CBL引導(dǎo)的急診急救醫(yī)護合作培訓(xùn)實踐探索

劉璐 唐兆芳 李惠玲 胡化剛 孟紅燕田利 李春會 王軍 邱蘭峰 楊孝軍

(1.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇 蘇州 215006；2.蘇州大學(xué)護理學(xué)院，江蘇 蘇州 215006)

?

·研究生園地·

CBL引導(dǎo)的急診急救醫(yī)護合作培訓(xùn)實踐探索

劉璐1唐兆芳1李惠玲1胡化剛2孟紅燕2田利2李春會2王軍1邱蘭峰1楊孝軍1

(1.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇 蘇州 215006；2.蘇州大學(xué)護理學(xué)院，江蘇 蘇州 215006)

目的 探討CBL引導(dǎo)的急診急救醫(yī)護合作實踐培訓(xùn)教學(xué)模式及意義。方法 對我校護理本科專業(yè)學(xué)生實習(xí)前開展了CBL引導(dǎo)下的，由來自臨床的醫(yī)生、護士、臨床醫(yī)學(xué)生及護生組成合作團隊，通過急診急救案例引導(dǎo)進行貼近臨床的仿真實訓(xùn)，搭建“醫(yī)生為主導(dǎo)、護士為主體”的仿真平臺。結(jié)果 CBL引導(dǎo)的急診急救醫(yī)護合作模式開展后，從“護生”到“醫(yī)學(xué)生”再到“醫(yī)護專家”，形成了教學(xué)鏈，得到了“護生融入平時團隊學(xué)習(xí)”、“醫(yī)學(xué)生案例精細，分工明確”、“醫(yī)護專家正反引導(dǎo)，組內(nèi)互補”的反思結(jié)果。結(jié)論 該培訓(xùn)模式幫助護生在實習(xí)前感受真實的臨床情境，在急診急救的醫(yī)護合作中培養(yǎng)了他們發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力、評判與創(chuàng)新思維能力、主動學(xué)習(xí)能力、溝通合作能力及臨床決策能力，促進實習(xí)護生盡快與臨床無縫對接。

案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)； 醫(yī)護合作； 急診急救

CBL; Doctor and nurse cooperation; Emergency first aid

以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(Case-Based learning，CBL)是引導(dǎo)式的探究，其特點是需要教師和學(xué)生共同分擔(dān)責(zé)任，通過事先準(zhǔn)備的案例引導(dǎo)學(xué)生探索問題、發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，學(xué)生們采用漸進式探索問題的方式進行臨床案例的學(xué)習(xí)[1-2]。醫(yī)護合作是指醫(yī)生和護士之間形成有分工、有密切聯(lián)系和信息交換、相互協(xié)作、補充和促進的過程，他們分擔(dān)為病人解決問題的責(zé)任，共同決定和施行病人的治療和護理，醫(yī)護合作有利于提高服務(wù)質(zhì)量和臨床教學(xué)質(zhì)量。我校從2013年起開展該培訓(xùn)，每年一次，將醫(yī)護合作教育模式融人急診急救仿真實訓(xùn)中，以彌補醫(yī)護分離式教學(xué)的缺憾，使貼近臨床實際的醫(yī)護合作訓(xùn)練前移到學(xué)校，該模式通過典型的案例，還原臨床實際情境，使醫(yī)生和護生提前融合[3]?，F(xiàn)將我校3年來開展的醫(yī)護合作培訓(xùn)模式進行總結(jié)報告如下。

1 醫(yī)護合作實踐培訓(xùn)必要性

1.1 醫(yī)學(xué)模式革新教學(xué)方式 隨著醫(yī)學(xué)模式的逐漸轉(zhuǎn)變和醫(yī)療體制的不斷改革，護理人員角色的專業(yè)性日漸突出，護生作為護理人員的人才后備軍，如何培養(yǎng)其整體護理能力，幫助其盡快適應(yīng)臨床是護理教育至關(guān)重要的命題[4]。近年來，國家在高校創(chuàng)新人才的培養(yǎng)方面做了許多重要的戰(zhàn)略部署，針對高校教師開展創(chuàng)新教育的意識和能力欠缺、教學(xué)方式單一、針對性實效性不強等問題提出意見，要求應(yīng)強化學(xué)生實踐，促進學(xué)生的全面發(fā)展，在教學(xué)中融入人才培養(yǎng)體系，豐富課程內(nèi)容，創(chuàng)新教法。

1.2 CBL契合急診急救教學(xué) CBL作為一種以學(xué)生為討論的主體，教師是引導(dǎo)者的創(chuàng)新教學(xué)模式，能夠鼓勵學(xué)生積極思考問題、解決問題，培養(yǎng)學(xué)生的發(fā)散性思維和創(chuàng)新理念，符合我國高等教育的創(chuàng)新人才培養(yǎng)要求[5]。目前在很多學(xué)科的教學(xué)中得到運用[3，5，6]，而在急診急救教學(xué)中的優(yōu)勢在于：急診急救具有跨專業(yè)、跨學(xué)科的特點，涵蓋了急診醫(yī)療服務(wù)體系管理學(xué)、創(chuàng)傷急救、現(xiàn)場急救、災(zāi)難醫(yī)學(xué)、各科急癥等相關(guān)理論、知識及技能。傳統(tǒng)的教學(xué)方法不能滿足當(dāng)前學(xué)科教學(xué)的發(fā)展，限制了創(chuàng)新協(xié)作思維的發(fā)散，CBL以臨床案例為教學(xué)內(nèi)容，注重理論與實際的優(yōu)化結(jié)合，正契合急診急救的學(xué)科特點及教學(xué)先進性。

1.3 醫(yī)護合作凸顯臨床實際 醫(yī)護合作是臨床工作中最主要的部分，護生在前期的學(xué)習(xí)中并未接觸過此種工作方式，難免存在恐懼和未知感。為了幫助護生提前進入臨床真實情景，感受與醫(yī)生的合作，醫(yī)護合作實踐培訓(xùn)的探索勢在必行。而選擇急診急救作為案例庫的原因如下：急診急救是臨床工作中最需要醫(yī)護團隊合作完成的緊急任務(wù)，且醫(yī)生是護士的導(dǎo)航者和決策引導(dǎo)者，護士的工作只有建立在與醫(yī)生緊密配合、相互信任、相互尊重的基礎(chǔ)上才能和諧進行。一個急救案例可以充分考驗醫(yī)生和護士之間的配合程度，并且也考驗團隊的靈敏度和判斷力，急診急救往往需要醫(yī)護人員在最短的時間內(nèi)做出決策并進行配合，選擇其作為引導(dǎo)案例的來源，不僅可以培養(yǎng)護生在真實場景下的醫(yī)護合作意識，還原本職工作定位，也可以激發(fā)他們的臨床決策能力和思維敏捷度。因此，我校3年來積極開展醫(yī)護合作實踐培訓(xùn)，旨在教給護生分析問題和解決問題的方法或道理，進而提高他們對問題的剖析和決策能力，加深他們對基本原理和概念的理解，著重培養(yǎng)護生的綜合能力。希望能通過案例親身體驗護理在醫(yī)護合作中的重要性，對護理工作形成正向的、積極的印象，從而對護理產(chǎn)生職業(yè)的認同感，以提高新型護理人才培養(yǎng)質(zhì)量。

2 醫(yī)護合作實踐培訓(xùn)模式構(gòu)建

2.1 構(gòu)建醫(yī)護合作師資庫 由急診急救“雙師型”醫(yī)護專家組成，這里的“雙師型”是指既在臨床一線工作，又參與護理本科專業(yè)學(xué)生的教學(xué)任務(wù)，擁有豐富的臨床工作和教學(xué)經(jīng)驗[7]。其中包含醫(yī)生4名，護士8名，高級職稱7名，中級職稱5名，男性4名，女性8名，平均年齡(38.64±5.60)歲，平均工齡為(15.06±6.00)年，平均教學(xué)年齡為(10.89±4.65)年。專家?guī)斐蓡T原則上不變，如遇特殊情況，可通過專家商議同意臨時更換。實訓(xùn)專家參與集體備課、案例修訂、情境設(shè)置和結(jié)果評價。

2.2 構(gòu)建CBL案例庫 案例庫由醫(yī)護專家經(jīng)過討論決定。2013年第一次修訂的案例庫主要包含三個：“心力衰竭急救”、“多發(fā)傷急救”及“團隊CPR情景模擬”，三個案例各有側(cè)重點，從急診急救病情轉(zhuǎn)歸，設(shè)置多個臨床決策環(huán)節(jié)。每一期培訓(xùn)前的集體備課，醫(yī)護專家需要經(jīng)過討論，看是否需要修改案例，至今年培訓(xùn)為止，案例總體框架不變，案例情境設(shè)置的細節(jié)有細微變化，也是為適應(yīng)臨床多變的實際情況所定?！靶牧λソ呒本取焙汀岸喟l(fā)傷急救”包含5個情境，真實還原臨床，每個場景均需要醫(yī)生和護士的協(xié)作，充分體現(xiàn)了醫(yī)護合作的教學(xué)理念。

2.3 設(shè)置仿真情境 首先，按照案例和小班化教學(xué)的要求[8]將護生分成三大組，每大組包含兩個小組，每一小組由一名醫(yī)生，一名護士帶領(lǐng)，分別擔(dān)任上級醫(yī)生、護士長、家屬等角色，同時選擇臨床醫(yī)學(xué)生6名，均來自卓越醫(yī)師班。而后在情境中，模擬人為患者，護生們就角色和情境要求各司其職，相互協(xié)作，醫(yī)護專家控制情境，指導(dǎo)醫(yī)護學(xué)生共同完成急診急救任務(wù)。同一案例的仿真實踐培訓(xùn)可反復(fù)練習(xí)，如發(fā)生危及患者生命的情況，專家應(yīng)予及時干預(yù)。

2.4 評價實踐培訓(xùn)結(jié)果 每一期培訓(xùn)結(jié)束，醫(yī)護合作小組成員自評，醫(yī)、護學(xué)生互評，包括對本次培訓(xùn)的感受、意見和建議，醫(yī)護專家則從病情觀察、決策能力、專業(yè)技能、人文關(guān)懷等層面點評醫(yī)護學(xué)生的表現(xiàn)，并對本次培訓(xùn)提出指導(dǎo)意見和建議?？傇u后，護生每人完成1篇匿名體驗記錄。

3 實踐培訓(xùn)結(jié)果評價

3.1 護生——立足自身，受益匪淺 護生表示在接觸了新穎的醫(yī)護合作實踐培訓(xùn)以后，深刻感受到臨床醫(yī)護合作的場景，學(xué)到了書本、見習(xí)以外的知識，拓寬了自己的視野，同時了解到了團隊協(xié)作的重要性，意識到在遇到實際的臨床問題時，應(yīng)該學(xué)會團隊思考，護士要向醫(yī)生確認，考驗了自身臨場的思辨能力。另外，見識到了比課堂更具現(xiàn)實意義的情境，盡管情境是模擬的，但高度仿真的案例和設(shè)置的問題，還是能夠讓大家身臨其境，作為即將實習(xí)的護生，很大程度上幫助自己熟悉了環(huán)境，消除了陌生感。

3.2 醫(yī)學(xué)生——意義非凡，提高自我 醫(yī)學(xué)生作為醫(yī)護合作團隊中必不可少的一員，認為在實習(xí)前的實踐培訓(xùn)中進行角色演習(xí)，對培養(yǎng)自己的思維具有重要意義。臨床上醫(yī)護之間需要經(jīng)常交流，護理學(xué)院提供了這樣一個平臺，教會大家思考問題和處理臨床問題的方法。另外有學(xué)生表示，這是一個理論與實踐的結(jié)合，對自己的理論知識要求很高，警示自身掌握理論知識是根本，醫(yī)生在整個團隊中雖然是決策者，但也會犯錯，這種高強度的案例演練，教會大家扎實的理論功底才能更好地結(jié)合實踐，才能成功處理臨床上的各類問題。

3.3 醫(yī)護專家——精英教學(xué)，準(zhǔn)確決策 來自臨床的醫(yī)護專家們在每一次的培訓(xùn)中都能嚴(yán)陣以待，耐心解答學(xué)生們的問題，指出他們犯的錯誤，亦師亦友，在總結(jié)評價時也能客觀看待。他們表示，醫(yī)護合作的培養(yǎng)方式很好，尤其是小班化的教學(xué)模式，能夠給予老師和學(xué)生面對面溝通交流的機會，并且，學(xué)生的綜合素質(zhì)也是越來越強，這一點可以幫助他們早期接觸并適應(yīng)臨床的真實情境?？梢杂萌湓拋硇稳軨BL中的重要之處，第一是確切知道理論知識，第二是應(yīng)知道如何操作，第三是知道自己做得好不好。這期間溝通必須時刻存在，該培訓(xùn)模式可以幫助大家融入案例演戲中，使得做法更貼近臨床與實際。而在CPR團隊合作環(huán)節(jié)中，即使學(xué)生無法掌握正確的氣管插管方法，但緊張有序的搶救場景，也可以幫助鍛煉大家的思維，了解整個護理操作流程。

4 實踐培訓(xùn)結(jié)果反思

4.1 護生——融入平時，團隊學(xué)習(xí) 護生表示既然第一次接觸醫(yī)護合作就被深深吸引，可以建議將CBL引導(dǎo)下的醫(yī)護合作培訓(xùn)模式融入平時的課堂學(xué)習(xí)中，而不僅僅是在實習(xí)前，以此提高對重要課程的學(xué)習(xí)興趣；同時希望將“團隊學(xué)習(xí)”的教學(xué)戰(zhàn)略整合到醫(yī)護合作中，使整個學(xué)習(xí)過程產(chǎn)生情感的共鳴，從而達到情感的相通[8]。

4.2 醫(yī)學(xué)生——案例精細，分工明確 評價環(huán)節(jié)是開放包容的，醫(yī)學(xué)生們都能從自身角度給出最真實的建議。他們認為由于每個案例時間有限，可以將案例中涉及的病種更加精細化，如“多發(fā)傷”案例中可著重講解“脊柱損傷”的病人，由此延伸至全身，這樣可以幫助大家更加精細化地了解某種疾病的治療和護理要點。另外，學(xué)生的分工可以提前安排，臨時的分工會造成手忙腳亂，角色紊亂。

4.3 醫(yī)護專家——正反引導(dǎo)，組內(nèi)互補 具有豐富臨床和教學(xué)經(jīng)驗的醫(yī)護專家們對培訓(xùn)提出的建議主要是針對案例教學(xué)本身，一是著眼于臨床，希望在以后的培訓(xùn)中，醫(yī)生、護士能夠列舉出一些臨床典型的或自身遇到的錯誤行為，以此警示學(xué)生們警惕錯誤的發(fā)生；二是立足于學(xué)生，他們認為學(xué)生的分組應(yīng)考慮到學(xué)生的基本素質(zhì)、學(xué)習(xí)水平的差異等因素，應(yīng)秉承著“組間同質(zhì)、組內(nèi)異質(zhì)”的分組原則，達到組內(nèi)成員相互補充的目的[9]。

5 展望

CBL引導(dǎo)下的“醫(yī)生為主導(dǎo)、護士為主體”醫(yī)護合作教學(xué)過程仿真模擬了臨床工作，有利于學(xué)生盡快實現(xiàn)從“疾病到癥狀的教科書思維模式”向“癥狀到疾病的臨床思維模式”的轉(zhuǎn)變，進而提高解決臨床問題的決策能力[10]。且在教學(xué)中涉及范圍廣泛，涉及疾病的發(fā)生發(fā)展、臨床表現(xiàn)、治療及護理等多學(xué)科知識，有助于學(xué)生對所學(xué)知識的綜合運用。同時，急診急救下的醫(yī)護合作能夠給予學(xué)生與醫(yī)生、護士相互合作的機會，提供提前進入臨床熟悉情境的平臺，激發(fā)了學(xué)生們主動學(xué)習(xí)的興趣，還能夠訓(xùn)練他們的評判性思維和反思的能力，從而達到能夠站在醫(yī)、護、患三位一體的綜合視角看待問題的高度。當(dāng)然，護生的創(chuàng)新思維和綜合能力培養(yǎng)不是一蹴而就的，我校護理學(xué)院將繼續(xù)推進CBL引導(dǎo)下的醫(yī)護合作教學(xué)實踐模式，糾正不足，真正為臨床塑造一批又一批綜合素質(zhì)優(yōu)異、具有批判性思維和創(chuàng)新思辨能力的護理人才，并且拓寬教學(xué)路徑，延伸至其它學(xué)科或課程，如內(nèi)科護理、基礎(chǔ)護理學(xué)等，為培養(yǎng)“厚理論、硬技術(shù)、善關(guān)懷、強勝任”的卓越護理人才、推動護理教育事業(yè)的發(fā)展和革新繼續(xù)努力。

[1] 李稻，韓玉慧，蔣益，等.醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育中PBL和CBL兩種教學(xué)模式的實踐與體會[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2010，36(2)：108-110.

[2] Grauer GF，F(xiàn)orrester SD，Shuman C，et al. Comparison of student performance after lecture-based and case-based/problem-based teaching in a large group[J].J Vet Med Educ，2008，35(2)：310-317.

[3] 萬慎嫻，李惠玲，孟紅燕，等.護生在醫(yī)護合作急救仿真實訓(xùn)中現(xiàn)場體驗的質(zhì)性研究[J].中國實用護理雜志，2014，30(1)：70-73.

[4] 唐紅梅，岑金.我國護理教育的研究趨勢分析[J].上海交通大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2013，33(1)：89-93.

[5] 桑文鳳，趙習(xí)德，孫娟.CBL教學(xué)法在心臟內(nèi)科護理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].解放軍護理雜志，2009，26(9)：68-69.

[6] 梁棟梁，李平法.CBL教學(xué)法在急救醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].吉林醫(yī)學(xué)，2011，32(20)：4284-4285.

[7] 吳友鳳.臨床護理雙師型教師壓力源相關(guān)因素分析與對策[D].重慶：重慶醫(yī)科大學(xué)，2012.

[8] 孫燕君.小班研討課教學(xué)：本科精英教育的核心元素——以北京大學(xué)為例[J].中國大學(xué)教學(xué)，2012，39(8)：16-19.

[9] 張軍，周焓，韓則政.合作性學(xué)習(xí)在護理教學(xué)中的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].中華護理教育，2015，12(4)：311-313.

[10] 許樂芬，王茂桂，陳慧，等.醫(yī)護合作培訓(xùn)臨床護士急救技能的實踐[J].中華護理雜志，2008，43(2)：148-149.

蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)教育教學(xué)改革立項研究重點項目(編號：201383)

劉璐(1990-)，女，江蘇無錫，本科，碩士研究生在讀，護士，從事臨床護理研究工作

唐兆芳,E-mail：sdfyytzf@163.com

R471

A

1002-6975(2015)21-1988-03

2015-05-24)