張 芳，邱建新，蔣君濤，王 泳，秦 燕，范 昱，沈 兵

腎移植患者由于長(zhǎng)期服用免疫抑制劑等因素，是發(fā)生腫瘤的高危人群，常見(jiàn)如肺癌、肝癌、皮膚癌、惡性淋巴瘤、自體腎及輸尿管腫瘤、膀胱腫瘤等，但移植腎惡性腫瘤較為少見(jiàn)。移植腎腫瘤的手術(shù)方式主要包括根治性移植腎全切術(shù)和保留腎單位的移植腎腫瘤切除術(shù)2種，此外最近開(kāi)展的組織消融技術(shù)也日益受到重視。保留腎單位手術(shù)在維持移植腎功能、改善患者生活質(zhì)量方面擁有極大優(yōu)勢(shì)［1］。我院近期收治了2例移植腎腫瘤患者，均成功進(jìn)行了非阻斷血流保留腎單位的移植腎腫瘤切除術(shù)，現(xiàn)將病例分析總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 病例1 男性，48歲，腎移植術(shù)后12.5年。采用環(huán)孢素(cyc1osporin A，CsA)+嗎替麥考酚酯 (mycopheno1ate mofeti1，MMF)+潑尼松(prednisone，Pred)免疫抑制治療，腎功能保持良好，肌酐(Scr)134 μmo1/L，門(mén)診隨訪時(shí)彩色多普勒超聲顯示移植腎上極有一直徑4 cm腫瘤，血供豐富，結(jié)合超聲造影考慮為移植腎癌，盆腔MRI及CT均提示右側(cè)髂窩移植腎內(nèi)上緣占位，惡性腫瘤不能除外。行ECT移植腎動(dòng)態(tài)顯象提示腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)27.28 m1/min。入院后予右頸內(nèi)靜脈置管，充分術(shù)前準(zhǔn)備后予行不阻斷血供的保留腎單位的移植腎腫瘤切除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)移植腎周?chē)M織粘連致密，腎臟中上極偏腹側(cè)腫瘤，類(lèi)圓形，直徑4.5 cm，腫瘤表面血管怒張，腫瘤與周?chē)M織粘連明顯。為了盡量保留移植腎功能，手術(shù)采取不阻斷血流的方式，在移植腎上極將腫瘤完整切除，并予以可吸收線縫合創(chuàng)面。手術(shù)時(shí)間約150 min，壓迫并相對(duì)減少移植腎上極血供時(shí)間約25 min。術(shù)中血壓維持穩(wěn)定于118～135/72～83 mmHg，術(shù)中失血量約260 m1，予以輸注少漿血2單位。術(shù)中尿量約1 350 m1，術(shù)后1周內(nèi)每天尿量維持于2 750～4 320 m1。檢查 Scr 134 μmo1/L，此后有一過(guò)性升高，高達(dá)210 μmo1/L，此后穩(wěn)步下降，維持于135 μmo1/L。傷口低負(fù)壓引流管術(shù)后當(dāng)天35 m1，術(shù)后第1天105 m1，此后迅速遞減，術(shù)后第4天減至10 m1，予以拔管。術(shù)后患者恢復(fù)順利，未行血液透析治療。術(shù)后病理，大體標(biāo)本見(jiàn)切面灰紅灰黃，實(shí)質(zhì)，質(zhì)嫩，腫瘤4.5 cm×2.5 cm×4.0 cm，假包膜完整。鏡檢見(jiàn)腫瘤呈乳頭狀結(jié)構(gòu)，乳頭具纖維血管軸心，部分呈實(shí)性細(xì)胞團(tuán)，部分呈乳頭狀，細(xì)胞核異型，胞漿嗜酸。酶標(biāo):RCC部分(+)，CK7(－)，CD10 部分(+)，SP－B(－)，α－AF(±)，Hepa(－)，TTF1(－)，SCLC(±)。病理診斷為(移植腎)乳頭狀腎細(xì)胞癌(2型)。術(shù)后患者恢復(fù)良好，術(shù)后兩周ECT腎動(dòng)態(tài)顯像提示:移植腎血流灌注未見(jiàn)明顯異常，GFR值27.38 m1/min，比較術(shù)前結(jié)果，手術(shù)對(duì)移植腎功能無(wú)不良影響。術(shù)后1年隨訪，CT提示右側(cè)髂窩移植腎腫瘤剜除術(shù)后改變，未見(jiàn)復(fù)發(fā)征象。目前術(shù)后隨訪1.5年，一般情況良好。

1.2 病例2 男性，42歲，腎移植術(shù)后15.5年。采用CsA+硫唑嘌呤(azathioprine，Aza)+pred免疫抑制治療，腎功能良好，術(shù)前Scr 83 μmo1/L?；颊咭蛴疑细固弁?0余天行彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)移植腎下段實(shí)性團(tuán)塊，超聲造影提示移植腎下段造影劑異常灌注團(tuán)塊(考慮惡性腫瘤)。手術(shù)采取不阻斷血流的方式，移植腎動(dòng)脈不全阻斷時(shí)間約20 min，將移植腎中下極腫瘤6.0 cm×4.5 cm×4.0 cm大小完整切除。病理診斷為(移植腎)乳頭狀腎細(xì)胞癌(1型)。術(shù)后患者恢復(fù)良好。

2 討論

根治性移植腎切除手術(shù)是治療移植腎腫瘤的經(jīng)典手術(shù)方式，但患者術(shù)后需回歸透析，生活質(zhì)量差，對(duì)患者心理也是重大打擊［2］。近年來(lái)，隨著保留腎單位手術(shù)(nephron－sparing surgery，NSS)的廣泛開(kāi)展，技術(shù)日益成熟，保護(hù)腎功能的優(yōu)勢(shì)也被臨床廣為接受。腫瘤大小是決定手術(shù)方式的主要因素:一般認(rèn)為直徑＜4 cm的小腎癌是保留腎單位手術(shù)的最佳適應(yīng)證，術(shù)后局部復(fù)發(fā)率低［1］。目前也有報(bào)道，對(duì)于直徑＞8.0 cm的移植腎腫瘤，術(shù)前采取選擇性血管栓塞阻斷腫瘤血供，也可成功完成移植腎部分切除術(shù)［3］。但是，由于移植腎手術(shù)并非位于正常解剖位置，移植腎周?chē)仔哉尺B非常嚴(yán)重，因此無(wú)論采取哪種手術(shù)方式，手術(shù)難度都很高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。術(shù)前應(yīng)了解患者既往腎移植手術(shù)的手術(shù)方式、血管吻合情況，術(shù)前做好急診透析治療的準(zhǔn)備，術(shù)中應(yīng)注意仔細(xì)操作，明確解剖關(guān)系，避免損傷重要血管及組織［4］。

控制出血、徹底切除腫瘤、最大限度保護(hù)腎功能是保留腎單位手術(shù)的關(guān)鍵。筆者在這2個(gè)病例中所采取的手術(shù)方式均為不全阻斷腎血流，從而兼顧控出血風(fēng)險(xiǎn)和腎臟損傷風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中阻斷腎動(dòng)脈的優(yōu)點(diǎn)是術(shù)中視野清晰，可清楚辨認(rèn)腎腫瘤位置及邊界，有利于準(zhǔn)確切除腫瘤，但開(kāi)放血供后會(huì)造成腎臟缺血再灌注損傷從而影響腎功能。不阻斷腎動(dòng)脈優(yōu)點(diǎn)在于術(shù)中切除腫瘤過(guò)程比較從容，其后止血縫合也是在腎臟有血供情況下進(jìn)行，對(duì)手術(shù)時(shí)間的要求不至于過(guò)于苛刻;缺點(diǎn)是切除腫瘤時(shí)，出血可造成視野不清，使腫瘤與正常腎組織的界限變模糊。本文2例均采用硅膠導(dǎo)尿管彈性控制移植腎動(dòng)脈，對(duì)移植腎血供行不全阻斷，同時(shí)盡量縮短不全阻斷時(shí)間，從而減少缺血再灌注損傷，最大程度上保護(hù)移植腎功能［5］。

組織消融治療是另一類(lèi)治療小腎癌的微創(chuàng)治療技術(shù)，其中包括射頻消融、冷凍消融術(shù)、微波消融以及高能聚焦超聲等。射頻消融技術(shù)治療腎腫瘤的基本原理是通過(guò)射頻針尖端的電極輸出高頻電流，使電極周?chē)M織細(xì)胞離子震蕩摩擦產(chǎn)熱，高溫使腫瘤及周邊少部分正常組織脫水蛋白變性并產(chǎn)生凝固性壞死焦化，最終導(dǎo)致腫瘤體積固縮或纖維化。由于射頻消融可以在局部麻醉下經(jīng)皮穿刺進(jìn)行治療，因此尤其適合用于位于腎臟兩極背外側(cè)的小腎癌，對(duì)于先天性或功能性孤立腎腎腫瘤、雙側(cè)腎癌(特別是具有家族遺傳傾向的腎多發(fā)性腫瘤綜合征患者，如Von－Hippe1－Lindau病以及遺傳性乳頭狀腎癌)可以選用，甚至可以放寬對(duì)腫瘤大小及位置的限制;對(duì)于老年患者伴有較嚴(yán)重的心臟病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病等無(wú)法承受全麻手術(shù)的患者，也可以采用椎管麻醉下治療。射頻消融技術(shù)與保留腎單位手術(shù)相比較，手術(shù)當(dāng)中出血少，不需要阻斷腎臟的血流，沒(méi)有熱缺血，對(duì)腎臟功能的影響很小，丟失腎單位的風(fēng)險(xiǎn)較?。?］。2011年意大利文獻(xiàn)報(bào)道了1例移植腎功能受損的患者成功接受了超聲引導(dǎo)下的經(jīng)皮射頻消融手術(shù)，該患者腫瘤大小23 cm×25 cm，術(shù)前血肌酐230 μmo1/L左右，術(shù)后腎功能沒(méi)有進(jìn)一步下降，3個(gè)月隨訪復(fù)查無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)證據(jù)［7］。但此類(lèi)病例報(bào)道較少，目前僅有中短期的隨訪資料，一般認(rèn)為應(yīng)用此方法治療后腫瘤的復(fù)發(fā)率高于保留腎單位手術(shù)，其應(yīng)用也受到了部分醫(yī)師的質(zhì)疑。該方法的普及同時(shí)也需要影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，達(dá)到術(shù)中精確定位、精確消融、減少創(chuàng)傷、盡可能保留腎單位的目的。

2014年澳大利亞發(fā)表的一項(xiàng)研究顯示，在1984－2012年間進(jìn)行活體、尸體及胰腎聯(lián)合移植的1 241位患者中，共有4例移植腎腫瘤病例，病理結(jié)果均為腎透明細(xì)胞癌。1例患者為腎中極腫瘤，年齡較輕，故行根治性移植腎切除術(shù);1例患者行保留腎單位的移植腎腫瘤切除術(shù);1例患者移植腎腫瘤為多灶性，予射頻消融治療;1例患者行不阻斷腎動(dòng)脈保留腎單位的移植腎腫瘤切除術(shù)。4例患者無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)的中位隨訪期為21.5個(gè)月［8］。

同樣，另一項(xiàng)美國(guó)的研究顯示了相似的移植腎腫瘤治療策略。該研究也通過(guò)提供4個(gè)移植腎腫瘤的病例，說(shuō)明了保留腎功能的移植腎腫瘤切除手術(shù)既能保證患者的腫瘤預(yù)后又能保證移植腎功能，避免回歸血透，推薦作為移植腎腫瘤的優(yōu)先治療選擇;但對(duì)于已失去功能的移植腎腫瘤，根治性腎切除術(shù)應(yīng)優(yōu)先考慮;射頻消融對(duì)于多灶性或不能耐受手術(shù)的高危患者的意義，應(yīng)引起足夠重視和肯定［9］。

移植腎腫瘤是一種少見(jiàn)疾病，但對(duì)于腎移植患者而言，是關(guān)系到腫瘤預(yù)后及移植腎預(yù)后的雙重選擇。結(jié)合患者的臨床特點(diǎn)，要充分評(píng)估各種治療手段的獲益與風(fēng)險(xiǎn)，選擇合適的治療方案。我院完成的2例患者，均經(jīng)充分的術(shù)前評(píng)估，通過(guò)精細(xì)的術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)細(xì)節(jié)設(shè)置，成功實(shí)現(xiàn)不完全阻斷腎動(dòng)脈的保留腎單位移植腎腫瘤切除術(shù)，術(shù)后腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)跡象，移植腎功能保護(hù)良好，最大程度的保證了患者的生活質(zhì)量。

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