西安市中心醫(yī)院 秦艷

加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)政項(xiàng)目預(yù)算精細(xì)化管理

西安市中心醫(yī)院 秦艷

公立醫(yī)院長期以來的生存和發(fā)展的主要資金來源是靠自身的醫(yī)療業(yè)務(wù)收入、以及政府財(cái)政部門的財(cái)政撥款資金，如何能實(shí)現(xiàn)資源科學(xué)配置，有效地使用財(cái)政資金，使財(cái)政資金達(dá)到最大化；如何能適應(yīng)財(cái)政體制改革，加快財(cái)政項(xiàng)目支出執(zhí)行進(jìn)度、提高資金的使用效益，確保財(cái)政項(xiàng)目能夠保質(zhì)保量順利完成。醫(yī)院應(yīng)采用科學(xué)有效地財(cái)務(wù)管理手段，由原來的粗放式管理轉(zhuǎn)化為精細(xì)化管理。

精細(xì)化管理 問題 對策

公立醫(yī)院項(xiàng)目預(yù)算是納入財(cái)政部門預(yù)算管理，實(shí)行財(cái)政定項(xiàng)補(bǔ)助政策。公立醫(yī)院財(cái)政項(xiàng)目預(yù)算是為了完成特定的工作任務(wù)或事業(yè)發(fā)展目標(biāo)，包括基本建設(shè)支出、大型修購、醫(yī)療設(shè)備購置、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備購置、網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行維護(hù)、科研項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)以及三公經(jīng)費(fèi)等項(xiàng)目支出。公立醫(yī)院要搞好財(cái)政項(xiàng)目預(yù)算管理，必須合理地安排項(xiàng)目預(yù)算資金，科學(xué)地監(jiān)管項(xiàng)目預(yù)算全程，規(guī)范項(xiàng)目預(yù)算流程，通過明確權(quán)責(zé)、量化標(biāo)準(zhǔn)等方法，以點(diǎn)帶面，達(dá)到公立醫(yī)院財(cái)務(wù)精細(xì)化管理的目的。

一、精細(xì)化管理的必要性

(一)公立醫(yī)院實(shí)行精細(xì)化管理是勢在必行的

公立醫(yī)院由于主要的資金來源是靠自身的積累及政府財(cái)政部門對醫(yī)院每年不足10%的財(cái)政撥款，使得公立醫(yī)院做不必要“大檢查”、開不必要的“大處方”，違背了公立醫(yī)院的公益性宗旨。公立醫(yī)院是整個(gè)醫(yī)療體系的核心，而深化醫(yī)改主要解決的是人民群眾看病難、看病貴的問題。我們只有轉(zhuǎn)換管理理念，擺脫傳統(tǒng)的思維模式，根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有的資源，分析醫(yī)院目前所處的內(nèi)外部環(huán)境的基礎(chǔ)上，制定出符合醫(yī)院全局性、長遠(yuǎn)發(fā)展的有效戰(zhàn)略規(guī)劃、工作目標(biāo)，并將這一目標(biāo)層層分解，把戰(zhàn)略目標(biāo)轉(zhuǎn)化為具有數(shù)量特征和時(shí)間界限的指標(biāo)，由傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)式管理轉(zhuǎn)化為科學(xué)的運(yùn)營式管理，精打細(xì)算，由以往的粗放式管理轉(zhuǎn)化為科學(xué)的精細(xì)化管理，讓制度化、規(guī)范化貫穿整個(gè)工作的業(yè)務(wù)流程中，通過規(guī)范、細(xì)化，從而達(dá)到提高醫(yī)院的核心競爭力，精細(xì)化管理是醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展的必要管理手段，也是醫(yī)改不斷深化的需要。

(二)精細(xì)化管理可以優(yōu)化業(yè)務(wù)優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，科學(xué)合理配置資源

精細(xì)化管理作為一種有效的、科學(xué)化的管理手段，應(yīng)體現(xiàn)在醫(yī)院的各項(xiàng)業(yè)務(wù)經(jīng)濟(jì)活動，實(shí)行精細(xì)化管理，應(yīng)該分階段、分層次進(jìn)行，以點(diǎn)帶面，逐步擴(kuò)大范圍推行。由于醫(yī)院的一些傳統(tǒng)工作習(xí)慣，導(dǎo)致工作人員形成的按部就班的工作方式，阻礙了醫(yī)院的發(fā)展，浪費(fèi)了醫(yī)院的資源，減低了工作效率。例如：項(xiàng)目預(yù)算在每年的部門預(yù)算上報(bào)工作中，設(shè)備辦會在上報(bào)前通知各預(yù)算中心，各預(yù)算中心才抱佛腳，匆忙整理所需購置的設(shè)備資料，往往形成預(yù)算已經(jīng)批復(fù)，設(shè)備辦才組織前期調(diào)研，數(shù)據(jù)參數(shù)論證等工作，導(dǎo)致預(yù)算項(xiàng)目無法正常執(zhí)行，使得浪費(fèi)了大批的人力、物力。因此我們只有通過精細(xì)化管理，合理地設(shè)計(jì)、優(yōu)化工作流程，才能高效的提高工作效率，才能合理的節(jié)約人力物力。

(三)通過精細(xì)化管理降低運(yùn)營成本

醫(yī)院精細(xì)化管理是現(xiàn)代醫(yī)院的一種管理理念。醫(yī)院應(yīng)在不增加患者負(fù)擔(dān)、保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，本著節(jié)約，減少不必要的資源浪費(fèi)開始，以量入為出的原則，最大限度的降低運(yùn)營成本，提高醫(yī)療質(zhì)量。如：醫(yī)院的水電費(fèi)管理，由歸口管理科室總務(wù)科統(tǒng)一管理，為各成本責(zé)任中心加裝水表、電表，控制水電資源不必要的浪費(fèi)，無論是從醫(yī)療、醫(yī)技科室到行政后勤科室，特別是公共區(qū)域，歸口科室應(yīng)細(xì)化管理方案，并定期不定期進(jìn)行檢查，杜絕長流水、長明燈的現(xiàn)象，明確各區(qū)域管理責(zé)任人，細(xì)化考核目標(biāo)，制定考核績效獎懲機(jī)制，培養(yǎng)全員成本意識，讓醫(yī)院精細(xì)化管理站在制度化、規(guī)范化、程序化、精細(xì)化的基礎(chǔ)上，貫穿于全成本管理中，二者相輔相成，達(dá)到合理使用、利用資源，降低運(yùn)營成本。

(四)精細(xì)化管理可以推動醫(yī)院發(fā)展，將醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃、工作目標(biāo)落到實(shí)處

醫(yī)院精細(xì)化管理涉及到醫(yī)院運(yùn)營的方方面面，無論是從醫(yī)療技術(shù)管理還是到醫(yī)療安全管理，從臨床業(yè)務(wù)科室管理到醫(yī)療輔助科室管理，從行政職能科室管理到后勤保障科室管理，從預(yù)算管理到資金管理，從成本管理到績效管理，從人員觀念到服務(wù)意識等，都需要精細(xì)化管理的規(guī)范與推動。只有通過細(xì)化醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃、工作目標(biāo)，層層分解細(xì)化到工作每個(gè)流程中去，將醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃、工作目標(biāo)轉(zhuǎn)化成具體的定量指標(biāo)和定性指標(biāo)，將各部門、各環(huán)節(jié)、各崗位的職權(quán)責(zé)有機(jī)的結(jié)合在一起，才能設(shè)置合理的考評機(jī)制，通過考評發(fā)現(xiàn)問題，不斷深化改進(jìn)，從而推動醫(yī)院的長期發(fā)展。

二、財(cái)政項(xiàng)目預(yù)算管理存在的問題

(一)財(cái)政項(xiàng)目預(yù)算編制缺乏科學(xué)的論證，導(dǎo)致項(xiàng)目無法正常進(jìn)行

醫(yī)院項(xiàng)目預(yù)算編制往往是預(yù)算上報(bào)前不到一個(gè)月的時(shí)間接到通知，各歸口管理科室要在短期內(nèi)要完成項(xiàng)目論證、采集參數(shù)、選擇項(xiàng)目、內(nèi)部審批、輸入部門預(yù)算系統(tǒng)等一列工作，因此項(xiàng)目預(yù)算是一個(gè)粗曠式的預(yù)算編制，缺乏項(xiàng)目支出預(yù)算詳細(xì)的說明書、測算依據(jù)、測算方法，缺乏科學(xué)地項(xiàng)目論證可行性報(bào)告，采集的數(shù)據(jù)參數(shù)參差不齊，影響財(cái)政項(xiàng)目有效性的分析，容易導(dǎo)致項(xiàng)目預(yù)算下達(dá)后無法正常執(zhí)行，引起資金閑置，不利于提高財(cái)政項(xiàng)目資金的使用效益。如：醫(yī)院藥劑部門要購置中草藥煎藥用設(shè)備，歸口管理部門設(shè)備辦在接到要編制下年度項(xiàng)目部門預(yù)算通知時(shí)，才通知各預(yù)算科室，各預(yù)算科室接到通知后要在短短一兩個(gè)星期準(zhǔn)備好購置設(shè)備的資料，預(yù)算科室為引起防止漏報(bào)或錯過上報(bào)時(shí)間，影響到下年度設(shè)備購置，經(jīng)常來不及進(jìn)行詳細(xì)采集數(shù)據(jù)參數(shù)，大概了解下目前市面該類設(shè)備的大致情況，詢問下其他醫(yī)療單位目前使用的品牌，就上報(bào)給設(shè)備辦，導(dǎo)致下年度預(yù)算批復(fù)下達(dá)后設(shè)備管理部門因缺乏有效的參數(shù)，無法正常進(jìn)行設(shè)備招標(biāo)采購程序，影響財(cái)政項(xiàng)目預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度滯后，影響財(cái)政資金無法在預(yù)算年度正常使用。

(二)財(cái)政項(xiàng)目預(yù)算中科研項(xiàng)目缺乏精細(xì)化管理，科研項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)使用失控

財(cái)政項(xiàng)目預(yù)算中科研項(xiàng)目屬于專業(yè)化技術(shù)性比較強(qiáng)的財(cái)政項(xiàng)目，財(cái)務(wù)部門往往無法獲得科研項(xiàng)目確切的科研進(jìn)展情況，影響科研項(xiàng)目資金的實(shí)際支付情況與科研進(jìn)度脫離，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人員經(jīng)常等到科研項(xiàng)目快到結(jié)題時(shí)，突擊使用資金。有些項(xiàng)目負(fù)責(zé)人承擔(dān)多個(gè)科研項(xiàng)目，認(rèn)為都是科研項(xiàng)目的資金，隨意從自己的課題中交叉使用項(xiàng)目資金，導(dǎo)致科研項(xiàng)目部分課題經(jīng)費(fèi)超支，部分課題經(jīng)費(fèi)沒有完成。科研項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)支出結(jié)構(gòu)不合理，如項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)支出中大量的資金用于購置耗材或是差旅費(fèi)等經(jīng)費(fèi)支出，而實(shí)驗(yàn)測試經(jīng)費(fèi)支出在經(jīng)費(fèi)支出中占比少之又少。

(三)財(cái)政項(xiàng)目預(yù)算缺乏有效的執(zhí)行、控制管理力度

項(xiàng)目預(yù)算管理普遍存在的現(xiàn)象是重編制、輕執(zhí)行，對于財(cái)政項(xiàng)目預(yù)算下達(dá)后，各歸口管理科室雖然將項(xiàng)目資金的實(shí)施使用計(jì)劃報(bào)至財(cái)務(wù)部門，但項(xiàng)目資金的實(shí)施使用計(jì)劃往往是粗線條上報(bào)，缺乏項(xiàng)目的可控性，再加上項(xiàng)目前期缺少足夠的準(zhǔn)備工作，造成項(xiàng)目遲遲不能開工現(xiàn)象，而項(xiàng)目在執(zhí)行過程中往往因缺乏有效參數(shù)或是設(shè)計(jì)有缺陷的等原因使項(xiàng)目滯后，歸口管理部門也不能及時(shí)將項(xiàng)目在執(zhí)行中存在的問題反饋回來，造成項(xiàng)目預(yù)算失去了有效監(jiān)管與控制。如：總務(wù)部門管理的改造工程，在項(xiàng)目預(yù)算下達(dá)后才開始找人設(shè)計(jì)工程，制作工程清單、招投標(biāo)等一列準(zhǔn)備工作，影響了工程的開工進(jìn)度，甚至有些項(xiàng)目應(yīng)在預(yù)算年度內(nèi)完成的工程會滯后至下一年度，在執(zhí)行時(shí)會發(fā)現(xiàn)制作工程清單不足等其他因素，影響工程正常進(jìn)度，工程缺乏有效地執(zhí)行控制力度。

(四)財(cái)政項(xiàng)目預(yù)算考核指標(biāo)缺失，績效評價(jià)體系不健全

財(cái)政項(xiàng)目預(yù)算考核是對項(xiàng)目預(yù)算管理的過程、效益的進(jìn)行綜合的考核評價(jià)，也是績效評價(jià)工作的基礎(chǔ)。醫(yī)院財(cái)政項(xiàng)目預(yù)算現(xiàn)在只簡單考核項(xiàng)目的執(zhí)行率，未考慮到項(xiàng)目的下達(dá)時(shí)間，以及該項(xiàng)目完成的匹配時(shí)間，缺乏項(xiàng)目的定量指標(biāo)和定性指標(biāo)的結(jié)合，沒有統(tǒng)一的規(guī)范化考核指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)。在財(cái)政項(xiàng)目預(yù)算績效評價(jià)方面，各醫(yī)院的績效評價(jià)報(bào)告中評價(jià)指標(biāo)與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不同，缺乏可比性。如：手術(shù)室購置的C型臂是專為骨科手術(shù)病人用，在項(xiàng)目績效評價(jià)中生態(tài)效益及管理有效性沒有統(tǒng)一的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。因此醫(yī)院應(yīng)建立可操作性的整體框架的績效評價(jià)體系。

三、財(cái)政項(xiàng)目預(yù)算管理問題解決的對策

(一)醫(yī)院應(yīng)建立項(xiàng)目庫，通過精細(xì)化管理手段為財(cái)政項(xiàng)目順利完成提供保障

財(cái)政項(xiàng)目預(yù)算編制是項(xiàng)目能否順利執(zhí)行和完成的前提。醫(yī)院應(yīng)分庫房建立項(xiàng)目庫，成立項(xiàng)目專家組，對于通過項(xiàng)目論證，經(jīng)過詳細(xì)的測算和說明，完成數(shù)據(jù)參數(shù)采集，經(jīng)過項(xiàng)目專家組審核通過的項(xiàng)目，應(yīng)進(jìn)入醫(yī)院項(xiàng)目庫。每年上報(bào)財(cái)政項(xiàng)目部門預(yù)算時(shí)，按輕重緩急、優(yōu)先保障的原則排序，優(yōu)先安排重點(diǎn)保障項(xiàng)目預(yù)算。通過建立項(xiàng)目庫等的精細(xì)化管理手段，可以避免預(yù)算、執(zhí)行兩張皮現(xiàn)象出現(xiàn)，杜絕醫(yī)院項(xiàng)目預(yù)算編制隨意性大，避免項(xiàng)目資金出現(xiàn)閑置現(xiàn)象。醫(yī)院對項(xiàng)目從立項(xiàng)到進(jìn)入項(xiàng)目庫等一系列流程進(jìn)行便捷的設(shè)計(jì)，建立項(xiàng)目管理制度，通過便捷完善的流程和規(guī)范的制度相結(jié)合，讓各部門、各環(huán)節(jié)、各崗位各司其責(zé)，把工作目標(biāo)落實(shí)到位，讓醫(yī)院的精細(xì)化管理發(fā)揮最大的效能。

(二)完善科研項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)的管理流程，加大科研項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)執(zhí)行中精細(xì)化管理

科研項(xiàng)目的預(yù)算執(zhí)行情況應(yīng)與項(xiàng)目實(shí)際的科研進(jìn)度保持一致性。醫(yī)院應(yīng)建立科研項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)化管理制度，合理優(yōu)化科研項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)管理流程，完善科研項(xiàng)目從立項(xiàng)申請到預(yù)算編制，從實(shí)施計(jì)劃到預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，從項(xiàng)目考核到績效評價(jià)等有針對性的進(jìn)行項(xiàng)目管理。財(cái)政科研項(xiàng)目預(yù)算下達(dá)時(shí)，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)制定詳細(xì)的科研項(xiàng)目實(shí)施計(jì)劃與配比的項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)支出計(jì)劃，項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)支出計(jì)劃中應(yīng)注明科研經(jīng)費(fèi)支出使用的具體內(nèi)容，以及項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)支出的資金配比情況，上報(bào)科研部門，由科研部門組織科研專家小組、財(cái)務(wù)部門對該項(xiàng)目的實(shí)施計(jì)劃與用款計(jì)劃進(jìn)行審核，項(xiàng)目實(shí)施、用款計(jì)劃審核通過后，項(xiàng)目開始實(shí)施，科研部門按照項(xiàng)目實(shí)施計(jì)劃對該項(xiàng)目進(jìn)行監(jiān)督與考核，財(cái)務(wù)人員按照用款計(jì)劃審核科研項(xiàng)目資金的執(zhí)行情況，定期與科研部門對項(xiàng)目實(shí)施進(jìn)度、付款進(jìn)度、資金配比情況進(jìn)行核對，通過協(xié)作管理，避免項(xiàng)目監(jiān)管出現(xiàn)脫節(jié)現(xiàn)象，避免科研經(jīng)費(fèi)出現(xiàn)超支、混亂現(xiàn)象，杜絕盲點(diǎn)。

(三)精細(xì)化管理必須加大項(xiàng)目預(yù)算執(zhí)行力、控制力，循序漸進(jìn)管理

醫(yī)院精細(xì)化管理是醫(yī)院生存和發(fā)展的有效途徑，為確保醫(yī)院精細(xì)化管理能夠順利實(shí)施，良好的管理環(huán)境是精細(xì)化管理的基礎(chǔ)。我們要樹立全員的精細(xì)化管理意識和參與意識，使全員明白這是一項(xiàng)長期的系統(tǒng)工程，不是某個(gè)人、某個(gè)部門可以完成的，要求每一位職工明確自己的職責(zé)，從每個(gè)崗位、每個(gè)環(huán)節(jié)做起，擺正心態(tài)，建立相互配合、相互協(xié)作的意識，不斷提升全員的執(zhí)行力。我們應(yīng)該結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，制定符合醫(yī)院的精細(xì)化管理措施，真正做到醫(yī)院業(yè)務(wù)與管理有機(jī)的結(jié)合起來，充分發(fā)揮執(zhí)行力與控制力的作用，循序漸進(jìn)地開展精細(xì)化管理。如項(xiàng)目預(yù)算在執(zhí)行中，財(cái)務(wù)部門要求歸口管理部門定期或不定期向財(cái)務(wù)部門報(bào)送項(xiàng)目的進(jìn)度情況，財(cái)務(wù)部門要結(jié)合項(xiàng)目管理部門上報(bào)的實(shí)施用款計(jì)劃，核對項(xiàng)目的執(zhí)行進(jìn)度，發(fā)現(xiàn)進(jìn)度滯后或其他原因?qū)е马?xiàng)目無法進(jìn)行時(shí)，要求歸口管理部門說明原因以及項(xiàng)目解決辦法、具體的時(shí)間等解決措施，保證項(xiàng)目能夠按時(shí)保質(zhì)保量完成。

(四)制定合理的項(xiàng)目考核目標(biāo)考核指標(biāo)，結(jié)合考核完成項(xiàng)目預(yù)算的績效評價(jià)

目前我國財(cái)政項(xiàng)目預(yù)算考核指標(biāo)沒有從定量與定性指標(biāo)相結(jié)合，沒有統(tǒng)一的評分標(biāo)準(zhǔn)，從項(xiàng)目的投入到產(chǎn)出效果，沒有進(jìn)行全面的考核，現(xiàn)有的考核指標(biāo)也缺乏可比性。我們應(yīng)實(shí)踐結(jié)合理論，通過實(shí)地座談法、咨詢法、調(diào)察問卷法等方法，本著重要性、相關(guān)性、經(jīng)濟(jì)性、可比性原則，設(shè)計(jì)醫(yī)院財(cái)政項(xiàng)目預(yù)算的考核指標(biāo)，在考核的基礎(chǔ)上完成績效綜合評價(jià)。財(cái)政項(xiàng)目預(yù)算要建立完善的績效評價(jià)體系，要從管理、應(yīng)用、考核的角度出發(fā)，以評價(jià)項(xiàng)目為依據(jù)，制定出多層次的績效評價(jià)指標(biāo)，該指標(biāo)應(yīng)結(jié)合業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)并與項(xiàng)目目標(biāo)相關(guān)，項(xiàng)目由專業(yè)的績效評價(jià)人員分階段對項(xiàng)目進(jìn)行考評，通過考評發(fā)現(xiàn)項(xiàng)目預(yù)算在編制、執(zhí)行中存在的問題與偏差，使項(xiàng)目預(yù)算管理部門能夠根據(jù)項(xiàng)目評價(jià)結(jié)果對實(shí)施中的問題與偏差進(jìn)行及時(shí)的調(diào)整改進(jìn)，起到對項(xiàng)目資金細(xì)化管理的作用，提高項(xiàng)目資金的使用效率。

醫(yī)院要在競爭中立于不敗之地，就要借助精細(xì)化管理，加強(qiáng)各項(xiàng)制度的建立，優(yōu)化各項(xiàng)業(yè)務(wù)流程，從管理、應(yīng)用、考核等角度出發(fā)，全員參與，明確責(zé)、權(quán)、利的結(jié)合，注重每一流程、每一崗位、每一環(huán)節(jié)的細(xì)節(jié)質(zhì)量，完善績效考評體系，形成財(cái)政項(xiàng)目預(yù)算精細(xì)化管理機(jī)制，從而加強(qiáng)財(cái)政項(xiàng)目預(yù)算的管理，提高財(cái)政資金的使用效率，實(shí)現(xiàn)科學(xué)的資源配置。

[1]王仲姮.醫(yī)院預(yù)算精細(xì)化管理研究[J].行政事業(yè)資產(chǎn)與財(cái)務(wù),2014.36

[2]張三定,胡書孝,張芳均.醫(yī)院開展精細(xì)化管理的實(shí)踐與體會[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2008.15（5）

[3]溫麗霞.加強(qiáng)高校項(xiàng)目預(yù)算管理的探討[J].經(jīng)濟(jì)師,2013.2

[4]胡永鈞,曾小霞.科研項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)管理問題探析[J].財(cái)會研究,2014.12

[5]胡永鈞,曾小霞,徐珊.科研項(xiàng)目預(yù)算執(zhí)行率的問題研究[J].甘肅科技縱橫2015.1

10.16266/j.cnki.cn11-4098/f.2015.21.099