包華

(內(nèi)蒙古呼倫貝爾市人民醫(yī)院，內(nèi)蒙古呼倫貝爾021008)

缺血性腦血管病是指腦的主要供血動脈發(fā)生狹窄或閉塞，引起腦組織缺血、缺氧性壞死，而出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能缺損，是目前導(dǎo)致死亡的主要疾病之一。缺血性腦血管疾病的治療方面，主要有顱內(nèi)外動脈狹窄血管成形術(shù)、支架置入技術(shù)治療及超早期動脈溶栓、取栓技術(shù)等三種方式［1－3］。2011年，中國缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南［4］的發(fā)表，對我國開展缺血性腦血管病血管內(nèi)介入有著指導(dǎo)作用，本文將對介入治療技術(shù)在缺血性腦血管病中的應(yīng)用方面進(jìn)行綜述。

1 頸動脈顱外段狹窄的介入治療

研究表明，缺血性腦血管病的發(fā)生主要與血管動脈粥樣硬化有關(guān)。在過去的50年里，除藥物治療外，應(yīng)用最多的為手術(shù)治療中操作相對簡單的頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)［5］，目前在國外，頸動脈血管成形術(shù)和支架治療(CAS)作為CEA的替代治療手段，通常用于不適于行CEA的患者。而在我國，由于CEA具有創(chuàng)傷小、出血少、并能同時處理多處病變的優(yōu)勢，受到許多的醫(yī)生和患者的青睞。目前，對于CAS并無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)階段國內(nèi)推薦治療標(biāo)準(zhǔn)為［6］:有癥狀患者的頸動脈狹窄率≥50%，無癥狀患者的頸動脈狹窄率≥70%，顱外椎動脈粥樣硬化狹窄的介入治療可參考上述 CAS進(jìn)行。Curm［7］對比實驗中2122例患者術(shù)后一個月的不良事件發(fā)生率比較CAS組與CEA組無統(tǒng)計學(xué)差異。關(guān)敏等［8］在CEA與CAS術(shù)后1年的Meta分析中指出，患者在術(shù)后1年的再狹窄率CAS高于CEA，但兩種術(shù)式1年內(nèi)在死亡和卒中、死亡、卒中發(fā)生率上差異均無統(tǒng)計學(xué)異性，提示CAS與CEA在預(yù)防腦卒中、減少患者死亡方面效果是一致的。從一些已經(jīng)完成的研究結(jié)果來看，與CEA比較，CAS并沒有增加圍術(shù)期風(fēng)險，其安全性與有效性越來越被業(yè)界學(xué)者所認(rèn)可，為缺血性腦血管病的治療提供了一種全新的治療手段。

2 顱內(nèi)血管狹窄的介入治療

隨著顱外動脈狹窄血管內(nèi)介入的獲益，人們也開始嘗試將其運用在顱內(nèi)動脈狹窄的治療上。最初多運用單純球囊擴張術(shù)，但其并發(fā)癥較高，近年來，由于支架的順應(yīng)性及壓縮率的提高，支架輔助血管成形術(shù)已成為顱內(nèi)動脈狹窄的主要治療手段。

目前，有關(guān)顱內(nèi)支架成形術(shù)的成功率和圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率報道不一，Chow等［9］報道39例顱內(nèi)后循環(huán)動脈支架成形術(shù)，2例支架植入失敗，2例死于圍手術(shù)期，9例發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥;國內(nèi)朱鳳磊等［10］最新報道39例顱內(nèi)動脈狹窄血管內(nèi)支架成形術(shù)，其中26例前循環(huán)患者中2例因支架難于通過迂曲的顱內(nèi)血管而放棄植入，13例后循環(huán)全部成功;隨訪半年至一年，僅2例發(fā)生血管再狹窄50%，但均無腦血管事件發(fā)生。David等［11］認(rèn)為再狹窄的發(fā)生發(fā)展是動脈內(nèi)膜損傷后修復(fù)過程穩(wěn)態(tài)失衡的結(jié)果?，F(xiàn)在臨床采用不同的藥物洗脫支架，通過抑制內(nèi)皮及平滑肌細(xì)胞的過度增生而達(dá)到防止再狹窄的目的［12］。目前Wingspan支架與藥物治療對比的相關(guān)研究仍在進(jìn)行，將來也許能進(jìn)一步證實其治療顱內(nèi)血管狹窄是否帶來益處。

3 介入溶栓治療

對于經(jīng)動脈內(nèi)給予纖溶藥物在臨床上已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，并已經(jīng)取得了一定的療效。實施動脈溶栓的依據(jù)是缺血半暗帶理論，腦組織僅能耐受5～10 min的完全缺血，超早期行動脈溶栓治療恢復(fù)缺血組織的血供，搶救半暗帶內(nèi)瀕死神經(jīng)細(xì)胞是缺血性腦血管病急性期救治的關(guān)鍵。2013最新的美國急性缺血性腦卒中早期管理指南［2］強調(diào)，動脈溶栓或機械取栓不能延誤rt－PA靜脈溶栓(如果符合靜脈溶栓指征)，而靜脈rt－PA溶栓目前仍然是唯一經(jīng)FDA批準(zhǔn)用于急性缺血性卒中的治療方法。

4 介入治療并發(fā)癥防治

出血是動脈溶栓治療最常見的并發(fā)癥，如懷疑顱內(nèi)出血時，可急查血常規(guī)及凝血功能，病情允許時應(yīng)即行頭顱CT平掃檢查，證實顱內(nèi)出血，內(nèi)科治療以降顱壓為主，必要時外科手術(shù)治療。支架治療常見的急性期并發(fā)癥有血壓降低、卒中、術(shù)中血管破裂、癲癇大發(fā)作、心肌缺血及死亡等。由于頸內(nèi)動脈狹窄段的狹窄程度、病變長度以及頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)端血管的與迂曲程度不同，支架植入過程中可能出現(xiàn)血管痙攣、缺血性卒中，一旦出現(xiàn)上述并發(fā)癥，應(yīng)針對性進(jìn)行溶栓治療，尼莫地平抗痙攣治療等相關(guān)處理。由支架植入過程中及后擴張過程中引起的并發(fā)癥主要有:血壓下降，予阿托品1 mg靜脈注射可減少其發(fā)生;心肌缺血，DSA造影或CAS術(shù)前，心電圖正?；驘o明顯冠心病病史的患者，術(shù)中發(fā)生率可能高達(dá)33%，因此術(shù)前篩選術(shù)中心電監(jiān)測和及時有效處理，對患者生命安全很重要;高灌注綜合征，由于狹窄的血管被突然開放，血流量大量增加，因此置入支架前，對腦血管調(diào)節(jié)儲備功的評估相對重要。圍手術(shù)期使用擴血管藥物將體循環(huán)的血壓下調(diào)和擴張腦內(nèi)非缺血區(qū)的血管，有助于減少這種并發(fā)癥。遠(yuǎn)期并發(fā)癥中，支架置入后再狹窄最受關(guān)注，它是影響長期療效的重要因素，顱內(nèi)外動脈狹窄介入治療支架內(nèi)再狹窄是指支架置入后在支架處或支架邊緣5 mm范圍內(nèi)發(fā)生的＞50%的管腔狹窄，支架再狹窄危險因素有高齡、女性、多支架植入、糖尿病等，再狹窄與內(nèi)膜增生(細(xì)胞增殖)和血管重塑有關(guān)，因此對于支架術(shù)后的患者，規(guī)律的口服抗血小板、抗動脈硬化藥物依然十分重要。缺血性腦血管病介入治療的術(shù)前、后用藥目前臨床上多參考經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南的用藥規(guī)范，一旦出現(xiàn)再狹窄，必要時及時再次支架治療［13］。

5 展望

缺血性腦血管病的血管內(nèi)介入治療目前已成為腦血管病治療研究的熱點之一，血管內(nèi)介入技術(shù)操作相對簡單，并發(fā)癥較少，患者易于耐受，故可能會有更廣闊的應(yīng)用前景。但目前大多數(shù)的報道都是單中心的病例回顧，缺乏前瞻性的大樣本隨機對照研究，故今后需要更多的大樣本、多中心隨機試驗研究和更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來支持。

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