馮競(jìng) 劉曉芯 朱淵

(上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院，上海 200030)

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一例左全肺切除術(shù)后并發(fā)支氣管胸膜瘺及右肺嚴(yán)重感染的護(hù)理

馮競(jìng) 劉曉芯 朱淵

(上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院，上海 200030)

全肺切除術(shù)； 支氣管胸膜瘺； 感染； 護(hù)理

Bronchial fistula; Broenchoplearal fistula; Infection； Nursing

支氣管胸膜瘺(Broenchoplearal fistula,BPF)是全肺切除術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，是指支氣管與胸膜間形成的異常通道。引起B(yǎng)PF的原因很多, 包括支氣管殘端閉合技術(shù)、支氣管殘端的血液供應(yīng), 殘端有無(wú)癌殘留、胸腔感染、某些全身性疾病如糖尿病、免疫缺陷、低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)不良，長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素、術(shù)前輔助放療或化療、術(shù)后機(jī)械通氣等[2-3]。全肺切除術(shù)后BPF的發(fā)生率在1%～4%,其病死率在25.0%～79.2%[1],是嚴(yán)重影響手術(shù)預(yù)后的因素之一。2013年7月，本科收治了1例左全肺切除術(shù)后并發(fā)支氣管胸膜瘺及嚴(yán)重肺部感染的患者，經(jīng)過(guò)積極的搶救及護(hù)理，患者病情穩(wěn)定，帶管出院，住院時(shí)間73 d?，F(xiàn)將臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病例介紹

患者，男，58歲。診斷：左肺癌，糖尿病。于2013年5月22日在本院行“左全肺切除術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)尚可，于6月1日出院。出院當(dāng)日下午突發(fā)咳嗽、胸悶、氣急，咳出異味較重痰液，急診就診?；颊邅?lái)院時(shí)神志淡漠，呼之有應(yīng)，四肢厥冷、出冷汗，氧飽和度75%左右，心率140次/min，血壓14.7/8.0 kPa(110/60 mmHg)，胸片示：左全肺切除術(shù)后伴右肺嚴(yán)重感染。急診轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)治療，立即行胸腔閉式引流，引流出膿性液體600 mL及大量氣體，留置胃管，留置導(dǎo)尿，行深靜脈穿刺,予緊急插管接呼吸機(jī)供氧，告病危，給予左側(cè)臥位，制動(dòng)。6月3日患者出現(xiàn)高熱，最高達(dá)40.2 ℃，同時(shí)因有較多膿液倒入健側(cè)肺氣道，氧合繼續(xù)下降，產(chǎn)生二氧化碳潴留，細(xì)支氣管鏡查看，調(diào)整口插管位置，SPO2上升至98%。胸水培養(yǎng)及痰培養(yǎng)均示：銅綠假單胞菌；血培養(yǎng)示：鮑曼氏不動(dòng)桿菌。經(jīng)擴(kuò)容、抗感染、抗休克、糖皮質(zhì)激素、營(yíng)養(yǎng)支持、呼吸道支持、藥物鎮(zhèn)靜等積極搶救、治療，患者病情逐漸穩(wěn)定，于6月14日拔除口插管，改面罩供氧，并行支氣管鏡檢查見(jiàn)左總支殘端約6 mm瘺口。6月24日轉(zhuǎn)至胸外科病房繼續(xù)治療，后患者病情趨于穩(wěn)定，于2013年8月13日帶管出院，出院后每月門(mén)診隨訪(fǎng)，截止到2014年1月9日患者仍在隨防中，瘺口尚未愈合。

2 護(hù)理

2.1 心理支持 患者出院后當(dāng)日即出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，確診BPF?；颊呒凹覍俣济媾R極大的心理壓力及經(jīng)濟(jì)壓力，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，根據(jù)患者的具體情況, 針對(duì)性地實(shí)施心理疏導(dǎo)。并耐心地向患者及家屬介紹各種治療及護(hù)理的目的、必要性、方法、配合要求，以增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。2.2 休克期間病情觀(guān)察與搶救配合 該患者急診就診即出現(xiàn)感染性休克癥狀，根據(jù)醫(yī)囑給予擴(kuò)容、抗感染、糖皮質(zhì)激素等治療，嚴(yán)密觀(guān)察患者神志、生命體征、健側(cè)肺呼吸音、皮膚溫濕度、尿量等情況，并準(zhǔn)確記錄。2.3 呼吸道管理 患者健側(cè)肺嚴(yán)重感染，立即予術(shù)側(cè)臥位，防止膿液繼續(xù)倒流入健側(cè)肺氣道。血?dú)夥治鍪竞粑ソ?，給予口插管接呼吸機(jī)輔助供氧；痰菌示：銅綠假單胞菌。呼吸機(jī)供氧期間，定時(shí)吸痰，注意無(wú)菌操作，做好床邊隔離，防止交叉感染。給予面罩或雙腔鼻導(dǎo)管護(hù)理，加強(qiáng)健側(cè)拍背，鼓勵(lì)患者有效咳痰，深吸氣后稍憋氣，再咳出深部的痰液，當(dāng)痰液不易咳出時(shí)護(hù)理人員可予刺激隆突，以利痰液咳出，并觀(guān)察痰液色、質(zhì)、量。鼓勵(lì)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，促進(jìn)肺擴(kuò)張。方法：(1)行深而慢的呼吸，吸呼比為1∶2。 (2)用鼻深吸氣，稍憋氣再縮唇慢慢呼出。(3)每日3～4次，每次15～20 min。2.4 胸腔閉式引流護(hù)理 (1)胸腔引流瓶應(yīng)低于胸腔60～100 cm，床頭抬高30～45°以利于引流。(2)各銜接口緊密無(wú)漏氣，妥善固定，保持通暢。(3)觀(guān)察水封瓶水柱波動(dòng)情況，該患者有Ⅲ°漏氣現(xiàn)象，用調(diào)節(jié)夾適當(dāng)調(diào)整水柱波動(dòng)大小，防止患者咳嗽時(shí)水封瓶?jī)?nèi)水外噴，維持引流系統(tǒng)密閉。(4)注意觀(guān)察引流液的色、質(zhì)、量，該患者引流液為膿性滲出，要求每日更換水封瓶并準(zhǔn)確記錄。(5)注意觀(guān)察引流管周?chē)つw有無(wú)滲血、滲液，保持清潔干燥。(6)根據(jù)醫(yī)囑給予5%碳酸氫鈉250 mL胸腔沖洗，沖洗速度60～80滴/min，防止流到健側(cè)肺。沖洗前用安爾碘消毒2遍引流管，沖洗完畢，穿刺點(diǎn)用膠布封好，防止漏氣[4]。2.5 營(yíng)養(yǎng)支持 BPF患者消耗明顯，體質(zhì)虛弱，對(duì)營(yíng)養(yǎng)需求高。早期患者因氣管插管不能進(jìn)食，根據(jù)醫(yī)囑每日予安素2 000 mL經(jīng)鼻胃管滴注，滴注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)要注意抬高床頭，防止發(fā)生返流，2 000 mL安素在24 h 內(nèi)勻速滴入，不超過(guò)30滴/min，滴注時(shí)使用加熱器，保證溫度在37 ℃左右，防止溫度過(guò)低、速度過(guò)快而引起腹瀉、腹痛、腹脹等不適。拔除口插管后2 h即可飲水，無(wú)嗆咳、嘔吐等不適后即可逐漸恢復(fù)飲食。該患者因較長(zhǎng)時(shí)間未進(jìn)食，經(jīng)口進(jìn)食量不能滿(mǎn)足每日需要量，由經(jīng)口進(jìn)食和鼻飼營(yíng)養(yǎng)液相結(jié)合補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)直至患者經(jīng)口進(jìn)食能滿(mǎn)足每日需要量再拔除胃管。同時(shí)遵醫(yī)囑使用白蛋白，以糾正低蛋白血癥。2.6 泌尿系統(tǒng)護(hù)理 保持尿管通暢，定時(shí)夾放，訓(xùn)練膀胱功能，每日兩次使用1∶1 000新潔爾滅棉球做好導(dǎo)尿護(hù)理，防止泌尿系統(tǒng)感染。每日一次使用5%碳酸氫鈉250 mL膀胱沖洗，以堿化尿液，防止真菌性尿路感染。方法：沖洗前先引流尿液，使膀胱排空，然后用血管鉗夾閉集尿袋接口處，氣囊導(dǎo)尿管的遠(yuǎn)端消毒后直接在其管壁上穿刺進(jìn)行沖洗，速度60～80滴/min左右，沖完后繼續(xù)夾閉30 min后開(kāi)放?；颊?月19日拔除導(dǎo)尿管，未發(fā)生尿路感染。

2.7 防止口腔感染 口插管期間每日使用涑爽溶液進(jìn)行三次口腔沖洗，方法：口插管氣囊使用測(cè)壓器確認(rèn)在正常范圍后，松固定取出牙墊并用涑爽沖洗，口腔沖洗由兩人進(jìn)行，一人向口腔注入涑爽溶液，一人使用吸痰皮條進(jìn)行抽吸，直至沖洗干凈，墊牙墊，觀(guān)察口插管刻度，重新固定。拔除口插管后，每日刷牙2次，并予涑爽漱口每日三次。

2.8 皮膚護(hù)理 患者早期呼吸循環(huán)不穩(wěn)定，強(qiáng)制左側(cè)臥位11 d，雖給予氣墊床，但仍有多處皮膚破損，壓之均不退色。待患者病情穩(wěn)定后給予賽膚潤(rùn)外涂未破損處，每日兩次，破損處以0.9%生理鹽水清洗、待干后，安普貼薄膜外敷，每2～3 d換藥一次。7月29日所有壓瘡皮膚痊愈，未發(fā)生新的壓瘡。2.9 出院指導(dǎo) 經(jīng)過(guò)2個(gè)月的搶救、治療與護(hù)理，患者病情趨于穩(wěn)定，但暫時(shí)仍不適合做修補(bǔ)手術(shù)，由于病程較長(zhǎng)，醫(yī)生與家屬?zèng)Q定出院療養(yǎng)，并定期復(fù)查。護(hù)理人員做好相關(guān)宣教，家屬在患者出院前學(xué)會(huì)更換水封瓶及換藥等自我護(hù)理方法：(1)注意觀(guān)察患者的體溫變化，體溫在37.5～ 38.5 ℃可用冷濕毛巾做頭部冷敷，若體溫繼續(xù)升高至38.5 ℃要及時(shí)就醫(yī)。(2)引流瓶用改良500 mL的鹽水瓶, 內(nèi)裝0.9%氯化鈉溶液150 mL，引流管末端接的玻璃管在水面下2～ 3 cm。(3)保持引流管通暢，防止受壓、阻塞、扭曲，引流瓶高度低于胸腔水平，防止返流引起逆行感染。(4)更換下來(lái)的引流瓶用開(kāi)水煮沸消毒，2～3個(gè)引流瓶交替使用，一般一周更換2～3次即可。(5)更換引流瓶時(shí)，需夾閉胸管近端，防止空氣進(jìn)入胸腔，更換完畢才可開(kāi)放引流。(6)如引流管脫出，須立即用雙層紗布封閉傷口后用膠布固定。如引流瓶打破或引流管有漏氣時(shí)，須夾緊引流管，及時(shí)到醫(yī)院處理。(7)傷口周?chē)恐苡镁凭耷蛳疽淮?，并外敷紗布，如發(fā)現(xiàn)傷口周?chē)l(fā)紅、腫脹或疼痛，及時(shí)就醫(yī)。

3 小結(jié)

支氣管胸膜瘺是全肺切除術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，多發(fā)生于術(shù)后7～ 14 d，其預(yù)后與支氣管胸膜瘺發(fā)生時(shí)間密切相關(guān)，術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生的支氣管胸膜瘺致死率最高[5]。對(duì)此類(lèi)患者在術(shù)后早期通過(guò)嚴(yán)密觀(guān)察，可以盡早發(fā)現(xiàn)BPF的發(fā)生；在患者的病重期，加強(qiáng)與醫(yī)生的搶救配合，以順利度過(guò)危險(xiǎn)期；在康復(fù)期，做好各項(xiàng)治療護(hù)理和健康宣教，幫助患者和家屬出院后能做好自我護(hù)理。

[1] 潘鐵成,殷桂林.胸心外科急癥和并發(fā)癥[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:369.[2] Hollaus P,Setinek U,Lax F,et al.Risk factors for bronchopleural fistula after pneumonectomy:Stump size does matter[J].Thoracic and Cardiovascular Surgeon,2003,51(3):162-166.[3] 趙秋月,原紅,周琨.肺切除術(shù)后支氣管胸膜瘺的危險(xiǎn)因素分析及預(yù)防護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2010,25(18):1686-1687.

[4] 李曉燕.支氣管胸膜瘺患者的護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2009，4(27):197-198.

[5] 李洋,李長(zhǎng)遠(yuǎn),劉國(guó)津,等.全肺切除術(shù)后支氣管胸膜瘺和肺切除術(shù)后遷延性肺瘺的發(fā)生率、危險(xiǎn)因素和預(yù)防[J].中華胸心血管外科雜志,2006，22(5)：357-359.

馮競(jìng)(1980-)，女，本科，主管護(hù)師，副護(hù)士長(zhǎng)，從事臨床護(hù)理工作

劉曉芯，E-mail:6508625@qq.com

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1002-6975(2015)22-2110-02

2015-02-01)