葉青 楊嬌弟 伍躍南

(溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院移植科，浙江 溫州 325000)

?

腎移植術后感染的護理

葉青 楊嬌弟 伍躍南

(溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院移植科，浙江 溫州 325000)

目的 探討腎移植患者術后感染的特征，對患者進行一系列臨床分析并制訂護理對策。方法 對 2010年3月-2014年6月我院112例接受同種異體腎移植手術的患者進行調查，針對感染原因進行分析并制訂護理對策。結果 本組112例腎移植患者術后感染率為31.25%，1個月內感染率為54.3%；2～3個月感染率為22.9%，4～6個月感染率為14.3%，6個月以上感染率為8.6%。其中，肺部感染比例為57.1%，泌尿生殖系統感染比例為22.9%，切口感染比例為11.4%，消化系統感染比例為2.9%?；旌细腥颈壤秊?.7%。不同時間內、不同部位的感染情況差異有統計學意義(P<0.05)。依據制訂的護理對策，本組感染的35例患者護理效果良好，所有患者的感染癥狀基本消失或減輕，達到治療目的。結論 經過臨床分析以及制訂護理對策，可有效控制腎移植術后感染率，這對降低醫(yī)療成本、提高患者的生活質量有著重要意義。

腎移植； 術后感染； 護理

Kidney transplantation； Postoperative infection； Nursing

對于絕大部分終末期腎病患者來說，腎移植已經成為首選治療方法。通過腎移植，可使患者擺脫透析的痛苦，提高生活質量。但在腎移植術后，病人常常會發(fā)生各種程度的感染，術后感染是腎移植的主要并發(fā)癥，早期感染率高達40.0%～78.0%，并且是造成移植腎失去功能甚至是患者死亡的主要原因[1]。為了探討腎移植術后感染發(fā)生的原因，更好地控制感染，我院選取2010年3月-2014年6月接受腎移植手術的112例患者，對患者術后感染進行臨床原因分析，并探討護理對策?，F報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2010年3月-2014年6月接受同種異體腎移植手術的患者112例，患者在術前均診斷為慢性腎功能衰竭終末期。其中，男性78例，女性34例，年齡21～65歲，平均為(42.2±13.4)歲。所有患者的淋巴細胞毒性試驗均為陰性(<10%)，群體反應性抗體水平均為陰性(<10%)?；颊叩哪蛩氐狡骄鶠?41.3±14.6)mmol/L，血肌酐水平平均為(822.3±270.5)μmol/L，肌酐清除率平均為(4.7±1.5)mL/min。

1.2 方法 所有患者均是首次接受腎移植手術，在腎移植術前采取各種感染預防措施，對病房空氣、環(huán)境等進行消毒，嚴格規(guī)范無菌操作。患者術后常規(guī)應用環(huán)孢素(CsA)、霉芬酸酯(MMF)、潑尼松(Pred)三聯免疫抑制治療方案。CsA用量為每天4.0 mg/kg；MMF用量為1.5 g/d；Pred初始用量為40 mg/d，根據術后患者個體差異，逐漸減小激素用量，維持在10～20 mg/d?；颊咝g后發(fā)生各類感染的判斷標準按照衛(wèi)生部頒布實施的《醫(yī)院感染診斷標準》[2]進行診斷。

2 結果

2.1 術后感染率 112例腎移植患者的術后平均住院時間為(23.6±7.0)d，感染病例35例，感染率31.25%。

2.2 感染的時間特征 35例移植患者發(fā)生感染的時間為術后1 d至術后12個月內。1個月內感染19例，感染率54.3%；2～3個月8例，感染率22.9%；4～6個月5例，感染率14.3%，6個月以上3例，感染率8.6%。術后不同時期間的感染情況比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 感染部位 本組35例患者術后感染中，肺部感染20例，占總感染比例的57.1%；泌尿生殖系統感染8例，占總感染比例的22.9%；切口感染4例，占總感染比例的11.4%；消化系統感染1例，占總感染比例的2.9%；混合感染2例，占總感染比例的5.7%。術后不同部位出現的感染情況具有明顯的統計學差異(P<0.05)。

2.4 感染病原體 病原體鑒定結果表明感染的病原體有大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、銅綠假單孢菌等細菌，念珠菌、曲霉菌等真菌，以及巨細胞病毒。

3 護理

3.1 心理護理 在對患者的護理過程中，護理人員要有高度的責任感和同情心，主動親切地幫助患者熟悉病房環(huán)境和科室工作人員，要多加關注患者的情緒并注意交流溝通，耐心細致地做好患者及其家屬的思想工作。當出現不良癥狀時，患者情緒波動比較大，護理人員應及時給予理解和安慰，努力安撫患者，告訴患者病情進展的情況，強調治療將大大改善患者的生活質量。還可向患者宣傳成功案例，消除患者的不良情緒，從而以良好的心態(tài)配合治療。

3.2 肺部感染護理 若患者本身存在感染情況，將易誘發(fā)術后感染，因此應該在術前及時清除移植前存在的感染病灶。術后肺部細菌感染一旦確診，及時調整免疫抑制劑的種類和用量。護理人員指導患者進行各種感染預防措施并常規(guī)使用抗生素預防。本組5例患者出現肺部真菌感染，有曲霉菌、念珠菌和毛霉菌等病原體。術后每日對患者使用0.6 mg/kg·d 兩性霉素B或者250 mg/d氟康唑靜脈滴注進行治療，臨床癥狀消失后一周之后可使用100 mg/d氟康唑常規(guī)口服。在給予抗真菌藥物治療期間，嚴密監(jiān)測肝腎功能，以預防藥物的肝腎毒性，并同時應用尿液堿化藥物，以增加兩性霉素B的代謝和排出，防止發(fā)生腎小管酸中毒。腎移植術后肺部真菌感染患者常有高熱、胸痛和氣短伴呼吸困難出現，應嚴密觀察患者的呼吸頻率、口唇皮膚顏色和血氧，必要時行血氣分析，對血氧飽和度在90%以下和出現呼吸衰竭癥狀的患者，及時給予氣管插管和呼吸機輔助通氣治療；腎移植患者術后使用免疫抑制劑，導致免疫力低下，從而極易發(fā)生巨細胞病毒肺炎感染，我們對巨細胞病毒感染患者進行了200 mg/d更昔洛韋聯合200 mg/kg·d免疫球蛋白的靜脈滴注給藥方案，結果發(fā)現聯合給藥對巨細胞病毒感染有良好的治療和改善作用[5]。巨細胞病毒性感染患者早期多為無規(guī)律性低熱狀態(tài)，數天后出現持續(xù)數小時的高熱，針對巨細胞病毒性感染性肺炎患者，我們使用嚴密的監(jiān)視和護理，每2～4 h測量一次體溫，并對體溫≥39 ℃者及時進行物理降溫，對出汗多者及時補液，以維持水和電解質平衡[4]。本組巨細胞病毒性感染性肺炎感染者中3例合并肺組織高度水腫和Ⅰ型呼吸衰竭，經高頻吸氧和呼吸機輔助呼吸等護理后，患者癥狀全部緩解。對所有肺部感染患者做好口腔護理，每天進食前用苯扎溴銨溶液漱口，預防口腔細菌滋生和呼吸道的感染，并加強營養(yǎng)支持。術后病人臥床期間指導病人進行適度的床上活動，預防墜積性肺炎的發(fā)生。做好病人的衛(wèi)生和健康教育工作，使患者認識到自己屬于易感人群，并增強其自我保護意識，同時提高病人的自我監(jiān)測與防護能力，預防感染的發(fā)生。

3.3 泌尿生殖系統感染及留置導尿管的護理 尿路感染是腎移植術后另一常見的感染，防治尿路感染對于提高腎移植患者的存活率和保護移植腎功能具有重要意義。本組8例腎移植后泌尿生殖系統感染患者中，大部分(6例)發(fā)生在術后的2～3周，2例發(fā)生在術后1個月以后。為預防泌尿生殖系統感染的發(fā)生，護理人員需嚴格遵守留置導尿管的無菌操作，選擇大小適宜的導尿管，插管時需輕柔，以免損傷尿道黏膜，引起水腫、出血和繼發(fā)感染。術后會陰部清潔是預防泌尿生殖感染的關鍵措施，腎移植術后給予碘伏棉球擦洗尿道口周圍及會陰部，3次/d，以保持清潔。應盡可能的縮短導尿管的留置時間，以控制在3～5 d為宜[5]。尿管留置過程中必須妥善固定，防止扭曲折疊，保證管道暢通，同時需防止尿液返流，以免引起逆行感染。定期更換無菌引流袋，并用2%的碘伏對導管接口部分進行消毒。盡量減少患者術后各種留置導管的打開次數，在治療允許的條件下盡早拔掉多余導管，減少留置導管帶來的感染。拔尿管后，鼓勵病人多排尿，以避免因膀胱脹滿和輸尿管膨脹而影響吻合口愈合。此外，我們還定期檢查尿常規(guī)，并定期做尿培養(yǎng)，及時發(fā)現和診斷尿路感染者，對發(fā)熱和尿路刺激癥狀明顯者加用碳酸氫鈉片堿化尿液，減輕尿路刺激癥狀。對尿路感染者，在及時治療和護理的同時，也對其做好衛(wèi)生健康教育工作，向患者講解疾病的知識和尿路感染堅持治療的重要性，向患者強調出院后保持外陰部衛(wèi)生清潔和性生活衛(wèi)生的重要性。

3.4 切口感染和消化系統感染的護理 術后患者多處于暫時的營養(yǎng)不良狀態(tài)，加上水負荷重、免疫力低下和大量使用免疫抑制劑等，使得患者的切口愈合和抗感染能力大大降低。術后需嚴密觀察注意切口的滲液、滲血情況；保持創(chuàng)腔引流管的通暢，定時擠壓傷口部位的引流管，以防阻塞；切口每天換藥1次，保持敷料的清潔和干燥。臨床上腎移植后消化系統感染較少出現，本組中僅出現1例腎移植后消化系統感染患者，感染病原體為巨細胞病毒。該病例有發(fā)熱表現，體溫最高達40 ℃，給予冰敷和酒精擦浴后，患者高熱癥狀得到有效控制，同時給予更昔洛韋抗病毒治療和大劑量丙種球蛋白對癥支持治療。患者出現肛周紅腫和糜爛時，分別用鋅氧油軟膏涂擦和百多邦抗生素軟膏涂擦后，可以得到及時有效的改善。針對患者因嚴重腹瀉而不能進食的情況，我們采取了深靜脈營養(yǎng)護理的措施，以補充患者丟失的水、營養(yǎng)和能量，并糾正酸堿和電解質平衡，患者消化道癥狀緩解后，給予加熱消毒過的高能量高營養(yǎng)流質食物。

3.5 減少醫(yī)院內機會性感染 在住院期間必須要保證病房嚴格消毒，每天做好室內物品和地面消毒。使用高強度紫外線空氣消毒儀器濾去空氣中的灰塵并殺滅微生物，反復循環(huán)開機消毒。用84消毒液對床頭柜、凳子、地面等進行消毒，每天2次，保證患者的環(huán)境清潔。嚴格進行無菌操作，每天對呼吸機管道、吸氧管、吸氧裝置等進行更換并消毒，患者用餐前，餐具必須煮沸消毒并且單獨使用，保證新鮮、衛(wèi)生的進食。盡量減少去公共場所的次數，選擇空氣新鮮、人員較少的地方進行適當的戶外活動。

4 討論

患者在腎移植術后有較高的感染率，造成腎移植術后感染有多種原因：為了使移植腎長期存活并保持腎功能，患者術后常常需要使用大量免疫抑制劑，這些免疫抑制劑可影響淋巴細胞繁殖，抑制免疫功能，患者的免疫功能低下，增加感染機會[3]；為了抑制術后細菌、真菌感染，患者需使用大量廣譜抗生素，這些抗生素的使用會造成患者體內菌群失衡，使患者更易發(fā)生感染；腎移植患者本身腎功能不全，受疾病影響，免疫力較為低下，易于發(fā)生感染；在術后恢復期中，患者常常受到醫(yī)院內機會性感染的影響。針對這些因素制訂出對應的護理對策，可減小各種內源性和外源性的致感染因素。

腎移植術后感染一般為細菌性感染、病毒感染和混合感染，從時間上來看，感染早期多為細菌性感染，2～6月內主要是病毒感染、霉菌感染高峰期，6個月以上主要為細菌感染。從結果上看，術后早期感染的原因可能為：(1)術前患者本身存在感染情況，并且會因手術原因及使用免疫抑制劑而誘發(fā)感染。(2)患者的傷口、肺部、泌尿系統及留置導管感染引發(fā)感染。(3)移植腎臟存在感染，患者因移植腎感染。術后6個月內感染的原因可能為：(1)患者存在原發(fā)性或繼發(fā)性的巨細胞病毒感染。(2)移植腎的功能還處在不穩(wěn)定階段，為避免出現急性排斥反應，患者使用的免疫抑制劑藥量最大，因此感染的發(fā)生率較高[6]。術后6個月以上感染的原因可能為患者受呼吸道病毒感染較多，此外患者的后期感染預防措施減弱導致感染。因此，在早期護理時注意及時清除移植前存在的感染病灶，嚴格進行無菌操作，后期護理時，注意保證患者盡量不受外源性環(huán)境感染的影響，配合廣譜抗生素的使用，繼續(xù)加強預防措施。

感染是腎移植術后常見的并發(fā)癥，通常會影響手術的預后。通過對腎移植術后感染原因進行詳細分析，并制訂相應的護理策略，可有效控制腎移植術后感染率，這對降低醫(yī)療成本、提高腎移植的成功率以及提高患者的生活質量有著重要意義。

[1] Correa AP,Brahm MM,Teixeira CC,et al.Complications during the hospitalization of kidney transplant recipients[J].Rev Gaucha Enferm,2013,34(3)：46-54.

[2] 中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標準(試行)[J].中華醫(yī)學雜志，2001,81(5)：314-320.

[3] 傅祖紅,胡振紅，潘茲書，等.免疫球蛋白治療腎移植術后巨細胞病毒肺炎療效分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2010,20(4)：507-508.

[4] 唐華，蔣小娟，陳錦.腎移植患者并發(fā)巨細胞病毒性肺炎的護理體會[J].現代醫(yī)藥衛(wèi)生，2009,25(2)：230-231.

[5] 李燕娥，高煒城，楊浣情，等.腎移植受者留置導尿管時間探討及護理對策[J].現代臨床護理，2008(7)：21-23.

[6] Candan S,Pirat A,Varol G,et al.Respiratory problems in renal transplant recipients admitted to intensive care during long-term follow-up[J].Transplant Proc,2006,38(5)：1354-1356.

·知 識 角·

外科病人的心理特點有哪些?

答：外科病人通常來勢迅猛，病情嚴重，癥狀顯著，病人承受的痛苦大，多數病人須進行手術治療，常顧慮手術能否成功，擔心疾病的預后，易產生恐懼、焦慮、緊張情緒反應，尤其對一些破壞性手術，如截肢、眼球摘除等，造成病人軀體缺陷，會使病人產生自卑、自悲、敏感、孤僻等缺陷心理。

——摘自《護士繼續(xù)教育手冊》

葉青(1982-)，女，浙江溫州，本科，護師，從事臨床護理工作

R473.6

B

1002-6975(2015)22-2074-03

2015-05-10)