蘇 鋒，楊惠泉，孟 飛，黃玉柱

1 病例介紹

患兒男，8月齡。因“腹瀉5 d，發(fā)熱3 d”于2014年7月27日入院?；純河? d 前給嬰兒配方奶粉喂養(yǎng)后，出現(xiàn)口周潮紅及風(fēng)團(tuán)，隨之發(fā)生腹瀉;大便初為黃綠色、稀糊樣，含不消化奶瓣，無膿血，5～6 次/d，量中等。尿量偏少，無嘔吐，曾到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予口服藥物治療，病情無好轉(zhuǎn);我院門診查糞標(biāo)本輪狀病毒(+)，予輸液治療2 d;患兒開始出現(xiàn)發(fā)熱(即3 d 前)，體溫波動(dòng)在38℃左右，無抽搐及易驚?；純合档? 胎第1 產(chǎn)，足月順產(chǎn)，生后母乳喂養(yǎng)。2 個(gè)月前，因母乳不足而添加?jì)雰号浞侥谭畚桂B(yǎng)，換用不同品牌的奶粉，均于喂養(yǎng)后即出現(xiàn)口周潮紅及風(fēng)團(tuán)，隨之發(fā)生腹瀉，全身其他皮膚亦有散在紅色斑丘疹出現(xiàn)。診斷牛奶蛋白過敏。囑給予母乳及深度水解蛋白奶粉喂養(yǎng)，癥狀消失。

入院查體:T37.8℃、脈搏124 次/min、呼吸36 次/min、體質(zhì)量7.5 kg。神志清楚，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等;皮膚彈性尚可、無瘀點(diǎn)瘀斑前囟平坦，咽部充血，頸軟;心肺聽診無異常;腹部平軟，肝脾無腫大，未及包塊，腸鳴音5～6 次/min。輔助檢查:白細(xì)胞16.4 ×109/L，紅細(xì)胞4.07 ×1012/L，血小板總數(shù)361 ×109/L，中性細(xì)胞比率0.25，淋巴細(xì)胞比率0.69，血紅蛋白100.6 g/L。糞常規(guī):脂肪球少許。糞培養(yǎng)未見沙門菌志賀菌;胸部X 線片及心電圖未見明顯異常。谷丙轉(zhuǎn)氨酶27.3 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶44 U/L，尿素氮1.59 mmol/L，肌酐23.6 umol/L，白蛋白38.9 g/L，總蛋白58.75 g/L，前白蛋白99.8 mg/L，肌酸激酶61 U/L，肌酸激酶同工酶7.05 U/L，乳酸脫氫酶402.2 U/L，血電解質(zhì)無異常。血液變應(yīng)原篩查:總IgE＜100 IU/ml。入院診斷:“嬰兒腹瀉”。予物理降溫，母乳喂養(yǎng)為主;停用嬰兒配方奶粉再改用深度水解蛋白奶粉喂養(yǎng);補(bǔ)液、口服益生菌、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，抗病毒對癥支持等綜合治療，并加用地塞米松抗過敏對癥處理后2 d，腹瀉止。

2 討論

牛奶蛋白過敏在嬰兒時(shí)期并非少見，近期中國部分城市的研究顯示，0～3 歲嬰幼兒牛奶蛋白過敏的患病率約為0.83%～3.50%，居食物過敏的第2 位［1］。它影響小兒的健康成長。

嬰幼兒是食物過敏這個(gè)公共健康問題的高危人群［1］。嬰兒牛奶蛋白過敏表現(xiàn)形式多樣且臨床表現(xiàn)輕重不一，嚴(yán)重者可以危及生命［2］;牛奶過敏是小兒時(shí)期最常見的食物過敏之一，牛奶中含有多種能引起過敏的蛋白質(zhì)等作為過敏原而有致病的可能。嬰兒由于消化道黏膜發(fā)育及功能不成熟等，故使其形成免疫炎性反應(yīng)，出現(xiàn)相應(yīng)的消化道臨床表現(xiàn)［3］。本例嬰兒牛奶蛋白過敏癥有以下特點(diǎn):(1)患兒是8月齡嬰兒，多次在添加不同品牌的嬰兒配方奶粉喂養(yǎng)后，均很快引發(fā)超敏反應(yīng)，表現(xiàn)皮膚過敏反應(yīng)及隨之發(fā)生的腹瀉。(2)雖然患兒做血液變應(yīng)原篩查，對牛奶蛋白無過敏，IgE＜100 IU/ml。但是臨床特征典型，加抗過敏治療效果佳。因此在治療之初應(yīng)詳細(xì)詢問患兒的病史，注意喂養(yǎng)牛奶后出現(xiàn)癥狀的時(shí)間等等。臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)有牛奶蛋白過敏癥的意識(shí)，早診斷及早干預(yù)。

牛奶蛋白過敏癥可由IgE、非IgE 或兩者共同介導(dǎo)，口服牛奶激發(fā)試驗(yàn)是確診的依據(jù)［4］。母乳喂養(yǎng)是過敏高風(fēng)險(xiǎn)嬰兒的首選喂養(yǎng)方式，但對不能進(jìn)行母乳喂養(yǎng)的嬰兒應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)牡兔襞浞侥?水解蛋白是獲得低敏配方的最好方法。完全水解配方被推薦用于牛乳蛋白過敏嬰兒的治療，適度水解配方通常推薦用于特應(yīng)質(zhì)高風(fēng)險(xiǎn)嬰兒的初級干預(yù)。完全水解蛋白和適度水解配方在過敏的初級預(yù)防方面的效果孰優(yōu)孰劣，目前尚無定論［5］。

本例嬰兒牛奶蛋白過敏是非IgE 介導(dǎo)的免疫反應(yīng)性疾病。確診牛奶蛋白過敏后，牛奶蛋白回避通常需持續(xù)3～6 個(gè)月［4］;總體來說嬰兒牛奶蛋白過敏的預(yù)后是好的，隨著年齡的增長，85%～90%的患兒可緩解，尤其是消化系統(tǒng)癥狀有明顯改善［3］。

食物激發(fā)試驗(yàn)是食物過敏確診的指標(biāo)，試驗(yàn)后兒童至少留院觀察2h，以防嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)生能夠及時(shí)處置，保證小兒安全［1］。本例為奶粉回避2 個(gè)月后，家長依從性差;再次添加?jì)雰号浞侥谭?，像做食物激發(fā)試驗(yàn)一樣導(dǎo)致疾病的發(fā)生，存在發(fā)生嚴(yán)重過敏的風(fēng)險(xiǎn)。臨床醫(yī)生應(yīng)提高對該病的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)對于本癥的健康宣教，指導(dǎo)家長配合治療，以利于患兒的健康成長。

［1］陳 靜，廖 艷，張紅忠，等.三城市兩歲以下兒童食物過敏現(xiàn)狀調(diào)查［J］.中華兒科雜志，2012，50(1):5-9.

［2］趙曉明.嬰兒牛奶蛋白過敏15 例回顧性分析［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)，2011，3(4):350-351.

［3］梅 紅，周詩瓊，高 源.牛奶蛋白過敏致嬰兒上消化道出血的臨床診治［J］.華中醫(yī)學(xué)雜志，2007，31(4):255.

［4］中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)免疫學(xué)組，兒童保健學(xué)組，消化學(xué)組.中國嬰幼兒牛奶蛋白過敏診治循證建議［J］.中華兒科雜志，2013，51(3):183-186.

［5］邵潔.水解蛋白配方與嬰幼兒牛奶過敏的預(yù)防和治療［J］.臨床兒科雜志，2008，26(11):997-999.