楊 園，周燕萍*

（湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，湖北 武漢430061）

放射性肺炎（Radiation Pneumonitis，RP）是一種因照射射線導(dǎo)致體內(nèi)多種細(xì)胞因子啟動(dòng)的急性自發(fā)性免疫反應(yīng)。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其為不同細(xì)胞及細(xì)胞因子所構(gòu)成的免疫網(wǎng)絡(luò)在肺組織中產(chǎn)生的級(jí)聯(lián)效應(yīng)，是動(dòng)態(tài)可調(diào)的。 中醫(yī)對(duì)于該疾病的認(rèn)識(shí)主要從陰虛立論，辨證論治上也以養(yǎng)陰為要，且在臨床上收效良好。Th1/Th2 免疫失衡在RP 發(fā)病中起關(guān)鍵作用是近年研究熱點(diǎn)，本文從中醫(yī)陰虛的角度來(lái)看其Th1/Th2 免疫失衡， 結(jié)合理論研究討論兩者關(guān)聯(lián)性并引發(fā)思考，借與研究學(xué)者共同探討。

1 陰虛與RP 免疫失衡認(rèn)識(shí)相關(guān)

中醫(yī)認(rèn)為，放射線是“火熱毒邪”[1-2]，具有從外入侵、溫?zé)嵝再|(zhì)顯著、易耗傷陰液等特點(diǎn)，可歸屬溫邪的范疇。 溫病醫(yī)家吳鞠通有言“存得一分陰液，便有一分生機(jī)”， 即強(qiáng)調(diào)養(yǎng)陰的重要性。 況且肺為嬌臟，不耐寒熱，放射線極易灼傷肺臟，耗傷肺陰，導(dǎo)致急性期就出現(xiàn)干咳燥熱、喘急氣促、呼吸困難等陰傷癥狀，故該病關(guān)鍵在于“傷陰”。 在RP 發(fā)病中，細(xì)胞因子的生成和釋放在一定程度上失去控制，初始T 細(xì)胞所分化的亞群Thl/Th2 之間的平衡被打破，在促炎因子和抗炎因子的相互作用下對(duì)機(jī)體造成不同程度的損傷，如急性期炎癥的蔓延及后期纖維化的產(chǎn)生。 前者為氣陰津液虧損、本為陰傷，后者為細(xì)胞因子介導(dǎo)免疫失衡，實(shí)為炎癥。 都是人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)被打破，或因邪盛陰損，免疫反應(yīng)過(guò)亢，炎性損傷導(dǎo)致免疫失衡；或因正虛陰損，免疫系統(tǒng)未能修復(fù)，免疫失于平衡。 過(guò)與不及皆成疾，陰損為本，免疫失衡則相對(duì)為標(biāo)。

2 陰虛與RP 免疫失衡辨證相關(guān)

申維璽認(rèn)為細(xì)胞因子是中醫(yī)證的本質(zhì)， 提出細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)紊亂為發(fā)病學(xué)的實(shí)質(zhì)[3]。 在此基礎(chǔ)上有學(xué)者補(bǔ)充提出了能具體反映疾病所處狀態(tài)及進(jìn)展轉(zhuǎn)歸的Th1/Th2 免疫失衡這一觀點(diǎn)[4]，而表現(xiàn)在RP 這一疾病中Th1/Th2 偏移亦會(huì)產(chǎn)生不同的病情變化。Th1/Th2 分化失衡，向前偏移則表現(xiàn)為RP，向后偏移則表現(xiàn)為放射性肺纖維化。 具體從現(xiàn)代免疫學(xué)研究機(jī)制來(lái)看，因射線損傷肺部后免疫防御功能開啟，中醫(yī)即為感受熱毒外邪、氣陰奮起抗邪時(shí)期；若正不勝邪、氣陰受損，邪勝則病進(jìn)，免疫亢進(jìn)，致炎因子與抗炎因子分化失常，Th1 占優(yōu)勢(shì)，機(jī)體內(nèi)局部炎性病變，即出現(xiàn)射線損傷后的RP；若能養(yǎng)陰益氣生津，刺激靶細(xì)胞產(chǎn)生相關(guān)炎性因子與各細(xì)胞相互作用參與隨后的免疫修復(fù)期，恢復(fù)Th1/Th2 免疫平衡，則為中醫(yī)的扶正祛邪時(shí)期[5-6]。 由此推論，RP 屬肺陰虛證，病程發(fā)展為邪正斗爭(zhēng)的消長(zhǎng)盛衰過(guò)程， 與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的Th1/Th2 免疫偏移密切相關(guān)、互為應(yīng)證。

3 RP Th1/Th2 免疫失衡的中醫(yī)藥調(diào)節(jié)

射線毒邪熱灼傷陰，此本虛標(biāo)實(shí)之證為致炎因子的增多與抗炎因子的減少， 保持Th1/Th2 免疫平衡對(duì)維持機(jī)體的正常免疫功能非常重要。 射線邪熱傷肺，肺陰不足，虛熱內(nèi)盛，肺氣不宣，清氣不升，濁氣不降，導(dǎo)致肺臟短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)陰陽(yáng)、氣血及功能迅速虛衰的證候。 故理論上來(lái)說(shuō)治療應(yīng)扶正祛邪，或養(yǎng)陰清熱，或兼活血，調(diào)節(jié)Th1/Th2 免疫平衡，以降低Th1 細(xì)胞因子水平[7]，同時(shí)又防滋陰太過(guò)導(dǎo)致Th2 水平太高、后期肺纖維化。故需掌握好養(yǎng)陰的力度，在辨證遣方用藥的時(shí)候應(yīng)靈活調(diào)整。 此外，放療患者多為癌癥病患， 在治療中不僅要調(diào)節(jié)Th1/Th2免疫平衡，還需在整個(gè)免疫網(wǎng)絡(luò)中增強(qiáng)機(jī)體的抗感染和抗腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)的能力。 通過(guò)中醫(yī)養(yǎng)陰的思路， 不僅對(duì)于炎性因子的趨避有免疫調(diào)節(jié)作用，還可通過(guò)養(yǎng)陰扶正提高機(jī)體免疫力來(lái)抵抗外邪復(fù)襲。養(yǎng)陰扶正體現(xiàn)在保護(hù)正常組織免受高劑量射線的照射損傷及提高自身免疫細(xì)胞的免疫效應(yīng)；祛邪則主攻多靶點(diǎn)抗腫瘤細(xì)胞的增殖與作用及下調(diào)炎性細(xì)胞因子水平，通過(guò)抑制細(xì)胞及細(xì)胞因子的表達(dá)來(lái)防治該疾病的發(fā)生。

3.1 扶正

RP 患者氣陰皆傷， 故扶正最關(guān)鍵在于顧護(hù)氣陰。 如具有益氣養(yǎng)陰作用的方藥，能通過(guò)直接的細(xì)胞毒性作用、改善細(xì)胞免疫狀態(tài)、調(diào)整細(xì)胞黏附分子水平，調(diào)節(jié)免疫平衡，有效治療RP 并預(yù)防性的緩解后期肺纖維化的發(fā)展，甚至通過(guò)抑制腫瘤血管生成等途徑來(lái)抑制腫瘤細(xì)胞的增殖與轉(zhuǎn)移[8-10]。 李涌健[11]提出益氣養(yǎng)陰中藥能適度提高IL-2、TNF-α等水平，調(diào)整Th1/Th2 免疫平衡，并能通過(guò)抑制瘤體的質(zhì)量來(lái)控制細(xì)胞因子水平。 同時(shí)，益氣養(yǎng)陰中藥通過(guò)提高機(jī)體的免疫狀態(tài)及對(duì)腫瘤細(xì)胞分泌功能的正向調(diào)節(jié)作用，也體現(xiàn)了益氣養(yǎng)陰中藥在抗癌轉(zhuǎn)移過(guò)程中能最大限度地調(diào)動(dòng)機(jī)體的免疫能力，即通過(guò)提高抗炎抗癌的自身免疫機(jī)能來(lái)治療RP 和抑制癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移。

3.2 祛邪

射線為熱毒，除易傷陰外，尤須清熱，故祛邪首當(dāng)祛熱。 如較有代表性的養(yǎng)陰清熱法，通過(guò)提高正常組織放射受損閾來(lái)降低組織受損程度[12]，降低早期炎性因子如INF-γ、TNF-α/β、IL-2、IL-12 的過(guò)度表達(dá)[13]，即降低了Th1 細(xì)胞因子水平。另外可提高過(guò)氧化氫酶水平，對(duì)消除氧自由基、減少細(xì)胞損傷及提高Th2 細(xì)胞因子水平有一定作用[14]，它不僅對(duì)早期RP 而且對(duì)晚期肺纖維化均有干預(yù)和保護(hù)作用。同時(shí)，實(shí)驗(yàn)表明該類中藥也具有特異性的抑瘤和殺滅瘤細(xì)胞的作用，從而減少殘余癌細(xì)胞數(shù)量，使轉(zhuǎn)移機(jī)率降低， 減少腫瘤細(xì)胞對(duì)炎性因子的作用，因此有助于對(duì)RP 的積極防治。

3.3 方藥應(yīng)用

射線損傷肺絡(luò)，其發(fā)生發(fā)展過(guò)程中陰虛熱毒是其主要病機(jī)， 而到中晚期往往呈現(xiàn)一種陰虛狀態(tài)，加之放療副作用引起的人體津液的喪失，更加重了癌癥患者的陰虛程度。 有研究表明[15]在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用沙參麥冬湯治療RP 有顯效， 其具有扶正祛邪之功，能調(diào)動(dòng)機(jī)體免疫功能，明顯抑制癌灶生長(zhǎng)，降低放療毒副反應(yīng)，提高病人生存質(zhì)量。 沙參麥冬湯出自吳鞠通的《溫病條辨》，全方由沙參、麥冬、玉竹、天花粉、扁豆、甘草、桑葉組成，堪稱清養(yǎng)肺胃、生津潤(rùn)燥之代表方劑。周燕萍等[15]選Th1 細(xì)胞因子包括TNF-β 及Th2 細(xì)胞因子IL-6 等作為沙參麥冬湯治療RP 的實(shí)驗(yàn)指標(biāo)， 提出該方可預(yù)防性的抑制放射性肺纖維化的形成， 為該方調(diào)節(jié)Th1/Th2 免疫平衡提供了實(shí)驗(yàn)依據(jù)。張代釗[16]在繼承沙參麥冬湯養(yǎng)陰思想的基礎(chǔ)上自擬扶正增效方（生黃芪、白術(shù)、太子參、枸杞子、雞血藤、紅花、蘇木、茯苓、雞內(nèi)金、石斛、沙參、金銀花)，方能養(yǎng)陰扶正、活血祛瘀，調(diào)節(jié)免疫損傷與免疫修復(fù)的平衡，既減輕放療不良反應(yīng)，又增加放療殺滅瘤細(xì)胞的目的，在臨床上取得了很好的效果。

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