肝硬化并嗜水氣單胞菌感染致敗血癥死亡(附1例報(bào)告)

徐 艷

1 病例介紹

患者男，38 歲。因“腹脹5月余，加重伴發(fā)熱4 d”于2013年7月15日入院。患者于入院前5月始出現(xiàn)腹脹，未予診治。入院前4 d 患者感腹脹加重，伴發(fā)熱，下腹隱痛，腹瀉，每日2～3 次，色黃質(zhì)稀，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗炎治療后癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，遂轉(zhuǎn)至我院?；颊呒韧小奥砸倚透窝住辈∈?2年，2010年11月確診為乙肝后肝硬化失代償期，食管胃底靜脈曲張，脾腫大，予拉米夫定抗病毒及保肝對(duì)癥治療，至本次發(fā)病時(shí)自行停服拉米夫定3～4月。先后于2011年12月、2012年1月出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張破裂出血，2012年3月在上海東方肝膽醫(yī)院行“經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)－體分流術(shù)(TIPPS)”。后未有消化道出血史。查體:T 39.9℃，P 120 次/min，BP 120/80 mmHg。神清，肝病面容，全身皮膚及鞏膜黃染，可見(jiàn)肝掌，未見(jiàn)蜘蛛痣，兩肺未聞及干濕啰音，心率120 次/min，律齊。腹部膨隆，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝臟肋緣下未及，脾臟肋緣下8 cm，質(zhì)硬，移動(dòng)性濁音(+)，腸鳴音活躍。雙下肢不腫。入院診斷:乙肝后肝硬化失代償期;腸道感染;腹水;食管胃底靜脈曲張;脾腫大。入院后查血常規(guī):WBC 1.6 ×109/L，NE%0.884，HGB 94.0 g/L，PLT 8 ×109/L。CRP 19.7 mg/L;生化:TBIL 53.8 μmol/L，DBIL 28.0 μmol/L，IBIL 25.8 μmol/L，TBA 79.9 μmol/L，TP 43.9 g/L，ALB 21.7 g/L，A/G 1.00，GLU 7.92 mmol/L ，K+3.00，Na+130.2 mmol/L。血凝:PT 26.0，INR 2.07，APTT 67.6 s，F(xiàn)ib 93.0，TT 24.7s，EJT 1803.00 ng/ml。HBV－DNA:9.51E + 05 IU/ml。腫瘤指標(biāo):CA724 18.59Iu/mL，余正常。

腹部B 超示:腹腔積液(平臥位下腹腔見(jiàn)最大深度約52 mm 的液性暗區(qū))。心電圖、胸片正常。血培養(yǎng)未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)。復(fù)查空腹血糖:GLU 11.91 mmol/L。HbAIc 3.9%。腹部CT 平掃+增強(qiáng):(1)結(jié)節(jié)性肝硬化，脾腫大，腹水，盆腔積液。(2)門(mén)脈高壓，腹壁及食管下段靜脈曲張。(3)脾血管瘤。(4)TIPS 術(shù)后改變。入院后予頭孢他啶、奧硝唑抗感染，拉米夫定抗病毒及保肝、輸血小板等對(duì)癥處理?；颊咦?月16日起體溫恢復(fù)正常，腹脹等癥狀明顯好轉(zhuǎn)。于7月21日及7月31日復(fù)查血常規(guī)、肝功能、血凝分析等指標(biāo)較前好轉(zhuǎn)。7月31日血常規(guī):WBC 1.3 ×109/L，NE 0.562，HGB 108.0 g/L，PLT 24 ×109/L。生化:TBIL 57.9 μmol/L，DBIL 29.6 μmol/L，IBIL 28.3 μmol/L，TBA 25 μmol/L，TP 50.3 g/L，ALB 27.4 g/L，GLU 6.18 mmol/L，K+3.81，Na+136.5 mmol/L。血凝:PT 19.7 s，INR 1.61，APTT 66.3 s，F(xiàn)ib105.0，TT 21.5 s，EJT470.00 ng/ml?；颊卟∏槠椒€(wěn)，繼續(xù)予保肝利尿等對(duì)癥處理。但于8月2日下午患者出現(xiàn)發(fā)熱，最高達(dá)39.3℃，伴惡心嘔吐胃內(nèi)容物，并感四肢酸脹不適。予吲哚美辛1 粒肛塞退熱及胃復(fù)安10 mg 肌注后體溫逐漸恢復(fù)正常，但仍有肌肉酸痛。8月3日患者感四肢肌肉酸脹逐漸加重，并伴有雙下肢肌肉僵硬，胸悶氣急。當(dāng)時(shí)查體:神清，精神軟，肝病面容，鞏膜輕度黃染，四肢皮膚略青紫，肌肉僵硬，皮膚溫度正常，呼吸稍促，心肺聽(tīng)診無(wú)明顯異常，腹部查體同前無(wú)明顯變化。足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。予急查血常規(guī):WBC 12.9 ×109/L，NE%0.935，PLT 31 ×109/L。腎功能+電解質(zhì)+心肌酶譜:AST 66 U/L，CK 548 U/L，CK-MB 110.2 U/L，HBDH 231 U/L，NA 129.9 mmol/L，K 4.82 mmol/L。血?dú)夥治?pH 7.35，PaCO218 mmHg，PaO2141 mmHg，Glu 6.9 mmol/L，Lac 11.2 mmol/L，HCO3－9.9 mmol/L，TCO210.5 mmol/L，BEecf－15.7 mmol/L，SaO299%;并予血培養(yǎng)?？紤]并發(fā)感染、乳酸性酸中毒，予加用頭孢他啶(復(fù)達(dá)欣)抗感染，碳酸氫鈉糾酸及對(duì)癥支持處理?；颊哂?4 時(shí)左右病情進(jìn)一步加重，胸悶氣急伴紫紺明顯，面罩吸氧后無(wú)明顯改善，雙下肢腫脹青紫加重，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，查雙下肢血管B 超及心超未見(jiàn)明顯異常。胸腹部CT 平掃示:結(jié)節(jié)性肝硬化，脾腫大;門(mén)脈高壓，腹壁及食管下段靜脈曲張;TIPPS 術(shù)后改變;胃腔擴(kuò)張，液體潴留;兩肺無(wú)活動(dòng)性病變。予加用甲強(qiáng)龍靜滴。16 時(shí)左右患者出現(xiàn)神志不清，呼之不應(yīng)，血壓測(cè)不出，雙瞳孔等大，瞳孔對(duì)光反應(yīng)遲鈍，復(fù)查血?dú)夥治?pH 6.81，PaCO248 mmHg，PaO297 mmHg，Glu 7.2 mmol/L，Lac ＞15 mmol/L，HCO－37.6 mmol/L，TCO29.1 mmol/L，BEecf－26.8 mmol/L，SaO287%。予氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣，多巴胺、去甲腎上腺素升壓及對(duì)癥處理等。17時(shí)復(fù)查血?dú)?pH 7.11，PaCO238 mmHg，PaO2378 mmHg，Glu 2.6 mmol/L，Lac ＞15 mmol/L，HCO－312.1 mmol/L，TCO213.3 mmol/L，BEecf－17.4 mmol/L，SaO2100%。于19:20 患者死亡。后于8月6日血培養(yǎng)回示嗜水氣單胞菌。

2 討論

嗜水氣單胞菌是一種水域性兼性厭氧菌，亦是一種條件致病菌，主要引起皮膚、軟組織和腸道感染。當(dāng)機(jī)體防御功能減退時(shí)，如肝硬化及腫瘤患者，腸道內(nèi)嗜水氣單胞菌可侵入血液或腹水內(nèi)引起內(nèi)源性感染，引發(fā)敗血癥、膽囊炎、腹膜炎等，病情發(fā)展快，死亡率高［1］。最能明確診斷的當(dāng)屬血液或患處滲液培養(yǎng)結(jié)果，甚至有的患者痰培養(yǎng)及大便培養(yǎng)中均可檢測(cè)出嗜水氣單胞菌的存在。該菌對(duì)第三代頭孢菌素、氟哇諾酮類(lèi)、阿莫西林等抗生素均敏感，對(duì)第一代頭孢菌素、氨芐西林耐藥。

本例患者出現(xiàn)發(fā)熱、肌肉酸痛、下肢腫脹、足背動(dòng)脈消失，血象明顯升高，血?dú)夥治鍪救樗嵝运嶂卸?，?dāng)時(shí)考慮可能的診斷為感染、下肢血管栓塞、拉米夫定副作用，經(jīng)下肢血管彩超排除血管栓塞。拉米夫定是安全性大，不良反應(yīng)小的抗HBV藥物，常見(jiàn)的不良反應(yīng)為非特異或肝病相關(guān)的癥狀，如發(fā)熱、腹痛、腹瀉、腹脹、乏力等，屬于輕度或中度，可自行緩解，嚴(yán)重不良反應(yīng)少見(jiàn)［2］。國(guó)外報(bào)道的不良反應(yīng)有:可逆性肌病如肌痛、血肌酸激酶升高見(jiàn)于4.1%(28/687 例)服用拉米夫定2年者［3］，但高安全性的拉米夫定亦可引起橫紋肌溶解的嚴(yán)重反應(yīng)，甚至有死亡者［4］。本例患者已服用拉米夫定近2年余，不排除拉米夫定不良反應(yīng)。但結(jié)合患者死后血培養(yǎng)結(jié)果為嗜水氣單胞菌，患者臨床表現(xiàn)與嗜水氣單胞菌敗血癥癥狀非常符合。故考慮嗜水氣單胞菌感染為其死亡原因。

感染是肝硬化失代償期患者的首要死亡原因，該患者肝功能Child－Pugh 分級(jí)為C 級(jí)，屬晚期肝硬化，晚期肝硬化患者，大部分有嚴(yán)重的并發(fā)癥，肝臟單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)明顯異常，細(xì)胞免疫及體液免疫功能普遍減退，加之腸道淤血，細(xì)菌易通過(guò)側(cè)支循環(huán)進(jìn)入體循環(huán);同時(shí)，44%的患者有廣譜抗生素應(yīng)用史，40%有長(zhǎng)期抑酸藥應(yīng)用史，均干擾腸道的正常菌群并降低了胃酸的防御功能，從而對(duì)多種病原特別是條件致病菌的易感性增強(qiáng)。本例患者嗜水氣單胞菌感染致敗血癥后，雖及時(shí)應(yīng)用敏感抗生素頭孢他啶(復(fù)達(dá)欣)抗感染治療，但在頭孢他啶未發(fā)揮最大療效前，嗜水氣單胞菌致病因子外毒素已導(dǎo)致患者病情迅速進(jìn)展以致死亡。

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