施曉瓊,韓小江,朱元奉,劉 星,許益飛
扁桃體低溫等離子射頻消融術(shù)后反應(yīng)輕、出血少、痛苦少、操作簡單等優(yōu)點,在臨床上的應(yīng)用日益廣泛,在絕大多數(shù)情況下這一技術(shù)是安全的,其致死性的并發(fā)癥主要包括麻醉藥中毒及術(shù)后大出血等,其中利多卡因所致的心血管及中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)值得重視?,F(xiàn)報道扁桃體消融術(shù)前局部浸潤麻醉注射利多卡因誘發(fā)驚厥1例。
患者女性,38歲,反復(fù)咽痛伴發(fā)熱3年,查體:雙扁桃體Ⅱ度大,呈暗紅色,表面未見膿性分泌物。診斷為:慢性扁桃體炎。既往無神經(jīng)系統(tǒng)疾病史及藥物過敏史,擬行局麻下雙側(cè)扁桃體低溫等離子射頻消融術(shù),1%利多卡因10 ml于右側(cè)扁桃體周圍局部注射后2 min,手術(shù)尚未開始,患者突然出現(xiàn)意識模糊,繼而出現(xiàn)意識喪失、牙關(guān)緊閉、口唇紫紺、四肢抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,立即給予平臥,保持頭部側(cè)位,防止誤吸導(dǎo)致氣道梗阻,指掐人中,持續(xù)約1 min后緩解,約5 min后意識、呼吸、血壓等恢復(fù)正常,清醒后患者覺全身無力,給予開通靜脈通道,5%葡萄糖靜滴,約30 min后肢體逐漸恢復(fù)自主運動,測血糖4.8 mmol/L。留院繼續(xù)觀察患者病情24 h,患者未出現(xiàn)其他不適。
利多卡因?qū)僦行0奉惥致樗幒廷馼類抗心律失常藥,利多卡因無論是作用抗心律失常藥,還是作為局部麻醉劑在臨床上的應(yīng)用都非常廣泛,作為局麻藥時,其對外周神經(jīng)的作用機制與其他局麻藥一樣,通過抑制神經(jīng)細胞膜的鈉離子通道而阻斷神經(jīng)興奮與傳導(dǎo),對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有興奮和抑制雙相作用,其脂溶性、蛋白結(jié)合率很高,穿透細胞的能力很強,因而具有麻醉起效快、作用時效長的特點。利多卡因還有延長心肌有效不應(yīng)期及相對不應(yīng)期的作用,在臨床上還用于治療心律失常。利多卡因在臨床應(yīng)用廣泛,不良反應(yīng)和毒性反應(yīng)很少發(fā)生,引發(fā)驚厥十分罕見。利多卡因引發(fā)驚厥是血藥濃度過高導(dǎo)致藥物中毒時的神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng),血液吸收后,對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有明顯的興奮和抑制雙相作用,神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)最先表現(xiàn)為對興奮性傳導(dǎo)通路抑制的消失,患者出現(xiàn)頭暈?zāi)垦!⑤p度頭痛、聽力障礙、視力障礙聚焦困難、復(fù)視、耳鳴。隨著中毒程度加重,患者出現(xiàn)煩躁不安、定向力障礙、眼球震顫、語言不清。嚴重者可出現(xiàn)嗜睡、抽搐,抽搐首先出現(xiàn)在面部和肢體遠端,繼之發(fā)展為驚厥,當血藥濃度超過5 μg/L時可能出現(xiàn)頭暈、眩暈、倦怠、肌顫、驚厥、意識障礙及呼吸抑制。發(fā)生局部麻醉藥毒性反應(yīng)最常見的原因:(1)局部麻醉藥快速吸入人血(或直接注入血管);(2)局部麻醉藥使用過量;(3)穿刺部位血運豐富反復(fù)穿刺損傷。
臨床上低溫等離子打孔消融雙側(cè)扁桃體手術(shù)中,多使用利多卡因行局部麻醉,腭降動脈、腭升動脈、面動脈扁桃體支、咽升動脈扁桃體支、舌背動脈的扁桃體支等頸外動脈的5個分支供應(yīng)扁桃體,血供豐富,同時利多卡因滲透性強、擴散快,易于入血,扁桃體手術(shù)時頻頻惡心的動作,引起咽部肌肉組織強烈的收縮,加速了藥液進入血液循環(huán)的進程,更有研究表明口腔黏膜組織注射利多卡因,其血藥濃度與靜脈給藥相當[1]。利多卡因在局部吸收人血后血漿蛋白結(jié)合率約50% ~80%,90%經(jīng)肝代謝[2],一旦遇到消除速率稍慢的個體,麻醉劑會立即以較高血藥濃度到達心腦組織,發(fā)生毒性反應(yīng)。本例患者1%利多卡因10 ml于右側(cè)扁桃體周圍局部注射后2 min即出現(xiàn)急性毒性反應(yīng),筆者考慮是注射時未按常規(guī)進行回抽,部分麻藥誤入血管導(dǎo)致的藥物中毒。同時不排除利多卡因局部麻醉時將藥液注射到神經(jīng)和血管豐富的扁桃體門部位(該處又稱“扳機點)[3],藥物不僅易被注入到血管,還對敏感的神經(jīng)叢產(chǎn)生強烈的刺激,引起上述嚴重的并發(fā)癥。
總之,利多卡因局麻下行低溫等離子扁桃體消融術(shù)中,應(yīng)注意避免出現(xiàn)利多卡因的急性毒性反應(yīng),建議使用術(shù)前用藥、開放靜脈通路,不少學(xué)者認為,術(shù)前使用安定或咪唑安定2~5 mg可有效降低和減輕局部麻醉劑不良反應(yīng)的發(fā)生率和嚴重程度[4]。而開放靜脈通路有利于發(fā)生不良反應(yīng)后的救治。一旦驚厥,應(yīng)注意維護呼吸道通暢,防止誤吸,實施人工輔助呼吸,充分供氧。局部過快及超量吸收是導(dǎo)致利多卡因出現(xiàn)急性毒性反應(yīng)的主要原因。建議在低溫等離子扁桃體消融手術(shù)中,患者注射的利多卡因中均常規(guī)加入腎上腺素延緩藥物吸收,注射時也常規(guī)回抽血,按照操作常規(guī),推注前回抽未見回血,然后再推注,防止藥液誤入血管,并提倡安全劑量及低濃度(2%利多卡因10 ml加0.9%氯化鈉加倍稀釋成1%濃度以下,用量在200 mg以內(nèi)),在手術(shù)中,咽反射敏感者,注射速度不宜太快,避免雙側(cè)同時麻醉。
[1] 肖玉麗,郭化敏,張瑛,等.扁桃體手術(shù)局部麻醉藥中毒的研究[J].哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,1999,33(2):129-131.
[2] 李家泰.臨床藥理學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:1266.
[3] 陳合新,袁祖均.扁桃體手術(shù)局部麻醉致呼吸心跳驟停1例[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2002,16(1):12-13.
[4] 陳朝華,徐志全,劉章良.利多卡因致命性不良反應(yīng)的再認識[J].重慶醫(yī)學(xué),2006,35(8):690-691.