文 沖，林海銀，陳穎美，王淑瓊，張 瑩

(中國(guó)人民解放軍第187醫(yī)院內(nèi)一科，海南 ?？?571159)

八例熱射病的急救護(hù)理

文 沖，林海銀，陳穎美，王淑瓊，張 瑩

(中國(guó)人民解放軍第187醫(yī)院內(nèi)一科，海南 ?？?571159)

熱射?。患本?；護(hù)理

熱射病(HS)是一種致命性疾病，病死率較高，主要表現(xiàn)為高熱和神志障礙，早期受影響的器官依次為腦、肝、腎和心臟，嚴(yán)重?zé)嵘洳】蓪?dǎo)致多臟器、多系統(tǒng)損害。我科在2014年5～7月間共搶救熱射病8例，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 均為男性，年齡20～43歲，平均29歲。就診時(shí)間分布：5月份2例，6月份5例，7月份1例。

1.2 發(fā)病原因 8例患者均有高溫環(huán)境接觸史，其中高溫下訓(xùn)練及運(yùn)動(dòng)7例，高溫下作業(yè)1例。

1.3 臨床癥狀與體征 就診時(shí)伴有高熱且有神志障礙，排除其他疾病。入院時(shí)均有不同程度的發(fā)熱(肛溫在40℃～42℃)，嘔吐、腹瀉，少尿或無(wú)尿，低血壓，呼吸急促，皮膚出現(xiàn)干燥、無(wú)汗。本組其中2例出現(xiàn)昏迷，另外3例到科時(shí)神志清楚但躁動(dòng)不安；4例出現(xiàn)抽搐；4例血壓降低，最低達(dá)70/50 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，2例出現(xiàn)休克。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 8例均有不同程度的血肌肝、尿素氮升高及谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高；5例肌酸激酶升高，2例凝血功能障礙。

2 急救護(hù)理

2.1 降溫 盡量在2 h內(nèi)將體溫降至≤38.5℃。室溫調(diào)節(jié)在20℃～24℃，但避免空調(diào)口對(duì)著患者；在醫(yī)生建立中心靜脈通道前，建立至少2條靜通道，利于液體快速靜脈滴注；冰塊置于散熱較快的區(qū)域(頸部、腹股溝和腋下)進(jìn)行降溫，做好冰敷局部皮膚的觀(guān)察；有條件可應(yīng)用降溫毯，或采用持續(xù)血液濾過(guò)治療。

2.2 吸氧及保持呼吸道暢通 盡快給予高流量吸氧，可提高治愈率，減少意識(shí)障礙、譫妄和煩躁不安的發(fā)生；并保持呼吸道暢通，是贏得搶救成功的第一步；合并呼吸衰竭者盡快氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，并做好氣道護(hù)理。

2.3 嚴(yán)密觀(guān)察生命體征 對(duì)患者病情的變化早發(fā)現(xiàn)、早搶救是挽救生命的關(guān)鍵。全面監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、呼吸節(jié)律與頻率、缺氧狀況、尿量、中心靜脈壓、皮膚有無(wú)出血情況；注意觀(guān)察意識(shí)狀態(tài)和瞳孔變化；觀(guān)察體溫波動(dòng)及呼吸機(jī)的各項(xiàng)參數(shù)等。隨時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，掌握病情進(jìn)展，便于醫(yī)生及時(shí)調(diào)整治療方案。

2.4 鎮(zhèn)靜 控制抽搐，遵醫(yī)囑用藥如地西泮、咪噠唑侖等，并做好用藥后的觀(guān)察；對(duì)于煩躁不安的患者做好安全護(hù)理及管路護(hù)理，避免他們墜床、撞傷及管路脫落。

2.5 持續(xù)性血液濾過(guò)治療的護(hù)理 有研究認(rèn)為血液濾過(guò)治療可以明顯改善熱射病導(dǎo)致MODS的預(yù)后[1]，對(duì)于一般物理降溫措施無(wú)效且體溫持續(xù)高熱＞40℃或少尿、無(wú)尿及血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等行持續(xù)性血液濾過(guò)治療者，在預(yù)沖濾過(guò)器和管路過(guò)程中，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則。治療過(guò)程中注意各管路的通暢，防止扭曲，折疊，觀(guān)察有無(wú)凝血的發(fā)生，發(fā)現(xiàn)凝血后及時(shí)更換濾過(guò)器，如無(wú)凝血情況，每天更換。配制置換液時(shí)要嚴(yán)格掌握無(wú)菌原則及三查七對(duì)制度，同時(shí)根據(jù)電解質(zhì)、血生化及時(shí)調(diào)整，并做好記錄。準(zhǔn)確記錄24 h的出入量，結(jié)合中心靜脈壓監(jiān)測(cè)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、治療液體的入量和生理需要量隨時(shí)更換調(diào)整置換液的輸注量和超濾量，以維持水電解質(zhì)的平衡和出入量的平衡，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

2.6 并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理 觀(guān)察患者呼吸情況，并保持呼吸道通暢，避免發(fā)生誤吸；觀(guān)察并記錄尿量，注意有無(wú)休克及監(jiān)測(cè)腎功能；觀(guān)察皮膚瘀斑及瘀點(diǎn)，口腔、鼻腔黏膜出血、消化道出血情況，為防治DIC提供信息，利于醫(yī)師給予肝素治療或補(bǔ)充凝血因子。

2.7 一般護(hù)理 為患者提供安靜、舒適的環(huán)境，保持病房空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)換氣。保持患者皮膚、床鋪清潔、干燥、衣著寬松柔軟，定時(shí)更換體位，按摩皮膚受壓處，防止皮膚破損。部分患者腹瀉較嚴(yán)重時(shí)注意做好肛周皮膚的護(hù)理。另外保持輸液管路通暢是搶救成功的重要保證，據(jù)資料報(bào)道，發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血的患者有40%～70%可導(dǎo)致皮膚有從發(fā)紺到壞死的病理改變，如此時(shí)局部有刺激性液體滲漏，患者又無(wú)意識(shí)表達(dá)，局部組織將受到持續(xù)性刺激，會(huì)給患者帶來(lái)不必要的損傷[2]。故我們?cè)谟^(guān)察液體時(shí)，要比平時(shí)更經(jīng)常、更認(rèn)真細(xì)致，盡量避免液體外滲。

2.8 心理護(hù)理 熱射病患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害是廣泛而彌漫性的[3]，導(dǎo)致部分患者睡眠質(zhì)量差，易做惡夢(mèng)，并出現(xiàn)緊張、焦慮、抑郁等不良情緒，我們要隨時(shí)評(píng)估患者的心理狀態(tài)，與患者多交流，努力減輕或消除患者的不良心態(tài)。

3 結(jié)果

8例均治愈出院。

4 討論

高熱可直接損傷細(xì)胞膜或/和細(xì)胞膜內(nèi)結(jié)構(gòu)，使蛋白質(zhì)熱變性，改變脂膜的流動(dòng)性，損傷線(xiàn)粒體等，從而造成組織細(xì)胞的廣泛損傷，引起多器官功能障礙。研究[4]顯示，中暑的死亡率高低與高熱的程度及持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短成正比。肛溫超過(guò)41℃且持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)(青壯年＞3 h)，則預(yù)后極差[5]。體表降溫簡(jiǎn)便易行，可在熱射病發(fā)生的第一時(shí)間使用，是熱射病院前急救極為有效的方法[6]。本組4例患者均是在訓(xùn)練中有醫(yī)護(hù)人員保障，在來(lái)院途中均已行降溫措施，故能在到科2 h內(nèi)體溫降至38.5℃以下。一般物理降溫措施無(wú)效且體溫持續(xù)高熱大于40℃，可采用持續(xù)性血液濾過(guò)治療，和乙醇擦浴等傳統(tǒng)降溫措施比較，低溫血液透析濾過(guò)是理想的降溫措施[7]。

在熱射病患者的護(hù)理過(guò)程中，護(hù)理要點(diǎn)要及時(shí)修訂，使我們的護(hù)理具有了連續(xù)性和計(jì)劃性。該類(lèi)患者入院時(shí)病情兇險(xiǎn)，隨時(shí)危及生命，此時(shí)護(hù)理重點(diǎn)以搶救生命為主，把好降溫、擴(kuò)容、血液凈化、氣道關(guān)；在病情稍穩(wěn)定后，護(hù)理的重點(diǎn)就放在了預(yù)防并發(fā)癥上，做好病情觀(guān)察，防誤吸、DIC、急性腎功能衰竭等；待患者完全清醒，護(hù)理重點(diǎn)就轉(zhuǎn)移到心理護(hù)理和康復(fù)護(hù)理上。總之，患者的病情處在不同時(shí)期，護(hù)理內(nèi)容和護(hù)理措施就要有相應(yīng)的重點(diǎn)，這就要求護(hù)理要有針對(duì)性和準(zhǔn)確性。

熱射病是重危急癥，即使搶救成功后也會(huì)出現(xiàn)一系列并發(fā)癥如肝腎功能損害，所以預(yù)防是關(guān)鍵：(1)加強(qiáng)鍛煉，提高機(jī)體耐熱能力，循序漸進(jìn)進(jìn)行耐熱適應(yīng)訓(xùn)練，熱射病在夏天熱浪期多見(jiàn)，持續(xù)7～14 d后反而減少；(2)宣傳中暑的防護(hù)知識(shí)，改善勞動(dòng)及訓(xùn)練條件，做好高溫環(huán)境下的防暑降溫工作及中暑后的初步處理；(3)加強(qiáng)衛(wèi)生監(jiān)督，避免在直射陽(yáng)光下練，合理安排勞動(dòng)、訓(xùn)練和休息，對(duì)于近期健康狀態(tài)不佳者個(gè)別情況區(qū)別對(duì)待。

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1003—6350（2015）08—1247—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.08.0449

2014-08-26)

文 沖。E-mail：wenchong0321@hotmail.com