分級醫(yī)療對醫(yī)保總額預(yù)付制度的影響

欒麗華

(昆明市延安醫(yī)院，云南 昆明 650051)

分級醫(yī)療對醫(yī)?？傤~預(yù)付制度的影響

欒麗華

(昆明市延安醫(yī)院，云南 昆明 650051)

在國家全面推廣醫(yī)療保險總額預(yù)付制的進程中，為了有效利用醫(yī)保基金、保障醫(yī)保基金安全、緩解三級醫(yī)院醫(yī)保費用控制壓力，分級醫(yī)療的作用日漸明顯。真正實現(xiàn)分級醫(yī)療能有效地控制醫(yī)療費用的不合理上漲，保障醫(yī)保基金的安全。

分級醫(yī)療；總額預(yù)付制 ；醫(yī)?；?/p>

目前全國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，已覆蓋城鄉(xiāng)居民95%以上人群。國家投入大量資金實施的醫(yī)保項目減輕了群眾就醫(yī)的個人負(fù)擔(dān)，但是看病難、看病貴問題仍無太大改觀。在醫(yī)療保險政策執(zhí)行中欠缺分級醫(yī)療制度這一基礎(chǔ)性構(gòu)架來支撐醫(yī)療保險這項巨大的工程。在全面推進總額預(yù)付制醫(yī)保支付方式的改革中，分級醫(yī)療的重要作用逐漸凸顯出來。同時人民群眾日益增長的就醫(yī)需求與有限的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源產(chǎn)生了嚴(yán)重的矛盾，分級醫(yī)療已經(jīng)勢在必行。

我國如何建立合理的分級醫(yī)療體制，構(gòu)建基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)與三級醫(yī)院之間的雙向轉(zhuǎn)診制度，對控制醫(yī)療費用上漲具有重要意義。同時，實施分級醫(yī)療制度能夠均衡醫(yī)療資源、合理分流患者，對節(jié)約醫(yī)?；鹬С鲇兄e極影響[1]。2014年1月，昆明市試行醫(yī)?？傤~預(yù)付制，未實行分級醫(yī)療管理，已出現(xiàn)三級醫(yī)療機構(gòu)因無法分流患者，造成醫(yī)?？傤~預(yù)付指標(biāo)超支情況。本文就分級醫(yī)療對醫(yī)?？傤~預(yù)付的影響進行討論。

1 分級醫(yī)療存在問題分析

1.1 政策執(zhí)行難度大

《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》（1997年）中提出“要把社區(qū)醫(yī)療服務(wù)納入職工醫(yī)療保險，建立雙向轉(zhuǎn)診制度”。2006年，《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》中明確指出，要實行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與大中型醫(yī)院多種形式的聯(lián)合與合作，建立分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度，探索開展社區(qū)首診制試點。2008年新醫(yī)改方案中再次強調(diào)要“逐步實現(xiàn)社區(qū)首診、分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診”。

分級醫(yī)療是國家衛(wèi)生主管部門一直以來不斷推進的一項重點工作，但因配套措施嚴(yán)重滯后或缺失，現(xiàn)有措施不足以對患者產(chǎn)生引導(dǎo)作用，患者自然集中在三級醫(yī)院，造成大醫(yī)院人滿為患、基層醫(yī)院醫(yī)療資源無法充分利用的局面。

1.2 醫(yī)療資源分布不均

全國各地都存在醫(yī)療資源分布不均的情況，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源過度集中在大城市、大醫(yī)院。不論是從硬件設(shè)施、人才培養(yǎng)、醫(yī)療質(zhì)量各方面來講，基層醫(yī)院都趨于弱勢，患者選擇在大醫(yī)院就醫(yī)。

1.3 患者就醫(yī)習(xí)慣難改變

我國長期以來沒有形成一種有效的、制度化的分級醫(yī)療管理，患者已經(jīng)養(yǎng)成大病小病都要進大醫(yī)院的習(xí)慣。這一習(xí)慣已經(jīng)根深蒂固，讓患者自覺遵守分級醫(yī)療規(guī)定已無可能。分級醫(yī)療的核心內(nèi)容就是根據(jù)患者病種和病情選擇到最適宜的醫(yī)療機構(gòu)進行恰當(dāng)診治，達到治療及時、效果良好、費用支出節(jié)省的目的。參?；颊呷绾芜x擇適宜的醫(yī)療機構(gòu)是一個難題。

1.4 分級醫(yī)療與總額預(yù)付醫(yī)保政策結(jié)合存在困難

現(xiàn)有醫(yī)保政策對分級醫(yī)療的執(zhí)行存在著制約。例如雙向轉(zhuǎn)診是分級醫(yī)療的重要一環(huán)。但醫(yī)保政策規(guī)定，不同級別的醫(yī)療機構(gòu)，轉(zhuǎn)診住院的起付線、補償機制不同?；颊呙哭D(zhuǎn)診一次就要交一次醫(yī)保起付費。因此，雙向轉(zhuǎn)診，尤其是恢復(fù)期的病人往下級醫(yī)院轉(zhuǎn)，表面上看是為患者節(jié)約了費用，但按起付線繳的費用沖抵了部分節(jié)約，影響患者轉(zhuǎn)診的積極性。所以目前的雙向轉(zhuǎn)診，更多的是為國家節(jié)約了醫(yī)保資金，參?；颊叻e極性并未見太大提高，一定程度上增加了分級醫(yī)療在實際推廣中的難度。

2 分級醫(yī)療對總額預(yù)付制度的影響

2.1 醫(yī)?？傤~預(yù)付制

根據(jù)國家人社部工作部署安排，全國要在2015年基本完成總額預(yù)付支付制度改革工作。區(qū)別于以往的支付方式，這是一項全新的支付方式?？傤~預(yù)付制度是醫(yī)保機構(gòu)為解決現(xiàn)階段醫(yī)保基金不足以滿足全社會醫(yī)療需求，從促使定點醫(yī)院合理收費這一方面來緩解看病貴的社會問題而采取的方法。具體來講，醫(yī)保總額預(yù)付即根據(jù)上年度基金使用情況,結(jié)合當(dāng)年基金收繳金額以及各定點醫(yī)療機構(gòu)的歷史數(shù)據(jù)進行分配總控指標(biāo)，超支部分由醫(yī)院自己承擔(dān),以控制醫(yī)保費用,防止醫(yī)院過度醫(yī)療。預(yù)付制實質(zhì)上是預(yù)算制,該制度要求總額預(yù)算下按某種方式付費。這種方式的優(yōu)勢在于對醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)量和費用有高度的控制權(quán),是控制醫(yī)療費用非常有效的天數(shù)和一種付費方式,使醫(yī)療機構(gòu)不能隨意擴大服務(wù)項目、住院患者數(shù),從而實現(xiàn)費用的總量控制。

2.2 分級醫(yī)療對總額預(yù)付制的影響

2.2.1 分級醫(yī)療對總額預(yù)付測算提供數(shù)據(jù)

昆明地區(qū)目前實行參保人員自由就醫(yī)政策，即不分醫(yī)院級別、類別，均可以使用醫(yī)?？ɑ蛏矸葑C自由就醫(yī)，這使得總額預(yù)付成了無本之木。脫離了分級醫(yī)療，參?；颊邿o序就醫(yī)，不存在區(qū)域定點就醫(yī)，患者就診和住院人次難以估計、難以控制，醫(yī)?？傤~的確定缺乏科學(xué)核算依據(jù)。

假設(shè)嚴(yán)格執(zhí)行分級醫(yī)療，引導(dǎo)參?；颊哂行蚓歪t(yī)，在區(qū)域范圍內(nèi)就能相對準(zhǔn)確的估算就醫(yī)人數(shù)、費用情況。為總額預(yù)付的預(yù)算測算工作提供相應(yīng)數(shù)據(jù)，本地區(qū)總額預(yù)付的基金需求核算可以更合理和科學(xué)[2]。

2.2.2 分級醫(yī)療有利于總額預(yù)付的執(zhí)行

總額預(yù)付，是一種粗放的管理方法，等于把醫(yī)保面臨的資金壓力大部分轉(zhuǎn)移給了醫(yī)療機構(gòu)。如果只是分配醫(yī)保金額，而沒有相應(yīng)的配套措施，醫(yī)療機構(gòu)特別是三級醫(yī)療機構(gòu)將無法控制和完成總控指標(biāo)。

分級醫(yī)療政策是已存在的衛(wèi)生管理制度之一，但因為各種實際因素，包括法規(guī)制度不協(xié)調(diào)，存在利益沖突，人才和資源配置不合理，造成分級醫(yī)療制度在實踐中無法順利執(zhí)行。如何在醫(yī)保總額預(yù)付制下，依托醫(yī)保政策將分級醫(yī)療開展起來，在分級醫(yī)療的幫助下降低醫(yī)保費用支出，是一個非常有意義的工作，也會取得雙贏的結(jié)果。

目前昆明地區(qū)從2014年1月開始推進總額預(yù)付制度，但引導(dǎo)參?；颊叻旨壘歪t(yī)的措施僅僅包括：各級住院差別化的報銷率，轉(zhuǎn)往異地住院需要當(dāng)?shù)厝夅t(yī)療機構(gòu)填寫轉(zhuǎn)院審批表并經(jīng)所屬醫(yī)保中心批準(zhǔn)等。除此之外，尚無其它更多的有效措施。參?；颊咛貏e是城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；颊邿o需分級轉(zhuǎn)診，直接集中在當(dāng)?shù)厝夅t(yī)療機構(gòu)，各醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保費用壓力巨大，執(zhí)行總額預(yù)付情況不理想。如果有有效的分級轉(zhuǎn)診制度，部分參?；颊呔蜁至鞯蕉夅t(yī)療機構(gòu)甚至一級醫(yī)療機構(gòu)，三級醫(yī)療機構(gòu)能更多的承擔(dān)危急重癥患者就診工作，降低醫(yī)保統(tǒng)籌費用支出，有利于總額預(yù)付費用管理。

3 建議

黨的十八屆三中全會《決定》中關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的有關(guān)論述，同時提到了“完善合理分級診療模式，建立社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務(wù)關(guān)系”和“改革醫(yī)保支付方式”。如何將兩者結(jié)合起來，就是實際工作中分級醫(yī)療特別是雙向轉(zhuǎn)診與醫(yī)?？傤~預(yù)付制的結(jié)合。

根據(jù)設(shè)想，分級醫(yī)療的順序應(yīng)該是：首診醫(yī)院應(yīng)該是患者按照就近方便的原則所選的基層醫(yī)療機構(gòu)(一級醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院)；首診醫(yī)院根據(jù)病情轉(zhuǎn)診上級醫(yī)療機構(gòu)，特殊情況下的危急重癥患者可以越級到上級醫(yī)院就診，但是一旦病情確診，穩(wěn)定后就需要逐級下轉(zhuǎn)；再次，康復(fù)、恢復(fù)性的慢性病治療及時轉(zhuǎn)回到基層醫(yī)院。但實際情況是“上轉(zhuǎn)容易、下轉(zhuǎn)難”。從基層醫(yī)療機構(gòu)和患者角度來看，不能處理的疾病都需要轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院。但下轉(zhuǎn)需病人同意，病人及家屬對上級醫(yī)院更信賴，愿意在大醫(yī)院治愈后再出院，在經(jīng)濟條件允許的情況下，往往不愿意回基層醫(yī)院繼續(xù)治療；沒有統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，上級醫(yī)院醫(yī)生擔(dān)心轉(zhuǎn)診患者引發(fā)醫(yī)療糾紛，不敢將病人轉(zhuǎn)回社區(qū)；上轉(zhuǎn)患者候診時間長，未享受雙向轉(zhuǎn)診的好處。

對于總額預(yù)付制下的分級醫(yī)療，提出一個建議：“雙醫(yī)聯(lián)動”，即醫(yī)療與醫(yī)保聯(lián)動。一方面，就醫(yī)療而言，衛(wèi)生主管部門應(yīng)當(dāng)對分級醫(yī)療實施過程中結(jié)合本地區(qū)實際情況制定完善統(tǒng)一的雙向轉(zhuǎn)診體系，規(guī)定上轉(zhuǎn)與下轉(zhuǎn)指征、原則、標(biāo)準(zhǔn)及流程。另一方面，醫(yī)保主管部門在制定起付標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例等方面，向基層醫(yī)療機構(gòu)傾斜，拉開基層醫(yī)療機構(gòu)和二、三級醫(yī)院的差別。對參?；颊咭?guī)定無轉(zhuǎn)診手續(xù)及特殊情況自行到上級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的不報銷或降低報銷比例；病情穩(wěn)定拒不轉(zhuǎn)回下級醫(yī)療機構(gòu)的后續(xù)醫(yī)療費用按自費處理。三天內(nèi)的轉(zhuǎn)診患者不再支付下轉(zhuǎn)醫(yī)院的起付線。對定點醫(yī)療機構(gòu)制定有效的激勵約束機制，按照要求開展雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機構(gòu)在下一年度總額預(yù)付指標(biāo)中給予適當(dāng)?shù)莫剟睿粚δ切┎话礃?biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)診病人，故意截留參保患者的醫(yī)療機構(gòu)要進行處罰[3]。

綜上所述，總額預(yù)付制支付制度改革不能僅僅是簡單劃分醫(yī)?；?，必須建立相應(yīng)的管理配套措施，才能有效提高醫(yī)?；鹄寐剩嬲龑崿F(xiàn)分級醫(yī)療能有效的控制醫(yī)療費用的不合理上漲，保障醫(yī)療保險基金安全，緩解醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保費用壓力，讓每一位參保患者享受國家醫(yī)改成果。

[1] 黃顯官,余郭莉,彭博文,等. 實施分級醫(yī)療制度確保醫(yī)?；鸢踩咝н\行[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究,2013,(9):11-12.

[2] 杜 寧,于廣軍,趙 蓉,等.醫(yī)?？傤~預(yù)付：上海三級醫(yī)院的應(yīng)對與思考[J].中國醫(yī)院,2013,(5):41-42.

[3] 鄭大喜.公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)分工協(xié)作的難點及其突破[J]. 現(xiàn)代醫(yī)院管理,2011,2(1):21-22.

（本文編輯：閆云麗）

R197.1

：B

1003-2800（2015）01-0026-02

2014-10-17

欒麗華(1982-)，女，云南宣威人，本科，經(jīng)濟師，主要從事醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作。