【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1008-7044(2015)02-0161-02

DOI: 10．14126/j．cnki．1008－7044．2015．02．031

【作者單位】安徽省懷遠(yuǎn)縣第二人民醫(yī)院普外科，233400

【作者簡(jiǎn)介】張　偉(1979－)，男，安徽蚌埠市人，主治醫(yī)師，大學(xué)。

腹腔鏡技術(shù)日益成熟，開展領(lǐng)域更加廣泛，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic chplecystectomy，LC)已基本完全取代傳統(tǒng)開腹膽囊切除，但單純腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy，LA)發(fā)展緩慢，主要是由于相對(duì)傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)LA的創(chuàng)傷小恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)并不明顯，加之費(fèi)用可能增加，若一次麻醉下行膽囊及闌尾切除則大大減小了傳統(tǒng)手術(shù)方式下兩次手術(shù)或兩處切口或延長(zhǎng)切口的創(chuàng)傷，充分體現(xiàn)了腹腔鏡的創(chuàng)傷小恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。我院2008－2014年成功實(shí)施35例腹腔鏡膽囊闌尾聯(lián)合切除術(shù)，現(xiàn)總結(jié)分析報(bào)告如下。

1　臨床資料

1．1一般資料　本組35例患者中，男21例，女14例，年齡20～65歲，平均年齡47歲。其中慢性結(jié)石性膽囊炎并急性闌尾炎10例，慢性結(jié)石性膽囊炎并慢性闌尾炎6例，慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作合并慢性闌尾炎4例，膽囊息肉并急性闌尾炎8例，膽囊息肉并慢性闌尾炎7例。術(shù)前診斷依據(jù)病史、體格檢查、B超CT等，術(shù)中所見，術(shù)后病理診斷與之相符。

1. 2手術(shù)方法　均采用氣管插管全身麻醉，常規(guī)三孔法施術(shù)。先于臍上緣切開1厘米皮膚，用Veress針穿刺建立人工氣腹，穿刺置入10 mmTrocar，置入腹腔鏡，于劍突下切開1 cm皮膚，穿刺置入10 mmTrocar，取右鎖骨中線與臍水平線交界處切開0．5 cm皮膚，穿刺置入5 mmTaocar，此孔較單純行LC時(shí)下移3～5 cm，使其既能完成LC又便于完成LA，不需另外增加操作孔。依次探查膽囊及闌尾區(qū)，如肝下右髂窩直腸窩有積液應(yīng)先予吸出，一般先處理無炎癥、慢性炎癥或炎癥較輕者，后處理急性炎癥或炎癥較重者，即先輕后重先易后難原則，分別切除膽囊及闌尾。切除膽囊時(shí)采用頭高足低左傾15°，采用順逆結(jié)合方法切除膽囊，可先將膽囊置于右肝上，暫不取出。調(diào)整體位為頭低足高左傾15°，術(shù)者與扶鏡助手更換位置，將腹腔鏡自劍突下孔置入，找到闌尾根部與系膜，闌尾周圍水腫粘連時(shí)分離動(dòng)作要輕柔，避免盲目鉗夾損傷腸壁，闌尾根部及系膜血管可行鈦夾鉗夾或使用套圈器套扎，闌尾殘端黏膜用電凝燒灼，闌尾可拖入Trocar一并取出，或裝入特制標(biāo)本袋內(nèi)取出，闌尾穿孔或膿腫形成需沖洗引流者，須右下腹另加穿刺孔放置引流。

1．3治療結(jié)果　本組35例均順利完成手術(shù)，僅1例通過另加一操作孔完成手術(shù)，其余均通過三孔法完成，無1例中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)時(shí)間60～100 min，平均75 min，術(shù)后住院3～7 d，平均4．2 d，術(shù)后無1例發(fā)生膽漏出血腹腔感染戳孔感染。

2　討論

膽囊疾病與闌尾疾病是普外科常見病多發(fā)病，二者均可急慢性發(fā)作，又可同時(shí)存在，臨床上經(jīng)常會(huì)遇到結(jié)石性膽囊炎住院患者有闌尾炎發(fā)作史，急性闌尾炎患者就診時(shí)超聲檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石或膽囊息肉，因此臨床上有一次手術(shù)同時(shí)處理膽囊和闌尾的需求，由于膽囊闌尾相距較遠(yuǎn)，傳統(tǒng)手術(shù)可能須延長(zhǎng)切口或另加切口，增加手術(shù)創(chuàng)傷。

2. 1腹腔鏡膽囊闌尾聯(lián)合切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)　腹腔鏡手術(shù)是20世紀(jì)90年代逐步開展起來的一項(xiàng)新技術(shù)，具有顯露好創(chuàng)傷小恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn): (1)腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)是指在同一次腹腔鏡手術(shù)中同時(shí)處理兩個(gè)或以上的不同器官病灶的手術(shù)。(2)LC聯(lián)合LA是常見的腹腔鏡聯(lián)合臟器切除手術(shù)。通過35臨床實(shí)踐，筆者體會(huì)LC聯(lián)合LA優(yōu)點(diǎn)有: (1)明顯減小手術(shù)創(chuàng)傷，不需延長(zhǎng)切口或另加切口，只要簡(jiǎn)單改變患者體位即可完成手術(shù)相應(yīng)縮短手術(shù)時(shí)間。(2)恢復(fù)快，與同期腹腔鏡單器官切除相比術(shù)后進(jìn)食下床活動(dòng)住院時(shí)間相近。(3)減少住院費(fèi)用，一次住院一次手術(shù)一次麻醉，術(shù)后用藥住院時(shí)間均相當(dāng)，費(fèi)用增加不到10%．

2. 2手術(shù)適應(yīng)證的把握　一般認(rèn)為只要適合LC和LA的適應(yīng)證均可適用于LC聯(lián)合LA的手術(shù)，但對(duì)于一些術(shù)前考慮其中之一臟器可能因炎癥變異等存在手術(shù)難度或風(fēng)險(xiǎn)時(shí)不要強(qiáng)求聯(lián)合手術(shù)或三孔法完成。

2. 3手術(shù)操作體會(huì)　通過成功實(shí)施35例LC聯(lián)合LA術(shù)，我們體會(huì)如下: (1)第三個(gè)操作孔選擇很關(guān)鍵，要兼顧上下，通常選擇鎖骨中線與臍水平線交界處。(2)切除順序上遵循先輕后重先易后難。(3)探查發(fā)現(xiàn)腹腔積液應(yīng)改變體位前予吸盡，以免炎癥擴(kuò)散。(4)有炎癥的膽囊或闌尾取出時(shí)應(yīng)盡量避免接觸穿刺孔，可拖入Trocar一并取出或裝入自制標(biāo)本袋內(nèi)取出。(5)有條件使用超聲刀或套扎器處理闌尾根部和系膜則