任學(xué)軍，宋佳慧

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院，北京 100029）

醫(yī)學(xué)是實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，醫(yī)學(xué)教育是理論與實(shí)踐的科學(xué)綜合[1]。醫(yī)學(xué)教育承擔(dān)著培養(yǎng)高等醫(yī)學(xué)人才的重任，高等醫(yī)學(xué)院校要根據(jù)時(shí)代和醫(yī)學(xué)發(fā)展的整體目標(biāo)不斷進(jìn)行教育改革。臨床實(shí)踐教學(xué)作為醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，也應(yīng)當(dāng)不斷實(shí)行改革，以適應(yīng)時(shí)代發(fā)展的要求[2]。

1 醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐教育現(xiàn)狀

1.1 高等院校擴(kuò)招

199 9年我國(guó)實(shí)施高等教育擴(kuò)招政策后，醫(yī)學(xué)院校招生規(guī)模迅速擴(kuò)大。1998—2010年間全國(guó)普通高校醫(yī)學(xué)專業(yè)招生數(shù)平均增長(zhǎng)速度為17.74%，2010年招生人數(shù)達(dá)到53.36萬，在校生人數(shù)達(dá)到186.47萬，分別是1998年的7.10倍和6.58倍。根據(jù)教育部數(shù)據(jù)，2007—2011年5年時(shí)間內(nèi)，醫(yī)藥院校普通本科招生人數(shù)由15.66萬增至19.52萬，增長(zhǎng)率為5.66%[3]。醫(yī)學(xué)院校擴(kuò)招旨在為醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)培養(yǎng)更多優(yōu)質(zhì)醫(yī)務(wù)工作者，但也使醫(yī)學(xué)生數(shù)量快速增加，就業(yè)難問題日益突顯。根據(jù)調(diào)查機(jī)構(gòu)麥肯錫的相關(guān)數(shù)據(jù)，2010年在畢業(yè)半年后失業(yè)率排名前10位的本科專業(yè)中，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)以23.1%居首位[3]。很多醫(yī)學(xué)本科生選擇考研，然而備考時(shí)間與臨床實(shí)習(xí)時(shí)間重疊，影響了臨床教學(xué)質(zhì)量。

1.2 法律法規(guī)的限定

1999年5月1日起實(shí)施的《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定：依法取得執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格經(jīng)注冊(cè)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中執(zhí)業(yè)的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員才是合法的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，未經(jīng)醫(yī)師注冊(cè)取得執(zhí)業(yè)證書不得從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動(dòng)。第一章第二條還規(guī)定：依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，經(jīng)注冊(cè)在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中執(zhí)業(yè)的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員，適用本法。這使得未取得醫(yī)師資格證的臨床實(shí)習(xí)生處于進(jìn)退維谷的局面。另外，《全國(guó)醫(yī)院工作條例》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等由衛(wèi)生部頒發(fā)的與醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐相關(guān)的法律文件，對(duì)醫(yī)學(xué)臨床教育只作了簡(jiǎn)短規(guī)定，沒有覆蓋全部?jī)?nèi)涵，影響了臨床教學(xué)質(zhì)量[4]。

1.3 臨床教學(xué)基地資源與實(shí)踐教學(xué)需求不平衡

隨著醫(yī)學(xué)院校擴(kuò)招和醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展，各專業(yè)教學(xué)任務(wù)增加，而臨床教學(xué)基地建設(shè)相對(duì)滯緩，教學(xué)資源不足，勢(shì)必影響教學(xué)質(zhì)量。原有臨床教學(xué)資源分散，開放程度有限，利用率不高，學(xué)生不能進(jìn)行集中綜合性技能培訓(xùn)，不適應(yīng)各層次學(xué)生培養(yǎng)要求[5]。此外，醫(yī)學(xué)相關(guān)法律法規(guī)的頒布實(shí)施，使醫(yī)生執(zhí)業(yè)走向法制化，實(shí)習(xí)醫(yī)生不是執(zhí)業(yè)醫(yī)師，也不是醫(yī)療事故的責(zé)任主體。因此，醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐具有很大的法律風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)醫(yī)學(xué)生、教學(xué)基地和帶教教師來說是非常不利的[4]?；诖?，作為教學(xué)基地的醫(yī)院為了規(guī)避醫(yī)療糾紛，會(huì)在一定程度上限制醫(yī)學(xué)生實(shí)踐活動(dòng)，帶教教師積極性和主動(dòng)性也會(huì)受到影響，無疑會(huì)給臨床教學(xué)帶來阻礙。

1.4 患者維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)

隨著教育的普及和法制宣傳力度的加大，患者的自我保護(hù)意識(shí)提升，更注重隱私和利益，可能會(huì)拒絕臨床教學(xué)活動(dòng)。同時(shí)，《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》也明確規(guī)定了患者的權(quán)利，包括生命權(quán)、身體權(quán)、健康權(quán)、平等的醫(yī)療權(quán)、疾病認(rèn)知權(quán)、知情同意權(quán)、隱私權(quán)、免除一定社會(huì)責(zé)任的權(quán)利、訴訟權(quán)和求償權(quán)。臨床教學(xué)活動(dòng)可能會(huì)涉及患者的身體權(quán)、知情同意權(quán)、隱私權(quán)，如果未取得患者同意，直接對(duì)其正?；蚍钦５闹w、器宮、組織進(jìn)行處理操作，是違法的。當(dāng)前患者不配合教學(xué)、排斥實(shí)習(xí)生的情況屢見不鮮，實(shí)習(xí)生動(dòng)手機(jī)會(huì)少。加之實(shí)習(xí)生臨床操作水平低，反復(fù)多次的實(shí)踐會(huì)對(duì)患者身心造成不良影響，不利于康復(fù)。這些問題都影響了臨床教學(xué)的正常進(jìn)行。

1.5 師資隊(duì)伍建設(shè)薄弱

目前，部分帶教教師教學(xué)意識(shí)不強(qiáng)，缺乏主動(dòng)性和奉獻(xiàn)精神，對(duì)臨床教學(xué)不重視。一些院校的實(shí)踐教學(xué)任務(wù)多由剛畢業(yè)的新教師承擔(dān)，而新教師教學(xué)經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)實(shí)踐教學(xué)不夠熟悉，教學(xué)效果不佳[6]。一方面，學(xué)校專職教師對(duì)臨床實(shí)踐沒有理性的認(rèn)識(shí)，采用灌輸式教學(xué)模式，學(xué)生臨床實(shí)踐興趣和熱情不高；另一方面，臨床帶教教師缺少規(guī)范化培訓(xùn)，教學(xué)理念、方法和技巧欠缺，不能有效將基礎(chǔ)理論和臨床實(shí)踐結(jié)合起來。此外，一些帶教教師溝通能力不足，導(dǎo)致病患不配合，給臨床實(shí)踐教學(xué)帶來負(fù)面影響。因此，需多角度、全方位采取措施，更新教育理念，創(chuàng)新教學(xué)方法，促使臨床實(shí)踐教育科學(xué)、高效、規(guī)范化發(fā)展。

2 對(duì)策

2.1 制定相應(yīng)法律法規(guī)，完善監(jiān)督管理制度

現(xiàn)行法律法規(guī)并未明確指出醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐期間的責(zé)任、義務(wù)、可以從事的醫(yī)療活動(dòng)，因此制定相應(yīng)法律法規(guī)來保障臨床實(shí)踐教育的順利進(jìn)行十分必要。同時(shí)，健全教學(xué)質(zhì)量監(jiān)督制度，對(duì)帶教教師進(jìn)行不定期教學(xué)資格審查，對(duì)醫(yī)學(xué)生實(shí)行嚴(yán)格的考勤及考核，形成完善的臨床實(shí)踐教學(xué)管理體系，專人監(jiān)管，提高醫(yī)學(xué)院校、教學(xué)基地、教學(xué)干事及醫(yī)學(xué)生對(duì)實(shí)踐教育的重視程度。

2.2 端正醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)態(tài)度

醫(yī)學(xué)生作為臨床實(shí)踐教育的客體，首先要有端正的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)和態(tài)度，在基本理論、臨床技能、溝通能力、人文素養(yǎng)、職業(yè)道德等方面以更高的標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格要求自己，以患者為中心，在醫(yī)患溝通過程中體現(xiàn)人文修養(yǎng)。以科學(xué)理論指導(dǎo)臨床實(shí)踐，從實(shí)踐回歸理論，將理論知識(shí)內(nèi)化。要有吃苦耐勞、腳踏實(shí)地的精神，發(fā)揮主觀能動(dòng)性，努力使自己成為理論扎實(shí)、技能熟練、具有活躍臨床思維、掌握各種診療技術(shù)的合格臨床醫(yī)師。

2.3 合理安排臨床實(shí)習(xí)時(shí)間

針對(duì)很多醫(yī)學(xué)生因考研、找工作影響了臨床實(shí)踐質(zhì)量的問題，首先，需要政府和教育部門制訂招生計(jì)劃，使之與教學(xué)資源配置相平衡；其次，協(xié)調(diào)招生就業(yè)部門，集中時(shí)間舉辦大型招聘會(huì)，鼓勵(lì)學(xué)生理性擇業(yè)，同時(shí)保證實(shí)習(xí)時(shí)間；最后，彈性安排臨床實(shí)習(xí)時(shí)間，并舉辦有助于學(xué)生考研、就業(yè)的講座、討論以及理論知識(shí)復(fù)習(xí)，實(shí)行理論實(shí)踐相結(jié)合教學(xué)模式，減少學(xué)生因考研、工作問題對(duì)實(shí)習(xí)產(chǎn)生的抵觸情緒。

2.4 加強(qiáng)臨床實(shí)踐教學(xué)師資力量建設(shè)

雄厚的師資力量是臨床教學(xué)質(zhì)量的有力保障。加強(qiáng)教師師德建設(shè)，提高職業(yè)道德和學(xué)術(shù)水平，對(duì)帶教教師進(jìn)行嚴(yán)格遴選，要求其不僅具備扎實(shí)的理論知識(shí)、嚴(yán)密的臨床思維及熟練的操作技能，而且具有深厚的人文底蘊(yùn)[7]。強(qiáng)化專職教師臨床技能和帶教教師教學(xué)技能培訓(xùn)，積極開展教學(xué)評(píng)比活動(dòng)，適當(dāng)選派、推薦青年骨干教師外出進(jìn)修、學(xué)習(xí)。建設(shè)一支師德好、業(yè)務(wù)精、數(shù)量足、能力強(qiáng)、結(jié)構(gòu)合理、相對(duì)穩(wěn)定的臨床帶教教師隊(duì)伍[5]。

2.5 加大實(shí)踐教育基礎(chǔ)投入力度，創(chuàng)新教學(xué)模式

增加實(shí)驗(yàn)教學(xué)儀器設(shè)備投入，以“高起點(diǎn)、高水平、高效益”的標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中心[1]。針對(duì)臨床實(shí)踐過程中學(xué)生動(dòng)手機(jī)會(huì)少的現(xiàn)狀，采用模擬實(shí)踐教學(xué)模式[8]或患者、志愿者、仿真模擬人相結(jié)合的教學(xué)模式，緩解臨床教學(xué)資源不足的矛盾，克服患者不合作、不能多次利用的缺點(diǎn)，不僅有利于解決患者就醫(yī)與教學(xué)之間的矛盾，而且有利于患者康復(fù)和醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展[9]。

臨床醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性極強(qiáng)的應(yīng)用性專業(yè)，臨床實(shí)踐教育在醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)中起著至關(guān)重要的作用。通過對(duì)臨床教學(xué)現(xiàn)狀進(jìn)行分析，對(duì)存在的問題進(jìn)行深入探究并提出具有針對(duì)性的解決方案，協(xié)調(diào)各部門共同為臨床實(shí)踐教育改革做出努力，并不斷探索更為完善的教學(xué)模式，提升實(shí)踐教育質(zhì)量，以培養(yǎng)更多優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué)人才，促進(jìn)醫(yī)學(xué)事業(yè)的全面發(fā)展。

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