【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1008-7044(2015)01-0050-01

DOI: 10．14126/j．cnki．1008－7044．2015．01．025

【作者單位】安徽省阜陽市第四人民醫(yī)院外三科，236000

【作者簡介】羅來道(1976－)，男，安徽渦陽縣人，主治醫(yī)師，大學(xué)。

肱骨干骨折的手術(shù)固定方式基本為鋼板內(nèi)固定及髓內(nèi)釘內(nèi)固定。鋼板內(nèi)固定抗旋轉(zhuǎn)、抗彎曲性能強(qiáng)，固定牢固，但手術(shù)創(chuàng)傷大、感染機(jī)率多，易出現(xiàn)內(nèi)固定松動斷裂、橈神經(jīng)損傷、骨折不連 [1]。很多學(xué)者進(jìn)行了鋼板和帶鎖髓內(nèi)釘治療效果的對比性研究，有些學(xué)者認(rèn)為，髓內(nèi)釘比鋼板和螺釘侵入性較小 [2]，治療肱骨干骨折的治愈率高，并發(fā)癥少 [3]。我院2011 年2月－2013年10月對38例肱骨骨折患者采用交鎖髓內(nèi)釘手術(shù)治療，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1．1一般資料　本組38例患者中，男24例，女14例;年齡18～52歲，平均年齡31歲。交通傷20例，高處墜落傷10例，跌傷8例。其中6例為多發(fā)傷。開放性骨折12例，閉合性骨折16例。

1. 2手術(shù)方法　一般情況下，順行法適用于肱骨中段以上部位骨折，逆行法適用于肱骨中遠(yuǎn)段骨折，但是，逆行髓內(nèi)釘內(nèi)固定有較高的醫(yī)源性骨折的可能性 [4]。(1)順行穿釘:經(jīng)肱骨大結(jié)節(jié)作縱切口，劈開三角肌和岡上肌腱，以大結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)溝，大結(jié)節(jié)前后的中點(diǎn)作為入針點(diǎn)，先將導(dǎo)針穿過骨折端，逐級擴(kuò)髓/不擴(kuò)髓，沿導(dǎo)針插入主釘，鎖釘交鎖固定。(2)逆行穿釘:取肘后正中切口長約3 cm，劈開肱三頭肌，顯露鷹嘴窩，確定入針點(diǎn)。在鷹嘴窩頂至其近端2 cm，作橢圓形骨孔。先將導(dǎo)針穿過骨折端，逐級擴(kuò)髓/不擴(kuò)髓，沿導(dǎo)針插入主釘，鎖好近端后向肱骨遠(yuǎn)端適當(dāng)加壓，使骨折端緊密接觸，再鎖遠(yuǎn)端鎖釘。(3)術(shù)后處理:術(shù)后常規(guī)抗感染治療，第2天可視患者情況適當(dāng)行肘、肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，應(yīng)用頸腕關(guān)節(jié)帶保護(hù)患肢2～4周，3～4周后開始內(nèi)旋及外旋鍛煉。術(shù)后6月可以拔釘，對于老年及病理性骨折患者可適當(dāng)延長或不拔釘。

2　結(jié)果

本組38例患者均得到隨診，隨診時間從8～18個月，平均9個月，骨折全部愈合，未發(fā)生傷口及骨感染，未發(fā)生髓內(nèi)釘、鎖釘斷裂。2例患者2月后攝片示一側(cè)鎖釘松動，但不影響骨折愈合。2例術(shù)后出現(xiàn)肩部疼痛，骨折愈合后拔除髓內(nèi)釘，經(jīng)理療后癥狀明顯緩解。

3　體會

3．1髓內(nèi)釘?shù)墓潭C(jī)制　髓內(nèi)釘內(nèi)固定的方式為對稱的中央型內(nèi)夾板式固定。髓內(nèi)釘對骨折的固定為應(yīng)力分散式固定，而非應(yīng)力遮擋式固定，有利于骨痂的塑形。中心固定在理論上優(yōu)于皮質(zhì)外固定，其可減小力臂，降低內(nèi)、外翻成角及內(nèi)固定失效的發(fā)生率。髓內(nèi)釘固定為閉合復(fù)位或有限切開復(fù)位提供了基礎(chǔ)。

3．2交鎖與非交鎖　普通髓內(nèi)釘軸向穩(wěn)定性差，抗扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度相對較低，但髓內(nèi)釘有一定的彈性，變形后能夠恢復(fù)，僅造成少量骨內(nèi)的滑動。交鎖髓內(nèi)釘則具有較好的抗旋轉(zhuǎn)、抗壓縮作用，固定穩(wěn)定性好，符合生物學(xué)固定原則，在四肢長骨中得到廣泛應(yīng)用 [5]。特別是對多段、粉碎性骨折，相對普通髓內(nèi)釘具有更好的穩(wěn)定性。

3．3擴(kuò)髓與非擴(kuò)髓　擴(kuò)髓可以插入直徑更粗、強(qiáng)度更大的髓內(nèi)釘，有利于早期功能鍛煉，降低斷釘率。擴(kuò)髓可產(chǎn)生大量具有骨誘導(dǎo)作用的骨碎屑，利于骨折愈合。擴(kuò)髓會損害滋養(yǎng)血管與骨內(nèi)膜血運(yùn)，但血管可沿髓內(nèi)釘?shù)那幌对偕U(kuò)髓也可以使周圍軟組織肌肉血循環(huán)增加，從而促進(jìn)骨折愈合。擴(kuò)髓相對增加了感染和栓塞的機(jī)會，對開放骨折、多發(fā)傷、復(fù)合傷等要慎用。非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘手術(shù)時間短、出血少。對有嚴(yán)重軟組織損傷的病例能夠更少地干擾骨內(nèi)膜的血運(yùn)。

3．4切開復(fù)位與閉合復(fù)位　四肢骨折可以手術(shù)切開直視下復(fù)位，也可以在X線監(jiān)視下閉合完成。切開復(fù)位的骨折愈合時間相對較長，術(shù)中出血較多，而且切開復(fù)位進(jìn)一步破壞了骨折端的血供。主張盡可能采用閉合復(fù)位。可利用牽引復(fù)位器，或于骨折平面做小切口撬撥復(fù)位，從而最大限度減少對骨折端血供的干擾。對于閉合復(fù)位失敗、骨塊翻轉(zhuǎn)或刺入周圍組織以及移位較大的骨折塊可采用手術(shù)切開復(fù)位。

總之，沒有一個金標(biāo)準(zhǔn)的治療方案適用于所有肱骨骨折患者，必須要根據(jù)每位患者的不同情況作出個體化的分析，熟悉肱骨近端骨折的分型，嚴(yán)格掌握髓內(nèi)釘置入固定治療肱骨骨折的適應(yīng)證，并且靈活地進(jìn)行調(diào)整以達(dá)到良好的結(jié)果。