郭翠嬌 黃素珍 葉翠顏

郭翠嬌:女，本科，副主任護(hù)師

近年來，臨床用血日趨緊張，尤以RH 陰性者供血困難，由于自體血回輸簡便、安全、有效、快捷，可減少或避免異體輸血反應(yīng)及并發(fā)癥，節(jié)約血源，越來越受到醫(yī)學(xué)界的重視［1-2］。本文將自體血液回輸用于1 例刺腹自殺患者，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，男，35 歲，于2014年1月2日因與朋友發(fā)生口角繼而動武，患者在砍傷朋友后刺腹自殺。傷后1 h 被送入急診室。查體:臍上5～10 cm 處見兩橫行刀刺傷口出血，長約2 cm，腹肌緊張，全腹壓痛，體溫36．7 ℃，脈搏每分110 次，呼吸每分22 次，血壓97/63 mmHg。給予彩超檢查，腹腔、盆腔內(nèi)見無回聲液區(qū)，最深約38 mm，予以綠色通道行急診剖腹探查術(shù)。在整個(gè)手術(shù)過程自體血液回收機(jī)處于手動操作模式，為不浪費(fèi)血液，每進(jìn)350 ml 血液即予充分洗滌、濃縮后回輸給患者。每離心杯自體血液使用500 ml 生理鹽水清洗，觀察其廢液已變成清亮，表明血液已洗滌充分，這樣既為患者節(jié)省血液，又縮短清洗時(shí)間，贏得搶救時(shí)機(jī)。術(shù)前患者只有20 ml 尿液，到手術(shù)結(jié)束尿液開始漸漸增多，出手術(shù)室時(shí)共有500 ml尿液。復(fù)查血紅蛋白86 g/L，生命體征平穩(wěn)，送ICU 繼續(xù)觀察，經(jīng)補(bǔ)液、護(hù)腎等處理后尿液顏色恢復(fù)正常。術(shù)后第2 天回訪患者，已轉(zhuǎn)出ICU 回外科病房。后經(jīng)精心治病護(hù)理，2014年1月11日患者康復(fù)出院。

2 護(hù) 理

2．1 術(shù)前準(zhǔn)備 備好搶救藥物及用物。巡回護(hù)士準(zhǔn)備好多巴胺、阿托品、去氧腎腺素等搶救藥物。安裝好自體血液回輸機(jī)，連接好吸引器、吸痰管等，司械護(hù)士備好手術(shù)器械包。因患者送進(jìn)手術(shù)室時(shí)面色蒼白，血壓85/50 mmHg，心率120 次/min，呼吸急促、四肢冰冷，麻醉醫(yī)師立即給予患者氣管插管全麻，右鎖骨上深靜脈穿刺置管，共3 條通道快速輸液補(bǔ)充血容量，同時(shí)給患者留置導(dǎo)尿管，便于術(shù)中醫(yī)師的操作及觀察尿量的變化，抽血做好配血的準(zhǔn)備。

2．2 術(shù)中配合

2．2．1 自體血液回輸?shù)倪m用范圍及方法 自體血液回輸適用于臨床外科手術(shù)和手術(shù)后自體血紅細(xì)胞的回收、分離、洗滌、濃縮和回輸以及外科手術(shù)期間富血小板血漿的采集。使用方法包括自體血液回輸機(jī)耗材的安裝，一次性血液回收罐裝置、一次性離心杯組件、一次性使用抗凝吸引管，回輸前按操作順序安裝好，配備好抗凝液(生理鹽水500 ml/12500 U肝素鈉)，對所有管路用100 ml～150 ml 抗凝液進(jìn)行預(yù)沖，當(dāng)回收血吸入的速度改變時(shí)應(yīng)同時(shí)調(diào)整抗凝劑的滴入速度。若使用不當(dāng)時(shí)易致血液在回收罐內(nèi)凝固，降低血液的回收率。在進(jìn)行術(shù)中血液回收時(shí)，負(fù)壓控制在150 mmHg 以下為宜，以減少對紅細(xì)胞的破壞。

2．2．2 術(shù)中回輸 手術(shù)開始時(shí)，護(hù)士即開始自體血回收，由于腹膜有去纖維化作用，使血液中纖維蛋白原不能轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，這是腹腔內(nèi)滲出的血液成為不凝固血液的主要原因，故對血液回收裝置管路的預(yù)沖用100 ml 抗凝液回收血液與抗凝液的比例也相應(yīng)降低。術(shù)中先將腹膜切一小口，把吸引器頭插入腹腔內(nèi)，一邊開始回收血液，一邊繼續(xù)擴(kuò)大切口。手術(shù)過程出現(xiàn)患者血壓60/30 mmHg、心率154 次/min 時(shí)，立即給予每離心杯225 ml 血液經(jīng)500 ml 生理鹽水充分洗滌干凈后從深靜脈推注回輸給患者，雙上肢外周靜脈分別加壓輸入膠體擴(kuò)容，同時(shí)使用升壓藥物，待血壓回升到80/51 mmHg，再繼續(xù)手術(shù)。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)下腔靜脈刺破1．5 cm，胃小彎貫通破裂2 cm，橫結(jié)腸系膜穿通破裂2 cm，十二指腸水平部下緣有2 cm 破口，術(shù)中一一結(jié)扎或修補(bǔ)，術(shù)中共回收血液6000 ml，回輸給患者3825 ml。

3 討 論

3．1 自體血回輸?shù)慕勺C及可能存在的并發(fā)癥 對于潛在感染病灶的胃腸道損傷，特別是結(jié)腸損傷，在搶救腹部創(chuàng)傷、嚴(yán)重失血性休克患者需緊急輸血而又血源短缺的情況下，為了維持患者的生命，可采用自體血回輸，并立即使用大劑量有效抗生素加強(qiáng)抗感染治療，同時(shí)嚴(yán)密觀察病情變化，以防敗血癥發(fā)生［3］。以下情況禁忌自體血回輸:(1)污染的血液不能回收，潛在感染病灶的胃腸損傷、特別是結(jié)腸損傷，因細(xì)菌可能通過血液收集過程和回輸過程傳播。(2)積血在體內(nèi)超過6 h 及開放性創(chuàng)傷超過4 h 有溶血和被污染的危險(xiǎn)，都不能回收。(3)使用膠原止血物質(zhì)的患者應(yīng)慎用，有導(dǎo)致血栓甚至死亡的危險(xiǎn)。(4)惡性腫瘤患者回輸后可能有繼發(fā)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)，一般不回收，必要時(shí)亦應(yīng)非常慎重。(5)肝腎功能不全者慎用回收。術(shù)中自體血液回收可能存在如下并發(fā)癥:(1)空氣和脂肪栓塞。(2)肺功能障礙、腎功能障礙。(3)凝血障礙和低蛋白血癥。(4)高氯性酸中毒。(5)膿毒癥。(6)惡性腫瘤細(xì)胞播散。

3．2 并發(fā)癥的處理 若患者術(shù)后出現(xiàn)一過性血紅蛋白尿，可能因?yàn)樵诨厥昭哼^程中負(fù)壓吸引及離心杯高速運(yùn)轉(zhuǎn)等原因引起紅細(xì)胞受到破壞，引起不同程度的溶血，使血漿游離血紅蛋白升高。如發(fā)生一過性血紅蛋白尿，無需特殊處理。手術(shù)過程充分清洗紅細(xì)胞是減少血尿的重要方法。低蛋白血癥及凝血障礙這是自體血回收常見的并發(fā)癥，主要發(fā)生在一些洗滌血量超過3000 ml 的大出血患者。由于血液回收后經(jīng)過充分的洗滌，回收血中的血漿蛋白已絕大部分丟失，因此對于大出血手術(shù)且回輸血量超過3000 ml 時(shí)，術(shù)中應(yīng)準(zhǔn)備一定量的血小板、血漿或新鮮全血。

3．3 自體血液回輸?shù)膬?yōu)點(diǎn) (1)避免同種異體血液輸注的并發(fā)癥。(2)解決特殊血型(RH 陰性)的供血和不接受異體輸血宗教信仰者的供血。(3)解決血源短缺，保存血液資源。(4)攜氧能力優(yōu)于庫存血液。

［1］蔡誠毅．川穹嗪對自體血回輸患者T 淋巴細(xì)胞免疫功能的影響［J］．中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，31(2):188 -191．

［2］杭燕南，壓心良，蔣 豪，等．當(dāng)代麻醉學(xué)［M］．上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2002:1345．

［3］李鳳英．自體血回輸在異位妊娠破裂大出血中的應(yīng)用體會［J］．現(xiàn)代診斷與治療，2013，24(20):4668 -4669．