康慶林

（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海200233）

重視臨床體格檢查提高骨科學(xué)教學(xué)質(zhì)量

康慶林

（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海200233）

臨床教學(xué)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的重要環(huán)節(jié)，體格檢查在臨床教學(xué)中占有重要地位。醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的飛速發(fā)展使醫(yī)學(xué)生體格檢查能力越來(lái)越薄弱。本文分析新形勢(shì)下骨科學(xué)臨床教學(xué)特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)建立科學(xué)規(guī)范的診療思維、加強(qiáng)體格檢查訓(xùn)練，提出將臨床體格檢查與現(xiàn)代診療技術(shù)相結(jié)合，倡導(dǎo)PBL教學(xué)法，以達(dá)到提高骨科學(xué)教學(xué)質(zhì)量的目的。

骨科學(xué)；體格檢查；臨床教學(xué)

骨科學(xué)是外科學(xué)的重要組成部分，內(nèi)容豐富，概念抽象，涉及面廣，實(shí)踐性強(qiáng)。進(jìn)入21世紀(jì)后，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，該學(xué)科各種新理論、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)不斷涌現(xiàn)，為臨床教學(xué)增加了難度［1，2］。與此同時(shí)，隨著我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體制的逐步完善，社會(huì)對(duì)骨科醫(yī)師的綜合素質(zhì)及實(shí)踐能力提出了更高要求。在新形勢(shì)下如何提高骨科學(xué)臨床教學(xué)質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力和操作技能培養(yǎng)，是教師面臨的新課題。

1　新形勢(shì)下骨科學(xué)臨床教學(xué)的特點(diǎn)及現(xiàn)狀

骨科學(xué)專業(yè)性強(qiáng)，涉及感染、創(chuàng)傷、腫瘤、畸形等各方面，同時(shí)又與生物力學(xué)、材料力學(xué)、局部解剖學(xué)等基礎(chǔ)學(xué)科密切關(guān)聯(lián)，有創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)、脊柱等多個(gè)亞專業(yè)，數(shù)千個(gè)病種。與該學(xué)科相關(guān)的體格檢查繁多，治療方法豐富多樣，手術(shù)方式多且更新快［3］。然而，該學(xué)科教學(xué)時(shí)數(shù)卻相對(duì)較少，學(xué)生不易掌握重點(diǎn)及難點(diǎn)。此外，骨科急診創(chuàng)傷患者多，多數(shù)疾病治療周期長(zhǎng)，需長(zhǎng)時(shí)間隨訪才能獲得治療及肢體功能康復(fù)評(píng)定結(jié)果。因此，如何在教學(xué)過(guò)程中，合理調(diào)整教學(xué)安排和教學(xué)內(nèi)容，使學(xué)生系統(tǒng)全面領(lǐng)會(huì)骨科學(xué)基本內(nèi)容與常見(jiàn)病、多發(fā)病的處理原則，對(duì)提高骨科學(xué)臨床教學(xué)質(zhì)量至關(guān)重要［4，5］。在有限的教學(xué)課時(shí)內(nèi)，不僅要把握重點(diǎn)，還要全面介紹骨科學(xué)內(nèi)容，使醫(yī)學(xué)生重視骨科臨床體格檢查，具備常見(jiàn)疾病檢查技能，就必須充分認(rèn)識(shí)該學(xué)科特點(diǎn)。

體格檢查是臨床教學(xué)的重要環(huán)節(jié)，是臨床醫(yī)生進(jìn)行準(zhǔn)確診斷的主要手段。一名合格的醫(yī)學(xué)生，必須能夠熟練進(jìn)行臨床體格檢查。對(duì)于骨科疾病，醫(yī)學(xué)生不僅要了解一些基本的病史體征、病理生理機(jī)制，而且要能夠進(jìn)行基本的臨床體格檢查，對(duì)疾病作出初步診斷和處理。國(guó)外對(duì)于體格檢查在疾病診療中的重要性也有相關(guān)報(bào)道。Reilly等曾在《Lancet》雜志中重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)體格檢查的規(guī)范性及其結(jié)果的準(zhǔn)確性對(duì)于患者診療結(jié)果的影響［6］。然而，目前基層醫(yī)院的醫(yī)生、部分三級(jí)醫(yī)院非骨科醫(yī)生以及醫(yī)學(xué)生等的骨科體格檢查技能均較薄弱，對(duì)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病患者進(jìn)行體格檢查時(shí)缺乏自信，操作能力較差。近年來(lái)，隨著影像學(xué)技術(shù)、設(shè)備不斷更新，特別是數(shù)碼X線片、三維CT掃描、核磁共振（MRI）等在骨科的廣泛應(yīng)用，骨科創(chuàng)傷疾病的診斷及治療得到了保障，但部分骨科醫(yī)生出現(xiàn)過(guò)分依賴影像學(xué)檢查而忽視對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)體格檢查的現(xiàn)象。Coady等的一項(xiàng)調(diào)查研究表明，通過(guò)臨床體格檢查出的骨科相關(guān)疾病的體征中大約只有5.5%被記錄于病史中［7］。眾所周知，骨科學(xué)是一門(mén)操作性很強(qiáng)的學(xué)科，影像資料確實(shí)能夠清晰地顯示骨骼與軟組織的形態(tài)及位置結(jié)構(gòu)，便于診斷、治療，但是影像學(xué)檢查不可能替代骨科基本體格檢查，從體格檢查中得到的一些重要體征也難以從高新影像技術(shù)檢查中獲取。因此，不能盲目追求高新技術(shù)檢查，否則易擾亂診斷思維，造成醫(yī)療資源的極大浪費(fèi)，也易出現(xiàn)誤診或漏診。例如，骨折的特有體征為畸形、異?；顒?dòng)、骨擦音或骨擦感，三者有一即可確診；Thompson征陽(yáng)性提示跟腱可能斷裂；骨盆分離或擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性提示骨盆骨折等。因此，在骨科臨床實(shí)踐中，培養(yǎng)規(guī)范的診療思維，正確熟練地掌握系統(tǒng)體格檢查技能，減少漏診與誤診是每位臨床醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)，也是臨床教學(xué)的重要內(nèi)容。

2　加強(qiáng)臨床體格檢查教學(xué)，提高教學(xué)質(zhì)量

2.1幫助學(xué)生建立科學(xué)規(guī)范的診療思維

培養(yǎng)臨床診療思維是臨床教學(xué)的一個(gè)重要環(huán)節(jié)［8］，分析和綜合思維能力是臨床思維的基礎(chǔ)。骨科專業(yè)性強(qiáng)，病種豐富，不同階段的疾病臨床表現(xiàn)各異，正確診斷治療疾病的前提是綜合分析臨床資料。在講授一種疾病的診斷時(shí)，要潛移默化地培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生將病史、癥狀及影像學(xué)檢查與通過(guò)體格檢查得到的體征相結(jié)合的思維方法。同時(shí)，骨科感性認(rèn)識(shí)較強(qiáng)，剛進(jìn)入骨科學(xué)習(xí)的醫(yī)學(xué)生會(huì)感到枯燥，教師應(yīng)在授課后及時(shí)安排臨床相關(guān)疾病見(jiàn)習(xí)，并做好醫(yī)患溝通，鼓勵(lì)學(xué)生對(duì)患者進(jìn)行體格檢查，便于學(xué)生將所學(xué)理論知識(shí)和感性認(rèn)識(shí)相結(jié)合。此外，還需對(duì)學(xué)生進(jìn)行一定程度的抽象思維培養(yǎng)，在疾病分析和比較的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)學(xué)生正確區(qū)分其本質(zhì)與非本質(zhì)特點(diǎn)，并加以概括。比如在講解橈骨遠(yuǎn)端Colles骨折時(shí)，結(jié)合外傷時(shí)間、外力方向、受力部位將臨床癥狀、體格檢查結(jié)果、影像學(xué)資料等相結(jié)合，可使學(xué)生更容易掌握該骨折的定義、典型表現(xiàn)、診斷，進(jìn)而指導(dǎo)治療。

2.2骨科學(xué)教學(xué)中加強(qiáng)體格檢查技能訓(xùn)練

體格檢查在骨科疾病的診斷中有舉足輕重的地位，根據(jù)該學(xué)科的特殊性，骨科醫(yī)生應(yīng)首先對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)全面的體格檢查，并作為診斷的重要依據(jù)。骨科的體格檢查包括望、觸、動(dòng)、量、反射、特殊試驗(yàn)等，與診斷學(xué)的望、觸、叩、聽(tīng)四步檢查法有所不同，學(xué)生常因體格檢查方法的特殊性感到困惑，難以掌握。教學(xué)中，教師要詳細(xì)說(shuō)明這些步驟在骨科臨床工作中的重要性和特殊性，并正確示范，耐心引導(dǎo)，反復(fù)示教，重復(fù)訓(xùn)練，使學(xué)生正確掌握檢查方法。

首先要培養(yǎng)學(xué)生的整體和有序觀。如雙下肢不等長(zhǎng)的患者，其病因主要依靠詳細(xì)的病史、癥狀和細(xì)致的體格檢查獲得，檢查過(guò)程中要有整體觀念，不能僅限于下肢檢查，對(duì)各個(gè)關(guān)節(jié)、肌肉，骨盆，甚至脊柱全長(zhǎng)也要進(jìn)行全面檢查。對(duì)于一般患者或急診患者，在檢查過(guò)程中，要讓學(xué)生以程序化的思維模式，按照從上到下、從軀干到四肢的順序進(jìn)行檢查；注意左右肢體對(duì)比，上下對(duì)比；檢查時(shí)動(dòng)作要輕柔、準(zhǔn)確到位，減輕患者痛苦或避免二次組織損傷；結(jié)合患者主動(dòng)活動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，評(píng)估肢體功能；對(duì)于一些對(duì)診斷幫助較大的體征，需反復(fù)多次檢查。此外，掌握各種體格檢查特殊試驗(yàn)原理、操作方法和臨床意義，根據(jù)疾病診斷需要，正確選擇相應(yīng)的骨科特殊試驗(yàn)［9］。可先讓學(xué)生模擬患者，由教師示教，然后讓學(xué)生相互模擬檢查，掌握正確的檢查手法，最后選擇具體病例進(jìn)行床邊示教，并分析各步檢查的臨床意義。如4字試驗(yàn)、托馬斯（Thomas）征陽(yáng)性提示髖關(guān)節(jié)結(jié)核；Finkelstein試驗(yàn)陽(yáng)性提示橈骨莖突狹窄性腱鞘炎；伸肌腱牽拉試驗(yàn)（Mills征）陽(yáng)性提示肱骨外上髁炎等。對(duì)于某些無(wú)法用實(shí)物恰當(dāng)表達(dá)的原理或操作，可利用模擬人進(jìn)行專項(xiàng)技能的強(qiáng)化訓(xùn)練，重復(fù)操作，提高學(xué)生熟練程度。通過(guò)規(guī)范的培訓(xùn)，使學(xué)生初步掌握骨科體格檢查的基本方法。

2.3將臨床體格檢查與影像學(xué)檢查相結(jié)合，倡導(dǎo)PBL教學(xué)法

不可否認(rèn)，醫(yī)學(xué)影像學(xué)的飛速發(fā)展為骨科醫(yī)生提供了直觀、清晰的各類圖像，主要包括X線、CT、MRI、超聲等。與此同時(shí)，許多設(shè)備將數(shù)字化圖像技術(shù)與現(xiàn)代化通信設(shè)備及計(jì)算機(jī)技術(shù)相結(jié)合，建立了存儲(chǔ)大量臨床信息和影像信息的資源庫(kù)，供骨科醫(yī)生和學(xué)生隨時(shí)隨地調(diào)取所需的各類資料，并通過(guò)設(shè)置更多形式的測(cè)試方法，為臨床提供更先進(jìn)的教學(xué)手段。但所有這些影像資料均不能代替通過(guò)系統(tǒng)體格檢查得到的臨床體征。當(dāng)然，教師可利用如此豐富的影像學(xué)檢查資料，開(kāi)展以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（Problem Based Learning，PBL），提高教學(xué)質(zhì)量。實(shí)施PBL教學(xué)法，可將被動(dòng)學(xué)習(xí)變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)，顯著提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極性和獲取知識(shí)的能力。據(jù)Bilderback等的骨科臨床教學(xué)研究報(bào)道，應(yīng)用PBL教學(xué)法的醫(yī)學(xué)生通過(guò)資格考試的比例為77.8%，而應(yīng)用傳統(tǒng)教學(xué)法的醫(yī)學(xué)生通過(guò)率僅為59.6%；另外，PBL組學(xué)生均能在20 min內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行熟練的骨科體格檢查［10］。因此，在骨科學(xué)教學(xué)中要想培養(yǎng)學(xué)生將臨床體格檢查與影像學(xué)檢查相結(jié)合的理念，還可以開(kāi)展PBL教學(xué)。

綜上所述，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展的今天，臨床體格檢查在骨科診療中占有舉足輕重的地位。骨科學(xué)教學(xué)中，既要培養(yǎng)學(xué)生科學(xué)規(guī)范的診療思維，又要重視并加強(qiáng)體格檢查技能訓(xùn)練，使學(xué)生樹(shù)立將臨床體格檢查與現(xiàn)代診療技術(shù)相結(jié)合的理念。

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