（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科，浙江 杭州 310006）

我國(guó)剖宮產(chǎn)現(xiàn)狀及思考

·綜 述·

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科，浙江 杭州 310006）

本文檢索國(guó)內(nèi)外相關(guān)資料，對(duì)中國(guó)近十幾年來(lái)的剖宮產(chǎn)及無(wú)醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)急劇、持續(xù)上升的原因，影響因素進(jìn)行了剖析。我國(guó)近年來(lái)的剖宮產(chǎn)率居高不下，主要原因?yàn)闊o(wú)醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)數(shù)量增加。我國(guó)在以頭盆不稱、產(chǎn)程異常及胎兒窘迫為指征的剖宮產(chǎn)中也存在過(guò)度診斷的現(xiàn)象。因此，實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)要有充分手術(shù)指征，這是降低剖宮產(chǎn)率的關(guān)鍵。

剖宮產(chǎn)術(shù)；孕婦；流行病學(xué)；綜述文獻(xiàn)

剖宮產(chǎn)手術(shù)是處理高危妊娠、難產(chǎn)、搶救母嬰生命的有效手段。隨著圍生醫(yī)學(xué)的發(fā)展，手術(shù)、麻醉、輸血及治療條件的改進(jìn)，剖宮產(chǎn)手術(shù)得到了廣泛推廣。WHO在1985年提出剖宮產(chǎn)率的適宜水平是10%～15%［1］，但近二十至三十年來(lái)多數(shù)國(guó)家的剖宮產(chǎn)率不斷上升，遠(yuǎn)超WHO要求，中國(guó)尤其突出［2-4］。美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（American College of Obstericians and Gynecologists，ACOG）定義孕婦要求的剖宮產(chǎn)（cesarean delivery on maternal request，CDMR）為足月單胎、無(wú)醫(yī)學(xué)指征因孕婦要求實(shí)施的剖宮產(chǎn)［5-7］。其判定標(biāo)準(zhǔn)：分娩方式為“臨產(chǎn)前剖宮產(chǎn)”，剖宮產(chǎn)原因?yàn)椤霸袐D要求”，孕滿37周，活產(chǎn)?，F(xiàn)將我國(guó)剖宮產(chǎn)現(xiàn)狀、與國(guó)外資料比較及思考闡述于下。

1　縱向調(diào)查

20世紀(jì)50年代我國(guó)的剖宮產(chǎn)率為3%～5%，70年代前達(dá)5%～10%，80年代后快速上升，目前大部分城市醫(yī)院在40%以上，個(gè)別地區(qū)甚至超過(guò)80%［8-15］。朱逸博等［16］對(duì)1993至2010年18年間中國(guó)部分地區(qū)（3 省26縣市）1 317 774例單胎初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)和CDMR的變化趨勢(shì)進(jìn)行了調(diào)查。該研究樣本量大，時(shí)間跨度長(zhǎng)，在一定程度上能反映中國(guó)剖宮產(chǎn)率和CDMR率的總體水平和變化趨勢(shì)。結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)496 054例，總剖宮產(chǎn)率為37.6%；其中南方城市從1993 至1995年的29.4%上升到2006至2010年的58.7%（上升100%）；南方農(nóng)村從18.2%上升到58.3%（上升220%）；北方農(nóng)村從4.3%上升到49.5%（上升1 050%）。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，在我國(guó)無(wú)論南北、城鄉(xiāng)及孕婦特征，剖宮產(chǎn)率在1993至2010年期間均呈顯著上升態(tài)勢(shì)。其中CDMR 129 219例，總CDMR率為10.O%，占全部剖宮產(chǎn)的26.0%。18年間，我國(guó)南方城市、南方農(nóng)村、北方農(nóng)村孕婦的CDMR率分別上升了34、39、44倍。中國(guó)部分地區(qū)18年間CDMR率的顯著上升，已成為總剖宮產(chǎn)率中的主要部分。在孕婦特征上，高齡、超重或肥胖、非農(nóng)民及高文化程度者更傾向剖宮產(chǎn)（P＜0.01）。

上海交通大學(xué)附屬國(guó)際和平婦幼保健院統(tǒng)計(jì)2007至2013年的資料：7年間共有66 226例產(chǎn)婦被納入分析：40 560例（占61.2%）孕婦曾計(jì)劃陰道分娩，其中有32 833例（占80.9%）自然陰道分娩；總共剖宮產(chǎn)30 656例（占46.3%）；CDMR共16 333例（占24.7%），占全部剖宮產(chǎn)的53.3%［17］。

2　橫斷面調(diào)查

2012年由北京婦產(chǎn)醫(yī)院牽頭，選擇北京市等全國(guó)14個(gè)省份39家醫(yī)院（20家三級(jí)醫(yī)院和19家二級(jí)醫(yī)院）2011年1月1日至12月31日所有住院分娩產(chǎn)婦的臨床資料，最終有112 138例納入研究觀察對(duì)象，其中三級(jí)醫(yī)院產(chǎn)婦79 631例（占71.0%），二級(jí)醫(yī)院產(chǎn)婦32 507例（占29.0%）；初產(chǎn)婦90 971例（占81.1%），經(jīng)產(chǎn)婦21 167例（占18.9%）。對(duì)剖宮產(chǎn)率、分娩方式及剖宮產(chǎn)指征進(jìn)行分析［18］。結(jié)果：112 138例產(chǎn)婦中，剖宮產(chǎn)術(shù)分娩61 084例（占54.5%），自然分娩49 734例（占44.3%），陰道助產(chǎn)1 320例（占1.2%）。61 084例剖宮產(chǎn)中，CDMR為14 998例（占13.4%），有剖宮產(chǎn)指征46 086例（占41.1%）。剖宮產(chǎn)率最高為東北地區(qū)（為71.6%），其次為華中地區(qū)（為68.5%）及西南地區(qū)（為63.4%），其余華東、華北、西北、華南在49.8%～45.6%之間。剖宮產(chǎn)率最高的省份其剖宮產(chǎn)率高達(dá)78.0%，剖宮產(chǎn)率最高的醫(yī)院其剖宮產(chǎn)率高達(dá)81.6%。剖宮產(chǎn)率北方高于南方，三級(jí)醫(yī)院高于二級(jí)醫(yī)院；其中CDMR占總剖宮產(chǎn)率的24.6%，個(gè)別醫(yī)院達(dá)55.9%，二級(jí)醫(yī)院無(wú)指征剖宮產(chǎn)率顯著高于三級(jí)醫(yī)院。該研究中初產(chǎn)婦占81.2%，她們更傾向于選擇剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠（無(wú)指征剖宮產(chǎn)多于有指征剖宮產(chǎn)，P＜0.01）。結(jié)論：我國(guó)的剖宮產(chǎn)率仍處于高水平階段，主要原因?yàn)镃DMR數(shù)量增加。剖宮產(chǎn)率從高到低依次為CDMR（為24.6%）、胎兒窘迫（為12.5%）、頭盆不稱（為11.8%）、瘢痕子宮（為10.4%）、臀位及橫位（為5.8%）、產(chǎn)程異常（為5.7%）、巨大兒（為5.6%）。盡管目前還沒(méi)有全國(guó)范圍內(nèi)剖宮產(chǎn)率的調(diào)查及系統(tǒng)分析，但該多中心、大樣本、橫斷面研究覆蓋范圍廣，參與的醫(yī)院及產(chǎn)婦多，還是能較全面地反映我國(guó)目前的剖宮產(chǎn)現(xiàn)狀。

3　國(guó)內(nèi)外資料比較

歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家剖宮產(chǎn)的高峰出現(xiàn)在20世紀(jì)70年代末至80年代初，達(dá)25%左右，目前上升趨勢(shì)已有所控制，穩(wěn)定在5%～30%［19-22］。美國(guó)總剖宮產(chǎn)率從1996年的20.7%，到2009年的32.9%，上升了60%［23］。澳大利亞新南威爾士州的資料顯示，自1998到2008年，剖宮產(chǎn)率從19.1%上升到29.5%［24］。瑞士一家醫(yī)院1999至2009年共13 701例孕婦資料顯示，剖宮產(chǎn)率為36.6%，CDMR僅為1.45%［25］。意大利一個(gè)大區(qū)的調(diào)查顯示，在2005至2010年間當(dāng)?shù)氐钠蕦m產(chǎn)率達(dá)30.3%（64 622/213 539），其中年齡大于39歲產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率高達(dá)45.1%［26］。加拿大剖宮產(chǎn)率從1995年的17.6%，到2010年上升到26.9%，剖宮產(chǎn)率在加拿大的快速增長(zhǎng)已經(jīng)受到越來(lái)越多的關(guān)注。據(jù)2010-2011年度統(tǒng)計(jì)，加拿大5個(gè)省的孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率更是達(dá)到28.5%（68 584/240 225）［27］。我國(guó)的高剖宮產(chǎn)率更是受到國(guó)內(nèi)外各界人士的關(guān)注。例如，北京婦產(chǎn)醫(yī)院在20世紀(jì)60～70年代的剖宮產(chǎn)率維持在很低的水平，僅為2%～5%；至80年代剖宮產(chǎn)率有明顯增加，升至20%；90年代更高達(dá)40%以上；2011年剖宮產(chǎn)率已達(dá)47.9%［18，28］。

發(fā)達(dá)國(guó)家或地區(qū)CDMR率在0.1%～3.O%，其他發(fā)展中國(guó)家或地區(qū)均低于2%［4］。2000年中國(guó)臺(tái)灣CDMR率為2.0%［29］。2003年美國(guó)CDMR率為2.6%［30］。2006年澳大利亞CDMR率為3%［31］。2006至2010年中國(guó)部分地區(qū)的CDMR率已達(dá)20%以上，遠(yuǎn)高于國(guó)外報(bào)道水平。有數(shù)據(jù)顯示，無(wú)論南北、城鄉(xiāng)、孕婦特征，我國(guó)CDMR率在1993至2010年期間均顯著上升，而且CDMR占剖宮產(chǎn)比重在不同地區(qū)均呈顯著上升趨勢(shì)，南方城市比重從1.8%上升到36.3%，上升了1 920%；南方農(nóng)村從3.0%到41.8%，上升了1 290%；北方農(nóng)村從14.5% 到55.1%，上升了280%；1993至2010年18年間CDMR率上升了4l倍；是中國(guó)總剖宮產(chǎn)率攀升至世界之最的主要原因［16］。

WHO 2010年對(duì)母嬰健康的調(diào)查結(jié)果顯示，27個(gè)國(guó)家在2007-2008年平均剖宮產(chǎn)率為25.7%；而中國(guó)達(dá)46.2%，其中CDMR占11.7%，為世界前列［4］。從侯磊等［18］2011年的全國(guó)多中心研究資料中可以看到，我國(guó)的剖宮產(chǎn)率仍在繼續(xù)攀升，平均剖宮產(chǎn)率已至54.5%，東北地區(qū)達(dá)71.6%。國(guó)外研究也提示，CDMR占剖宮產(chǎn)的比重上升，可能是剖宮產(chǎn)率上升的原因之一［32］。

4　中國(guó)剖宮產(chǎn)及CDMR率持續(xù)攀高的原因分析

剖宮產(chǎn)率的高低是衡量一個(gè)地區(qū)圍生醫(yī)學(xué)水平和人口素質(zhì)高低的重要指標(biāo)，國(guó)內(nèi)各地區(qū)剖宮產(chǎn)率迅速攀升的現(xiàn)象已引起國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界和社會(huì)的廣泛關(guān)注。選擇剖宮產(chǎn)的原因有：有疾病而不能自然分娩、高齡、胎兒窘迫、巨大兒等。但目前最主要的還是人們對(duì)剖宮產(chǎn)認(rèn)識(shí)有誤區(qū)。我國(guó)有一半以上的孕婦放棄了傳統(tǒng)的胎兒分娩途徑，每年大約有1 000萬(wàn)例新生兒是剖宮產(chǎn)分娩的，這導(dǎo)致了剖宮產(chǎn)率的節(jié)節(jié)攀升，值得我們深思。

根據(jù)上述縱向、橫斷面及國(guó)內(nèi)外資料的比較可以看出，CDMR率快速上升是我國(guó)剖宮產(chǎn)率攀升的主要原因之一。產(chǎn)婦對(duì)分娩疼痛的恐懼，對(duì)胎兒安全的擔(dān)心，對(duì)生育引起的體型變化的關(guān)注，以及待產(chǎn)環(huán)境的負(fù)面干擾，使更多的產(chǎn)婦選擇了剖宮產(chǎn)。即便扣除了CDMR，我國(guó)非CDMR剖宮產(chǎn)率也遠(yuǎn)超WHO建議水平。這可能與剖宮產(chǎn)手術(shù)的廣泛推廣、手術(shù)指征擴(kuò)大及掌握不嚴(yán)、孕婦及家屬對(duì)剖宮產(chǎn)的利弊在認(rèn)識(shí)上存在誤區(qū)有關(guān)。目前國(guó)內(nèi)醫(yī)患矛盾突出，產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)剖宮產(chǎn)態(tài)度也是有關(guān)剖宮產(chǎn)率高低的重要原因之一。有國(guó)外學(xué)者認(rèn)為，產(chǎn)前充分的宣教與溝通，有關(guān)剖宮產(chǎn)近遠(yuǎn)期并發(fā)癥的告知，分娩鎮(zhèn)痛的開(kāi)展，將明顯減少不必要的剖宮產(chǎn)［33］。

侯磊等［18］研究中以頭盆不稱、產(chǎn)程異常為指征行剖宮產(chǎn)共10 688例，占產(chǎn)婦總數(shù)的9.53%，而美國(guó)2013年203 517例產(chǎn)婦的數(shù)據(jù)顯示，以同樣指征行剖宮產(chǎn)者僅占總數(shù)的4.13%；該研究中以胎兒窘迫為指征的剖宮產(chǎn)占剖宮產(chǎn)總數(shù)的12.51%，占產(chǎn)婦總數(shù)的6.81%，也遠(yuǎn)高于美國(guó)的2.81%［34］。因此，我國(guó)在以頭盆不稱、產(chǎn)程異常及胎兒窘迫為指征的剖宮產(chǎn)中也存在過(guò)度診斷的問(wèn)題。自然分娩費(fèi)時(shí)長(zhǎng)、收費(fèi)低，而剖宮產(chǎn)費(fèi)時(shí)短卻收費(fèi)高，也使醫(yī)院及產(chǎn)科醫(yī)生更傾向于剖宮產(chǎn)。由于年輕醫(yī)師缺乏助產(chǎn)鍛煉機(jī)會(huì)，對(duì)助產(chǎn)技術(shù)也越來(lái)越生疏，形成了惡性循環(huán)。

5　應(yīng)對(duì)措施及思考

隨著剖宮產(chǎn)術(shù)的升溫，其對(duì)產(chǎn)婦術(shù)中、術(shù)后安全性，以及對(duì)后代健康如呼吸、胃腸道、免疫功能等的近遠(yuǎn)期影響也引起關(guān)注［35-36］。不斷升高的剖宮產(chǎn)率并沒(méi)有帶來(lái)醫(yī)學(xué)和社會(huì)經(jīng)濟(jì)的好處，反而增加衛(wèi)生資源的消耗以及孕產(chǎn)婦的患病率和病死率，對(duì)今后的生育功能和后續(xù)妊娠都產(chǎn)生負(fù)面影響。在過(guò)去的50年中，新生兒和圍生兒病死率已經(jīng)明顯下降，但剖宮產(chǎn)和新生兒圍生期病死率的關(guān)系仍不明確，合理的剖宮產(chǎn)率還存在爭(zhēng)議。2011年全球平均剖宮產(chǎn)率是15.9%，在一些發(fā)達(dá)國(guó)家如日本的剖宮產(chǎn)率在10%或略高，北歐的剖宮產(chǎn)率在15%以下，但這些國(guó)家孕產(chǎn)婦和圍生兒病死率均為世界最低，充分顯示了其圍生醫(yī)學(xué)的水平。國(guó)內(nèi)外資料顯示，過(guò)高的剖宮產(chǎn)率，反而使孕產(chǎn)婦病死率及嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率增加［37-39］。一些國(guó)外研究還顯示，CDMR的產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率及病死率均顯著高于陰道分娩產(chǎn)婦［3］。因此，僅從母嬰健康而言，降低剖宮產(chǎn)率已迫在眉睫。

中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)在2011年啟動(dòng)了“促進(jìn)自然分娩，保障母嬰安康”項(xiàng)目，給剖宮產(chǎn)“降溫”。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組參考英、美等國(guó)剖宮產(chǎn)指南，結(jié)合我國(guó)現(xiàn)狀制訂了《剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識(shí)（2014）》［40］，對(duì)剖宮產(chǎn)手術(shù)的指征、術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方式、手術(shù)步驟及術(shù)后管理等進(jìn)行了詳細(xì)的規(guī)定。著重提到實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)要有充分手術(shù)指征，這是降低剖宮產(chǎn)率的關(guān)鍵。共識(shí)將CDMR也正式列入剖宮產(chǎn)指征，但提出了詳細(xì)的說(shuō)明：①僅孕婦個(gè)人要求不作為剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，如有其他特殊須討論并詳細(xì)記錄；②當(dāng)孕婦在不了解病情的情況下要求剖宮產(chǎn)，應(yīng)詳細(xì)告知剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩與陰道分娩相比的整體利弊和風(fēng)險(xiǎn)，并記錄；③當(dāng)孕婦因恐懼陰道分娩的疼痛而要求剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)，應(yīng)提供心理咨詢，幫助減輕其恐懼，產(chǎn)程過(guò)程中應(yīng)用分娩鎮(zhèn)痛方法以減輕孕婦的分娩疼痛，并縮短產(chǎn)程；④臨床醫(yī)師有權(quán)拒絕沒(méi)有明確指征的剖宮產(chǎn)分娩的要求，但孕婦的要求應(yīng)得到尊重，并提供次選的建議。但如何落實(shí)“專家共識(shí)”及加強(qiáng)對(duì)CDMR人群的管理是產(chǎn)科面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

“專家共識(shí)”中關(guān)于減少剖宮產(chǎn)手術(shù)的措施還有：①孕期宣教：了解陰道分娩與剖宮產(chǎn)手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)、分娩過(guò)程及注意事項(xiàng)，產(chǎn)前模擬分娩，增強(qiáng)孕婦自然分娩的信心，可減少CDMR；②分娩期人性化護(hù)理措施：導(dǎo)樂(lè)陪伴持續(xù)支持可能會(huì)降低剖宮產(chǎn)率；③引產(chǎn)時(shí)機(jī)：無(wú)妊娠合并癥的孕婦妊娠達(dá)41周應(yīng)給予引產(chǎn)處理，有利于降低圍生兒病死率和剖宮產(chǎn)率；④分娩鎮(zhèn)痛：可減輕分娩疼痛，增強(qiáng)產(chǎn)婦陰道分娩的信心。

因?yàn)槠蕦m產(chǎn)術(shù)的廣泛開(kāi)展，陰道助產(chǎn)機(jī)會(huì)減少，使產(chǎn)科醫(yī)師的技術(shù)退化和陰道助產(chǎn)能力下降，強(qiáng)化產(chǎn)科年輕醫(yī)師圍生醫(yī)學(xué)技術(shù)培訓(xùn)對(duì)于促進(jìn)陰道分娩將起到有效而積極的作用。由于助產(chǎn)士不能做剖宮產(chǎn)，對(duì)孕產(chǎn)婦選擇陰道分娩的意愿更強(qiáng)烈。但中國(guó)的助產(chǎn)士擔(dān)心醫(yī)療糾紛，可能對(duì)孕產(chǎn)婦的分娩方式不一定起主導(dǎo)作用。同時(shí)，我國(guó)缺乏助產(chǎn)士的職稱系列，助產(chǎn)人員嚴(yán)重流失，使陰道分娩越來(lái)越少。而國(guó)外有國(guó)際助產(chǎn)師聯(lián)盟的交流，日本在這方面的努力得到全世界公認(rèn)，因此日本的剖宮產(chǎn)率之低也被世界所關(guān)注。國(guó)家衛(wèi)生部門可以借鑒國(guó)外同行評(píng)估、公布剖宮產(chǎn)率等方式推進(jìn)降低剖宮產(chǎn)率的方法，對(duì)各地醫(yī)院剖宮產(chǎn)率及CDMR率采用網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控管理。我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)對(duì)CDMR不予醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋以遏制剖宮產(chǎn)率上升的方法也值得借鑒。

雖然目前中國(guó)的剖宮產(chǎn)率太高是大家公認(rèn)的，但在短期內(nèi)達(dá)到WHO建議的15%以內(nèi)也是不現(xiàn)實(shí)的。但是國(guó)內(nèi)一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)過(guò)努力，剖宮產(chǎn)率已經(jīng)有了明顯的下降趨勢(shì)，甚至已接近20%。相信通過(guò)以上措施的推行，我國(guó)過(guò)高的剖宮產(chǎn)率能得到控制和降低。

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（本文編輯：吳彬）

R719.8

C DOI: 10.3969/j.issn.2095-9400.2015.11.018

2015-06-02

林虎（1984-），男，浙江溫州人，住院醫(yī)生，碩士。