談宇龍（綜述），陳曉峰（審校）

肺癌術(shù)后肺康復(fù)研究進展

談宇龍（綜述），陳曉峰（審校）

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院胸外科，上海 200040

隨著人類生活方式的改變、城市化、工業(yè)化建設(shè)的發(fā)展，肺癌成為了癌癥中第一高發(fā)病種。針對肺癌的治療，目前國內(nèi)外仍是以手術(shù)切除作為一線的治療方式。肺癌手術(shù)方式的進展，也從最初的開胸術(shù)往微創(chuàng)手術(shù)胸腔鏡發(fā)展；切除范圍從肺全葉切除變化到到肺葉切除、肺段切除、肺楔形切除多種方式。近年來以肺康復(fù)鍛煉治療為代表，越來越多的綜合治療手段可以用來促進肺癌手術(shù)患者的術(shù)后康復(fù)。圍術(shù)期有多種因素影響術(shù)后肺功能康復(fù)水平，術(shù)前評估肺功能，術(shù)中采用低創(chuàng)性的術(shù)式，術(shù)后積極的康復(fù)治療，都能給患者在術(shù)后的肺功能康復(fù)起到有效支持。本文回顧近年有關(guān)影響肺癌患者術(shù)后肺功能康復(fù)的因素以及保障肺功能術(shù)后康復(fù)的醫(yī)學(xué)干預(yù)的研究，探討未來肺癌術(shù)后肺康復(fù)的研究的工作方向。

肺癌；胸部手術(shù)；肺康復(fù)；綜述文獻

胸外科臨床工作中越發(fā)重視肺癌患者術(shù)后康復(fù)的管理，主要對近五年內(nèi)肺癌胸部手術(shù)后肺康復(fù)的研究進行了回顧。肺癌患者行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)比傳統(tǒng)的開胸手術(shù)有著創(chuàng)口小，術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點。胸腔鏡手術(shù)結(jié)合加速康復(fù)外科概念，縮短術(shù)后住院時間，加快術(shù)后康復(fù)。結(jié)合術(shù)前的肺功能評估，對于肺功能較差，運動耐受不佳的患者，進行足量的肺康復(fù)鍛煉治療是有效的。一方面改善患者肺功能以達到手術(shù)指證以增加手術(shù)耐受性；另一方面提高手術(shù)預(yù)后情況，減少術(shù)后并發(fā)癥，減少術(shù)后出院時間同時降低住院成本，增加術(shù)后生存質(zhì)量。系統(tǒng)性的肺康復(fù)鍛煉治療：術(shù)前為期2～4周，術(shù)后4～6周，但具體的用時用量的確定還需要進一步的研究。術(shù)后的積極綜合護理被認為可以加速肺康復(fù)。

1 手術(shù)方式與術(shù)后康復(fù)

胸腔鏡在胸科手術(shù)中已經(jīng)快速普及，相對于傳統(tǒng)開胸而言，其創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后康復(fù)快的優(yōu)點已有臨床報道[1-3]。胸腔鏡手術(shù)在手術(shù)的方式方法以及所遵循的原則方面與傳統(tǒng)的開胸手術(shù)技術(shù)保持著基本一致，能夠?qū)嵤┤吻谐约案鞣N類型的肺葉切除術(shù)，還可對肺門和縱膈淋巴結(jié)進行清掃，可達到與開胸手術(shù)同樣的理想根治效果。胸腔鏡下行肺癌根治術(shù)與開胸手術(shù)相比較，具備諸多優(yōu)勢，（1）對患者造成的創(chuàng)傷?。簝H需小切口即可完成手術(shù)，術(shù)中不需要對患者進行肌肉的離斷和撐開患者的肋骨。手術(shù)結(jié)束后，大部分患者均減少使用鎮(zhèn)痛藥進行強效止痛治療，并多于手術(shù)后的第2天即可離床進行活動；（2）患者術(shù)后恢復(fù)較快：通常于手術(shù)后再行3～7d的治療即可達到出院標準；（3）安全：手術(shù)關(guān)鍵性的操作均于小切口以及胸腔鏡直視視野下實施，手術(shù)視野清晰，病變顯現(xiàn)明確，如于術(shù)中出現(xiàn)緊急意外情況，則可及時的進行切口的擴大；（4）小切口符合目前患者對切口外觀的美容要求：手術(shù)的切口范圍微小，對胸壁造成的損傷很小，距離肺門近，切口可恢復(fù)至滿意的外觀效果，而且對上肢的正?；顒硬划a(chǎn)生明顯不利影響，因而可有效緩解該類患者的術(shù)后不良心理[4]。

傳統(tǒng)的肺葉切除手術(shù)多采用標準的后外側(cè)切口，由于切口長，需要切斷背闊肌，所以開關(guān)胸手術(shù)時間長，而且術(shù)中需要撐開肋骨，常常損傷肋骨、肋間神經(jīng)，因此術(shù)后切口及肋間神經(jīng)痛較為嚴重，切口長，恢復(fù)慢，疤痕大，不美觀。全電視胸腔鏡下肺葉切除彌補了上述缺陷。僅通過4個微創(chuàng)切口，無需撐肋骨，最大可能地避免肋骨、肋弓及肋間神經(jīng)的損傷，顯著減輕術(shù)后切口疼痛，減少出血，縮短手術(shù)時間，提高術(shù)后生活質(zhì)量[5-6]。

對于肺癌肺葉切除術(shù)患者，胸腔鏡相比于開胸術(shù)對體質(zhì)相對較差老年人群也有不錯術(shù)后康復(fù)效果，報道中患者平均住院8d，并沒有術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[7]。Port等[8]在老年NSCLC患者中的研究，對比了胸腔鏡與開胸術(shù)術(shù)后康復(fù)情況，也得出類似的結(jié)論。胸腔鏡單操作孔肺切除術(shù)是被認為胸部手術(shù)創(chuàng)傷最小的方式，與胸腔鏡輔助肺葉切除、全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療早期肺癌遠期療效相當，但單操孔肺葉切除術(shù)對機體損傷更小，有利患者術(shù)后康復(fù)[9-10]。就切除范圍而言，肺葉切除術(shù)與肺段切除術(shù)的長期生存率還有待進一步研究；肺楔形切除術(shù)則被認為在長期生存率與前兩者有統(tǒng)計學(xué)意義的差異。一般只適合做姑息性治療。楔形切除切除范圍小，對肺功能損傷小，術(shù)后康復(fù)時間相對較短[11]。

微創(chuàng)手術(shù)是快速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）的基石，胸科微創(chuàng)手術(shù)中，主要以胸腔鏡為代表。手術(shù)創(chuàng)傷小、時間短則術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)小，只有最大限度地降低手術(shù)刺激所造成的機體應(yīng)激反應(yīng)，患者才有可能在術(shù)后快速康復(fù)。不論是肌肉保護的小切口開胸還是胸腔鏡手術(shù)都必須遵循微創(chuàng)外科的理念。本研究結(jié)果顯示腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，術(shù)中出血量明顯降低、切口長度減少、術(shù)后鎮(zhèn)痛劑用量減少，但手術(shù)時間延長?？焖倏祻?fù)與傳統(tǒng)手術(shù)或單純腔鏡手術(shù)相比，術(shù)后下床時間、術(shù)后住院天數(shù)、胸管拔除時間明顯縮短，術(shù)后鎮(zhèn)痛劑用量明顯減少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。結(jié)果顯示快速康復(fù)是一種理念的改變，單純的腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)陳舊的圍手術(shù)期管理模式不能使患者利益最大化[12]。也有研究報道在開胸術(shù)中，F(xiàn)TS方案與傳統(tǒng)方法治療相比在胸管拔除時間、術(shù)后1、3d白細胞計數(shù)、IL-6、CRP水平，總住院時間、總并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）[13-14]。綜合這些研究，胸腔鏡微創(chuàng)處理和FTS理念的加入可以有效地提升肺癌胸部術(shù)后康復(fù)質(zhì)量。

2 患者治療管理與術(shù)后康復(fù)

綜合治療管理對患者術(shù)后康復(fù)有著十分重要的地位。對不同年齡段的患者，多學(xué)科的綜合護理（心理安慰、康復(fù)鍛煉、疼痛護理、積極排痰等）能夠有效減少術(shù)后并發(fā)癥，提高康復(fù)效率[15-17]。呼吸功能的護理干預(yù)在多個研究中是證明為有效的[18-19]術(shù)后疼痛嚴重地阻礙患者康復(fù)，并可能導(dǎo)致痰液潴留，深靜脈血栓形成，應(yīng)激反應(yīng)增加，傷口愈合延遲，慢性疼痛發(fā)生。積極科學(xué)處理疼痛，注意不能濫用止痛藥而抑制呼吸，給予患者心理安撫也是很重要的[20]。

近年肺癌患者術(shù)前、術(shù)后的肺康復(fù)鍛煉對術(shù)后康復(fù)影響相關(guān)的報道和循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)有了可觀的進展。早期肺康復(fù)鍛煉治療對肺癌肺切除手術(shù)預(yù)后的作用的相關(guān)研究。規(guī)范的肺康復(fù)鍛煉的強度，被認為是術(shù)前測得最大攝氧量70％的有氧運動，一周至少五天的鍛煉計劃[21]。考慮到實際醫(yī)療管理的便利性，家庭中的肺康復(fù)鍛煉還有結(jié)合國內(nèi)醫(yī)療環(huán)境的如太極拳、吹氣球鍛煉，在一些研究中是認為有一定效果的，如果鍛煉計劃無法達到嚴格的規(guī)范，可以嘗試替代的鍛煉方式[22-24]。

Spruit等[25]報道了肺癌胸部手術(shù)住院患者（肺葉切除患者，4例，雙肺葉切除2例，全肺切除，4例）為期8周的肺康復(fù)鍛煉治療對肺功能和運動量峰值的影響?；颊呤窃诜吻谐蟮娜齻€月中間時段被納入研究的。起初肺功能研究顯示所有患者有中度至重度的COPD癥狀。評估項目包括肺功能，6min步行測試（6minutes walk test，6MWT），呼吸困難Borg評分，在因癥狀受限下自行車峰值功率在治療過程開始和完成時被記錄。在為期8周的肺康復(fù)治療后，自行車最大負荷增加量34％，6MWT比最初值有43％改善并且沒有肺功能指標變化。盡管增加了運動負荷，呼吸困難的Borg癥候評分與最初沒有顯著的變化，表明在呼吸困難癥候上有改善。Cesario等[26]報道了關(guān)于25例住院4周的肺癌患者胸部手術(shù)后進行了1個月的肺康復(fù)鍛煉治療。測試結(jié)果包括6MWT，呼吸困難Borg評分，肺功能表現(xiàn)和最初一樣，并將出院后1個月再進行隨訪測試與之前的186個對照指標相對比。在最初，6MWT里程均值和呼吸困難的檢測指標都一致減少，通過肺康復(fù)治療組與對照組的比較后發(fā)現(xiàn)。盡管最初兩個組的指標不盡一致，術(shù)后一個月功能性指標并沒有明顯的差別。表明肺康復(fù)鍛煉治療在臨床預(yù)后上有顯著改善，并且降低了對照組中這些指標。最近一項研究探討術(shù)前肺康復(fù)鍛煉治療的成本效益[26]。在這個研究中，119例患者被納入一個運動監(jiān)督訓(xùn)練和呼吸鍛煉計劃中，為期在肺癌葉切除術(shù)前一天到出院[27]。相比于520例對照患者，術(shù)后肺萎縮有明顯改善并且平均住院天數(shù)有顯著減少。實施方案的成本和附加的護理和呼吸科工作人員費用都大幅度降低，由于術(shù)后并發(fā)癥情況和住院天數(shù)的變化[27]。近年對于術(shù)后肺康復(fù)鍛煉對肺癌術(shù)后康復(fù)影響的研究，有了更加具有說服力的隨機對照模型的報道[28-30]。術(shù)后4～6周開始的為期12周甚至更長的鍛煉治療，對術(shù)后肺功能恢復(fù)以及遠期的生存質(zhì)量都有積極的影響。近期關(guān)于術(shù)前肺康復(fù)鍛煉的報道[31-33]，認為對肺癌手術(shù)患者的手術(shù)耐受性和術(shù)后肺功能康復(fù)有積極影響。近期有更加權(quán)威的隨機對照模型的研究[34-35]，證明術(shù)前為期4周左右的肺康復(fù)鍛煉能夠減少術(shù)后住院時間和花費，并且提高術(shù)后肺功能，對術(shù)后近期的生存率也有提高。關(guān)于術(shù)前肺康復(fù)鍛煉對遠期的生存率影響，還需要進一步研究。對有高危手術(shù)風險的患者，肺康復(fù)鍛煉可以改善肺功能，以使得更多的患者能夠耐受手術(shù)。但這些高?；颊唛L期的預(yù)后還需要進一步的對照研究[36]。

對于化療期間的肺康復(fù)鍛煉治療效果的研究，也有相關(guān)進展。Temel等[37]收納了25例，患有晚期肺癌患者，進行為期8周的耐力和力量訓(xùn)練計劃。使用肺癌治療功能評估和肺癌治療疲勞量表功能評估分析肺癌的相關(guān)癥狀和疲勞狀態(tài)。功能性水平通過6MWT在計劃的最初完成測量，所有患者均在研究期間接受化療。44％患者完成了8周所有的計劃。這些完成計劃的患者與沒完成的相比功能性水平和癥狀評分都有了實質(zhì)性的改善。在另一個研究中[38]評價肺癌患者運動的可行性，也報道了相似的受益。筆者認為其他癌癥類型的患者也可能通過運動計劃來實現(xiàn)受益，這可能在肺癌治療中具可應(yīng)用性。在類似的報道中[39]，非小細胞肺癌患者放化療期間的肺康復(fù)鍛煉也起到了改善肺功能的效果。

3 結(jié)語

肺癌術(shù)后肺康復(fù)與患者術(shù)前肺功能評估，手術(shù)耐受性，術(shù)中創(chuàng)傷大小，術(shù)后的治療干預(yù)都密切相關(guān)。在患者術(shù)后長期生存率和生活質(zhì)量的基礎(chǔ)上，開展快速康復(fù)的研究是有效且必要的。近年來的肺康復(fù)研究在研究設(shè)計模型方面有比較全面的補充。未來還需要對上述的治療干預(yù)措施進行長期的隨訪，證明長期的生活質(zhì)量在理想水平。那么這些手術(shù)方案以及臨床醫(yī)療干預(yù)措施就能夠有更充分的理論依據(jù)在實際工作中開展。

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Progress in the study of pulm onary rehabilitation after resection of lung cancer

CHEN Xiaofeng，TAN Yulong
Department of Thoracic-Cardiovascular Surgery，Huashan Hospital，F(xiàn)udn University，Shanghai 200040，China

With the development of human life style，urbanization，and industrialization，lung cancer has become the firsthigh incidence of cancer.For the treatment of lung cancer，at present，surgical resection is stillused as a first-line treatment in domestic and international.The progress of lung cancer surgery，which changed from the initial thoracotomy tom inimally invasive video-assisted thoracoscopic surgery（VATS）had a great development；resectionmethod changes from whole lung lobe resection to a variety of ways such as lobar resection，segmental resection and lung wedge resection.In recent years，treatment as the representative of pulmonary rehabilitation exercise，more and more comprehensive treatment can be used to promote the rehabilitation of patients underwent lung cancer surgery.There are many factors that affect the level of postoperative pulmonary function recovery，preoperative evaluation of pulmonary function，intraoperative using of low invasive surgical，postoperative active rehabilitation treatment，can effectively support patients in the postoperative pulmonary function recovery.In this paper，we review the factors that affect the postoperative pulmonary function recovery in patients with lung cancer，and the research of medical intervention for the rehabilitation of pulmonary function after operation，and explore the possible future research directions：thoracoscopic surgery（VATS）development，resection from whole lung lobe resection changes to to lobar resection and segmental resection，lung wedge resection in a variety of ways.In recent years， with the treatment of pulmonary rehabilitation exercise，more and more com prehensive treatment can be used to promote the rehabilitation of patients underwent lung cancer surgery.Was investigated the factors affecting the recovery of pulmonary function in patients with lung cancer and the intervention measures.This paper reviews the factors that affect lung function recovery after surgery for lung cancer patients and the medical intervention to protect the pulmonary function after operation.There are many factors that affect the level of postoperative pulmonary function recovery，preoperative evaluation of pulmonary function，intraoperative use of low invasive surgery，postoperative active rehabilitation treatment，can give patients in the postoperative recovery of pulmonary function an effective support.

Lung cancer；Chest operation；Pulmonary rehabilitation；Review

R734.2

A

2095-378X（2015）03-0208-04

10.3969/j.issn.2095-378X.2015.03.019

談宇龍（1990—），男，博士研究生在讀，研究胸腺瘤、肺癌

陳曉峰，電子信箱：cxf3166@126.com