張麗娜，蔣 英

（1.北京東直門醫(yī)院東區(qū)婦科，北京 100190；2.首都醫(yī)科大學北京朝陽醫(yī)院，北京 100000）

宮頸妊娠誤診一例并文獻復習

張麗娜1，蔣 英2

（1.北京東直門醫(yī)院東區(qū)婦科，北京 100190；2.首都醫(yī)科大學北京朝陽醫(yī)院，北京 100000）

宮頸妊娠；子宮動脈介入栓塞；氨甲喋呤

宮頸妊娠(Cervical pregnancy)在臨床上非常少見，但它卻是異位妊娠中的一種嚴重類型，因其胚胎植入在子宮頸管內宮頸黏膜內，也即孕卵在子宮頸內(即組織學內口以下的宮頸內膜)著床和發(fā)育而命名[1]。如果缺乏對宮頸妊娠的認知，容易誤診，也較難與其他疾病相鑒別，需要有經驗的婦科醫(yī)生及超聲科醫(yī)生聯(lián)合準確的診斷。因為臨床上正確診斷比較困難，常常出現(xiàn)患者因誤診為正常妊娠，行人工流產術中大出血，才得到正確診斷，給患者生命都造成了危險，也極其容易引發(fā)醫(yī)療事故。本文希望能夠通過對1例近期發(fā)生的對宮頸妊娠誤診的病例分析，給婦科臨床醫(yī)生一定的幫助和經驗分享。

1 病例簡介

患者30歲，孕2產0。因“停經2個月，陰道出血20 d”外院門診就診。婦科檢查結果：宮頸表面光滑，無觸血，子宮前位、增大如孕8周大小。輔助檢查：停經55 d時查盆腔超聲提示宮內可見胎囊、大小約4.8 cm×1.6 cm，其內未見胎芽、胎心，提示胎停育；查血人絨毛膜促性腺激素(HCG)為109 990.00 mIU/ml。外院診斷為稽留流產，并行刮宮術。外院手術記錄描述如下：術中探針探宮腔后即出現(xiàn)宮頸管內噴射樣出血，立即鉗夾宮頸、陰道填紗壓迫止血、藥物立止血入壺，并即刻請超聲科醫(yī)生術中行床邊盆腔超聲檢查，提示宮頸妊娠，考慮當?shù)蒯t(yī)院醫(yī)療條件有限，立即轉院治療。

患者于術日以急救車轉至我院(2014年4月18日)，入院時無頭暈、心悸、胸悶等不適。入院查體：體溫37.1℃，脈搏81次/min，呼吸20次/min，血壓95/ 63 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神清精神弱，面色蒼白。全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱大小形態(tài)正常，五官端正無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對光反射靈敏。外耳道無分泌物，乳突無壓痛。無鼻煽動，鼻腔無溢液溢血，鼻旁竇無壓痛。頸軟無抵抗感，頸靜脈無怒張，未發(fā)現(xiàn)異常頸動脈搏動，甲狀腺不腫大，未捫及結節(jié)，氣管位置居中。雙肺呼吸運動正常，叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動于左第五肋間鎖骨中線內約1 cm，心濁音界正常，心率81次/min，心律整齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。下腹部平坦，無壓痛、反跳痛及肌緊張，未見胃腸型及胃腸蠕動波，無腹壁靜脈怒張，腹式呼吸活動不受限，肝區(qū)無壓痛，肝濁音界位置正常，肝脾未觸及，Murphy氏征(-)，無法叩及移動性濁音。雙腎區(qū)無壓痛及叩痛，腸鳴音正常，未聞及血管雜音。因患者陰道內填紗，未行婦科檢查。經過各級醫(yī)師會診，明確診斷為宮頸妊娠，遂即刻聯(lián)系介入科給予雙側子宮動脈甲氨蝶呤(MTX)60 mg(每側30 mg)灌注+雙側子宮動脈栓塞治療。介入栓塞治療后第3天，待患者陰道出血控制后，復查陰道彩色多普勒超聲提示子宮內口及宮頸管開放，內可見范圍約4.7 cm×4.9 cm的無回聲，邊界不清，內可見條索樣高回聲，周邊可見較豐富血流信號，宮頸管前壁肌層較薄處厚約0.46 cm；復查盆腔MRI也支持陰道彩色多普勒超聲檢查結果。后給予MTX 50 mg隔日肌注保守治療，監(jiān)測血HCG，宮頸介入栓塞治療后20 d后，血HCG下降至1 250 mIU/ml，行超聲引導下清宮術。手術順利，術后宮頸給予弗萊氏尿管水囊壓迫宮頸，行宮腔閉式引流，監(jiān)測陰道出血量。術后給予縮宮素20 U靜點止血治療2 d，監(jiān)測血HCG下降至27.2 mIU/ml，準予出院。術后病理為(宮腔取出物)炎性及纖維素性滲出物，并見退變胎盤絨毛組織。本例患者經過縝密系統(tǒng)治療后，康復出院，出院后一直監(jiān)測血HCG，直至降至正常1.1 mIU/ml。

2 討論

任何引起子宮頸內口開大的條件下，構成前置胎盤的原因均可成為宮頸妊娠的原因[1]。自1817年至今共報道宮頸妊娠300余例[2]，其臨床發(fā)生概率很小，與正常妊娠之比為1:1 000～9 500，占異位妊娠不足1/100[3]，發(fā)病原因也不是很明確，根據(jù)最新文獻報道可能與下列因素有關：①子宮內膜纖毛運動亢進、子宮過度收縮、子宮內膜炎、過度刮宮所致子宮內膜缺損或瘢痕、嚴重宮腔粘連、高齡經產等均與本病有關。本文患者就曾有過2次刮宮史，故不能除外子宮內膜受損或缺失，使蛻膜發(fā)育不良，妨礙受精卵在子宮體著床所引起；②孕卵發(fā)育正常，而游走速度快，或孕卵游走速度正常，但發(fā)育延緩時均可下降到子宮頸內，并著床發(fā)育為囊胚體；③剖宮產及宮內節(jié)育器使用增多，干擾孕卵的正常著床也可引起宮頸部妊娠，故本病多見于經產婦；④而且隨著輔助生育技術應用率的提高，本身子宮發(fā)育不良、內分泌失調、子宮畸形、及子宮肌瘤的患者因宮腔內環(huán)境及宮腔形態(tài)的異常，也會造成宮頸部妊娠[4]。

宮頸妊娠發(fā)生率很低，如果臨床經驗少，或過分相信輔助檢查，很容易誤診，而引起嚴重后果，因此準確的早期診斷很重要。出現(xiàn)以下幾種情況應該引起重視：①停經后一段時間后出現(xiàn)陰道流血或血性分泌物，但無急性腹痛，例如本患者停經2個月，陰道出血20 d；②婦科檢查在妊娠最開始時可見子宮頸正常大或稍大，而在短期內顯著變軟變藍紫色，宮口擴張，子宮體保持正常大小和硬度。隨宮頸妊娠繼續(xù)，子宮頸呈圓錐樣腫物，子宮口呈凹入的孔狀，子宮頸出血、變軟，有面團感，與子宮體相比呈葫蘆狀。查體時可見宮頸外口部分擴張，宮頸內可觸及胚胎組織，但宮頸內口仍閉合[6]；③輔助檢查：盆腔超聲對診斷很重要，如果超聲提示宮腔內空虛，妊娠物在膨大的宮頸內，在結合臨床表現(xiàn)可協(xié)助診斷。同時監(jiān)測血HCG上升緩慢，48 h的血HCG上升小于50%。病理診斷標準為在胎盤附著部位有宮頸腺體、子宮腔內無妊娠物、胎盤組織必須緊密附著于宮頸上、全部或部分胎盤必須位于子宮動脈入口下或低于子宮膀胱反折腹膜[5]。

臨床上出現(xiàn)可疑宮頸妊娠患者，首先需要依靠醫(yī)生的警惕性和對本病的認識，詳細詢問病史和認真檢查。需要逐一排除如下疾?。弘y免流產、不全流產、稽留流產、前置胎盤、子宮頸肌瘤、子宮黏膜下肌瘤、滋養(yǎng)細胞腫瘤及其他宮頸惡性腫瘤[6]。

宮頸妊娠為異位妊娠中較嚴重的一種，一經明確診斷，需要立刻終止妊娠。清宮術前先行子宮頸動脈栓塞及MTX宮頸局部注射治療，栓塞后繼續(xù)給予MTX隔日肌肉注射，監(jiān)測血HCG值，減低胚胎活性。清宮術前做好輸血及一切搶救準備，在盆腔超聲引導下行鉗夾術，并且術后可以在宮腔內留置弗萊氏尿管水囊50 ml壓迫止血，同時剪斷尿管頂部，以便引流出宮腔內積血，同時監(jiān)測子宮出血量?；诒静±仨氂袦蚀_的超聲檢查和豐富的臨床經驗和理論知識才能準確及時地處理此類高危疾病，避免發(fā)生不必要的醫(yī)療事故。而且，子宮動脈介入栓塞+MTX化療+清宮治療宮頸妊娠的比例明顯增高，因為成功率高，在有條件開展介入治療的醫(yī)療單位，逐漸成為首選治療方法。

[1]吳春華,崔占杰.宮頸妊娠的診斷與治療[J].臨床合理用藥雜志, 2012,5(1B):107-108.

[2] 曹澤毅.中華婦產科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005: 1450-1451.

[3]馬 奔,呂 軍,曾北藍,等.子宮動脈灌注化療加栓塞治療宮頸妊娠臨床分析[J].中國婦幼保健,2011,26(8):1260-1262.

[4]楊 虹,郭映芳.子宮動脈栓塞聯(lián)合灌注化療及宮頸搔刮治療宮頸妊娠18例臨床分析[J].海南醫(yī)學,2012,23(4):71-73.

[5]Ruano R,Reya F,Picone O,et al.Three-dimensional ultrasonographic diagnosis of a cervical pregnancy[J].Clinics(Sao Paolo),2006,6 (4):355-358.

[6]Verma U,Goharkhay N.Conservative management of cervical ectopic pregnancy[J].Fertil Steril,2009,91(3):671-674.

R714.22+6

D

1003—6350（2015）08—1234—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.08.0444

2014-09-04)

張麗娜。E-mail：rena278@gmail.com