摘要:目的：為建立公立醫(yī)院取消藥品加成后的補償機制及其相應(yīng)的運行機制和管理體制提供參考。方法：運用趨勢法、對比法研究取消藥品加成的政策影響。結(jié)果：取消藥品加成對公立醫(yī)院的經(jīng)營管理運營機制、發(fā)展方式等都產(chǎn)生很大影響。結(jié)論：明確政府的補償責(zé)任和醫(yī)院組織收入責(zé)任，規(guī)范加強醫(yī)院經(jīng)營管理。

公立醫(yī)院藥品加成政策（即藥品按售價加成15%）產(chǎn)生于上世紀50年代，當時是在國家財力薄弱的情況下，為解決醫(yī)院建設(shè)發(fā)展問題而采取的一項特殊政策，在計劃經(jīng)濟年代，由于實行“統(tǒng)收統(tǒng)支”，醫(yī)院沒有趨利動機，該項政策實施較順利。應(yīng)該看到，醫(yī)院藥品收入一般占總收入的40%~50%，取消藥品加成，不是簡單的降價和補償問題，而是對醫(yī)院經(jīng)營管理、運行機制及其發(fā)展都帶來很大影響，它對醫(yī)院的收入構(gòu)成，資金來源運用，人事管理、工資獎金分配，財務(wù)核算等都產(chǎn)生很大影響，我們對此要認真加以研究，做好有關(guān)工作的銜接應(yīng)對，確保醫(yī)院經(jīng)營管理工作的平穩(wěn)運行。

一、主要影響

(一)醫(yī)院盈利模式及收入來源構(gòu)成發(fā)生重大變化

根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥體制改革的意見》（中發(fā)【2009】6號文）有關(guān)精神，在取消藥品加成后，醫(yī)院的收入來源由藥品加成收入、醫(yī)療服務(wù)收費與財政補助三個渠道變?yōu)獒t(yī)療服務(wù)收費與財政補助兩個渠道。取消藥品加成后其補償方式主要有提高醫(yī)療服務(wù)價格、增加財政投入、增加藥事服務(wù)費三個途徑。從目前來看，大多數(shù)地方醫(yī)改主要選擇通過提高醫(yī)療服務(wù)價格來補償藥品加成收入。主要是提高門診檢查收費標準、診查費、護理費、床位費、診療費等。取消藥品加成后，醫(yī)院收入的主要來源將由原來的取決于藥品收入轉(zhuǎn)變?yōu)槿Q于提供醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)能力和患者的滿意度，這將給醫(yī)院帶來管理方式上的變化。

(二)醫(yī)院職工收入分配及激勵機制產(chǎn)生較大變化

在采取藥品加成方式下，醫(yī)院對職工的工資獎金分配有較大的自主分配權(quán)。而醫(yī)院內(nèi)部激勵制度的設(shè)計，大多將收入、成本作為獎金計算的重要依據(jù)，客觀地看此種方法雖然有可能導(dǎo)致過度治療，加重患者負擔而為輿論和管理層詬病，但作為醫(yī)院內(nèi)部管理來說，其對合理分配獎金，按勞、按績效分配，調(diào)動醫(yī)護人員積極性是有較大作用的，其計算方法相對直觀、簡單，也易于為各方所接受。取消藥品加成后，一方面，原來作為獎金分配重要參考的藥品差價收入不存在了，另一方面，政府對公立醫(yī)院取消藥品加成后大多是以通過對醫(yī)務(wù)獎金補助彌補的，即財政發(fā)放醫(yī)院職工的工資獎金比重增加。由于上述情況，必然會大大降低醫(yī)院在工資獎金分配上的自主權(quán)并重新設(shè)計醫(yī)院薪酬體系。從目前已取消藥品加成的縣、鄉(xiāng)醫(yī)院看，由政府部門主導(dǎo)推行的均為“崗位績效工資”。

(三)對醫(yī)院財務(wù)核算和管理提出了更多新的要求

1、要求醫(yī)院實行全成本核算和醫(yī)療服務(wù)項目成本核算

長期以來，與醫(yī)院“自收自支”管理相適應(yīng)，醫(yī)院的財務(wù)成本核算是較粗放的，往往只注重臨床一線科室的直接成本核算，而后勤和管理部門的資產(chǎn)、費用等并沒有計入成本核算。

2、財務(wù)要加強經(jīng)濟分析工作

為搞好藥品加成取消后有關(guān)財政補助及醫(yī)療服務(wù)項目價格的核定，要著重做好年度財務(wù)收支總額及其差額，年度工資總額、增長額度、平均工資水平、主要醫(yī)療費用控制指標完成情況測算及其分析等，以確保公立醫(yī)院管理與相關(guān)政策的較好銜接。

3、財務(wù)核算管理要逐步公開、透明

職工收入水平等各方面都有可能成為有關(guān)方的關(guān)注點，對公立醫(yī)院財務(wù)公開透明也會提出更多新的要求。

(四)外部監(jiān)管力度加大

隨著藥品加成取消、醫(yī)藥分開、財政補助增加及對醫(yī)院回歸公益性的要求，政府對醫(yī)院經(jīng)營管理的監(jiān)管力度會不斷加大，并直接影響到醫(yī)院的經(jīng)營管理行為：

1、醫(yī)院的負債及外延擴大規(guī)模會受到較大制約

醫(yī)院的負債規(guī)模、基本建設(shè)、大型設(shè)備采購、經(jīng)費使用等都會受到政府較多的管制，對醫(yī)院的外延規(guī)模擴張會帶來較大影響。

2、醫(yī)院控制醫(yī)療費用的壓力增大

取消藥品加成后，政府、媒體及社會各界對醫(yī)藥費下降都給予了很多期待，對醫(yī)藥費用控制的壓力也都轉(zhuǎn)移到了醫(yī)院，客觀地說，醫(yī)藥費的控制涉及面廣，更重要的是對醫(yī)藥的流通環(huán)節(jié)的控制，但另一方面，控制用藥種類、化驗檢查項目和次數(shù)、高值耗材的使用等涉及醫(yī)療行為的，醫(yī)院則應(yīng)承擔更大責(zé)任。

二、對策建議

(一)建立健全長效補償機制

(1)對政府補償要建立“剛性”約束機制。明確政府對衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費的投入增長機制；同時，明確界定政府對醫(yī)院具體支出項目的補償責(zé)任。對醫(yī)護人員工資、取消醫(yī)藥加成后政策性收支差額、基本建設(shè)、設(shè)備購置、重點學(xué)科建設(shè)等項目支出，應(yīng)明確規(guī)定由財政投入并足額撥付。

(2)合理測算、確定醫(yī)療服務(wù)價格，并明確醫(yī)院合理組織收入的責(zé)任

(二)規(guī)范績效考評辦法，充分調(diào)動職工積極性

(1)擴大醫(yī)院對績效工資發(fā)放的自主權(quán)。

(2)完善績效考核指標體系;三是合理核定績效工資總量，建立績效工資動態(tài)增長機制。

(三)加強財務(wù)核算與財務(wù)管理與新醫(yī)改有關(guān)政策的銜接

(1)建立財務(wù)全成本和醫(yī)療服務(wù)項目成本核算制度，細化財務(wù)核算。

(2)加強經(jīng)濟分析，合理測算年度收支總額及差額、工資總額及增長率。

(3)逐步推動財務(wù)核算的公開透明，主動接受政府和社會各方監(jiān)督。

(四)加強資金運用和醫(yī)療費用內(nèi)部控制。

(1)制定醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和資金使用計劃，加強與有關(guān)管理部門的溝通協(xié)調(diào)，爭取有關(guān)部門的支持。

(2)加強醫(yī)療費用內(nèi)部控制管理，重點控制不合理用藥和檢查，把醫(yī)療控制費用控制指標，建立處方內(nèi)部抽查制度，對科室、醫(yī)生治療檢查、用藥情況進行必要監(jiān)測，規(guī)范醫(yī)生診療行為。