急性多部位重癥心肌梗死患者行急診PCI術(shù)后的護(hù)理

作者單位：100029北京市中日友好醫(yī)院CCU

王霞：女，本科，主管護(hù)師

·?？谱o(hù)理·※內(nèi)科護(hù)理

急性多部位重癥心肌梗死患者行急診PCI術(shù)后的護(hù)理

王霞

摘要目的：總結(jié)急性多部位重癥心肌梗死急診冠狀動脈介入(PCI)術(shù)后患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法：回顧分析2012年1月~2013年3月在我院收治的13例急性多部位重癥心肌梗死患者急診PCI術(shù)后的臨床資料，加強(qiáng)術(shù)后一般情況、常見情況的觀察和護(hù)理以及早期心臟康復(fù)護(hù)理，預(yù)防疾病進(jìn)展及惡化，積極改善患者預(yù)后。結(jié)果：13例患者中11例患者病情平穩(wěn)轉(zhuǎn)出CCU，2例患者在住院1~7 d內(nèi)發(fā)生多臟器功能衰竭，搶救無效死亡。結(jié)論：從一般情況及常見特殊情況給予密切觀察及護(hù)理，快速反應(yīng)，及時處理，能夠提高患者的治療效果和搶救成功率。另外需注重患者早期心臟康復(fù)護(hù)理，幫助患者順利渡過危險期，早日康復(fù)。

關(guān)鍵詞心肌梗死；冠狀動脈介入；護(hù)理doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2015.02.012

收稿日期：(2014-05-05)

急性心肌梗死是心血管疾病中最危重的急性事件，臨床表現(xiàn)多樣，危重程度不一，而急性多部位重癥心肌梗死的梗死范圍大，完全閉塞比例高，病情變化迅速，治療措施復(fù)雜，為重中之重，需密切觀察，準(zhǔn)確判斷，隨時搶救。多部位心肌梗死施行緊急冠狀動脈介入(PCI)血運(yùn)重建是目前最有效、患者受益最大的治療。2012年1月~2013年3月我院共收治13例急性多部位重癥心肌梗死患者，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料本組患者13例，男9例，女4例。年齡47~82歲，平均68歲?；颊呔_診為急性多部位心肌梗死：前壁+下壁2例，下壁+后壁2例，下壁+后壁+右室9例。冠脈造影均為多支血管病變，血管重度狹窄，扭曲鈣化明顯，其中伴一支血管完全閉塞8例，伴二支血管完全閉塞2例。本組患者均有一種及以上基礎(chǔ)疾病，其中合并高血壓病11例，高血脂9例，糖尿病3例，慢性腎功能不全4例，腦梗死3例。

1.2治療方法13例患者均施行急診PCI術(shù)，經(jīng)橈動脈或股動脈外周血管徑路，對閉塞冠脈行球囊擴(kuò)張和支架植入，及時、有效、持久地開通“罪犯血管”，在開通梗死相關(guān)的動脈后仍存在嚴(yán)重的血流動力學(xué)障礙者(如急性心力衰竭、心源性休克等)同時處理有助于改善血流動力學(xué)狀態(tài)的非梗死相關(guān)血管。本組患者分別在前降支、回旋支及右冠置入支架1枚者10例，在前降支或右冠置入2枚支架者2例，右冠及回旋支各置入1枚者1例。術(shù)中出現(xiàn)室速或室顫7例，給予除顫4例。術(shù)中呼吸心跳驟停給予心外按壓及簡易呼吸器輔助呼吸2例。出現(xiàn)嚴(yán)重竇緩或三度房室傳導(dǎo)阻滯，心率30~40次/min 10例，均給予臨時起搏器置入，調(diào)節(jié)起搏心率60~70次/min。術(shù)中嚴(yán)重低血壓8例，并發(fā)心源性休克4例，均給予多巴胺或同時多巴酚酊胺等血管活性藥物應(yīng)用，置入IABP 6例，維持術(shù)后血壓90/60 mmHg。術(shù)后常規(guī)給予抗血小板，抗凝，抗心肌缺血，降低心肌耗氧量改善心室重構(gòu)，調(diào)節(jié)血脂穩(wěn)定斑塊等藥物治療及相關(guān)癥狀的對癥治療，其中2例患者術(shù)后給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，1例患者給予連續(xù)心排出量(PICCO)監(jiān)測。

2護(hù)理

術(shù)后詳細(xì)轉(zhuǎn)交接并記錄，包括生命體征，術(shù)中有無不適癥狀，血管入徑，術(shù)中靜脈及冠脈用藥，冠脈介入治療等情況等。給予患者吸氧3~5 L/min，對患者進(jìn)行疼痛評估，了解術(shù)中有無應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑。觀察切口、四肢末梢循環(huán)、皮溫，根據(jù)切口部位和凝血指標(biāo)協(xié)助醫(yī)師解除切口加壓。建立良好的靜脈輸液通路，準(zhǔn)確記錄出入量。

2.1胃腸道癥狀惡心、嘔吐是術(shù)后出現(xiàn)胃腸道癥狀之一，常與心肌壞死物對迷走神經(jīng)的刺激、應(yīng)用升壓藥、鎮(zhèn)痛劑及與心排血量降低而使胃組織灌注不足有關(guān)。伴惡心、嘔吐者心肌梗死范圍多較大，合并癥較多[1]。術(shù)后出現(xiàn)嘔吐患者密切觀察嘔吐物性質(zhì)，同時應(yīng)將頭偏向一側(cè)以防誤吸，遵醫(yī)囑給予止吐藥物。頻繁嘔吐導(dǎo)致電解質(zhì)水分大量流失，患者會嚴(yán)重口渴，協(xié)助患者少量多次飲用溫水，避免一次多量飲水導(dǎo)致胃部過度擴(kuò)張，誘發(fā)嘔吐。保持嘔吐后床單位清潔干燥無異味，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。消化道出血是另一主要胃腸道并發(fā)癥，患者主要表現(xiàn)為嘔吐咖啡物，嘔血、便血等癥狀。消化道出血機(jī)制較復(fù)雜，常與抗凝抗血小板藥物應(yīng)用有關(guān)，又與機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)及患者有無消化道既往病史有關(guān)。發(fā)生消化道出血的患者，嚴(yán)密觀察胃液情況及排泄物顏色有無異常。監(jiān)測血紅蛋白和血細(xì)胞比容HCT水平，給予消化道局部止血及抑酸治療，必要時給予輸血。本組8例患者術(shù)后第1天均出現(xiàn)頻繁嘔吐，胃潛血陽性，經(jīng)對癥治療后1例患者因病情危重，逐漸出現(xiàn)胃出血、DIC、多臟器功能衰竭；其他患者癥狀好轉(zhuǎn)。

2.2心前區(qū)癥狀及呼吸困難患者術(shù)后經(jīng)常主訴胸痛，胸悶等心前區(qū)不適癥狀，常為心肌缺血而再發(fā)心絞痛或心肌梗死，多為梗死相關(guān)冠狀動脈病變不穩(wěn)定，產(chǎn)生了嚴(yán)重狹窄，瀕臨閉塞所致[2]。當(dāng)患者主訴心前區(qū)不適時應(yīng)立即通知醫(yī)師，行床旁心電圖檢查，觀察心電圖有無動態(tài)改變，同時動態(tài)觀察生命體征及心肌標(biāo)記物變化，及時遵醫(yī)囑給予硝酸酯類藥物緩解癥狀。除心前區(qū)不適癥狀外心功能不全或急性加重發(fā)生急性左心衰時，患者會出現(xiàn)憋氣、呼吸困難、不能平臥等癥狀。本組2例患者因肺部感染致心力衰竭加重出現(xiàn)胸悶憋氣伴咳嗽咳痰，體溫升高，外周血白細(xì)胞升高，給予抗感染等積極治療，患者癥狀逐漸緩解。另外2例患者發(fā)生急性左心衰竭，給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，其中1例給予ICCO監(jiān)測了解患者心臟的前后負(fù)荷水平及肺水腫情況，及時調(diào)整治療，患者病情均得到控制好轉(zhuǎn)。護(hù)理時對胸悶憋氣的患者密切監(jiān)測呼吸頻率，血氧飽和度情況，有無咳嗽及咳痰情況，有無痰液潴留，聽診肺部有無啰音，觀察面色、口唇有無發(fā)紺。如患者出現(xiàn)胸悶、不能平臥及肺部出現(xiàn)啰音，應(yīng)考慮心功能不全，及時給予提高吸氧流量。如患者突然出現(xiàn)呼吸困難、大汗、端坐呼吸、肺部聽診哮鳴音伴濕啰音，血壓、心率升高，考慮為急性左心衰竭，應(yīng)立即遵醫(yī)囑給予高流量吸氧或無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，控制輸液量，迅速鎮(zhèn)靜、利尿、強(qiáng)心、平喘，降低心臟前后負(fù)荷，改善心功能。

2.3心律失常PCI治療后可以減少心肌梗死面積，挽救心肌，但臨床病程仍然會按照心肌梗死的病理生理特點(diǎn)發(fā)展[3]。因心肌缺血和壞死常發(fā)生室性心律失常，特別是在發(fā)病24 h內(nèi)。本組有2例患者術(shù)后第1天出現(xiàn)室性心律失常，其中1例發(fā)生短陣室速持續(xù)12 s，發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生室速前有ST段抬高，持續(xù)約7 min后ST段逐漸回落，考慮冠狀動脈痙攣引起一過性心肌缺血致心律失常，給予硝酸酯類藥物抗冠狀動脈痙攣治療；另1例患者術(shù)后剛返CCU，突然出現(xiàn)室速，心率190次/min，意識喪失，血壓88/44 mmHg，立即給予簡易呼吸器輔助呼吸，同時給予電復(fù)律1次后心律轉(zhuǎn)為竇律，遵醫(yī)囑迅速給予可達(dá)龍靜脈泵入，后患者血壓逐步上升，意識恢復(fù)。臨床上除室性心律失常外患者因心功能不全，泵衰竭會經(jīng)常出現(xiàn)室上性心律失常，如房撲或房顫。本組3例術(shù)后出現(xiàn)房顫的患者均為心力衰竭進(jìn)行性加重，BNP增高，經(jīng)積極有效治療后，心律維持竇律。除上述之外電解質(zhì)鉀、鈉、鈣和鎂紊亂也與心律失常密切相關(guān)，在電解質(zhì)引起的心律失常中，以鉀離子影響最大。本組1例患者術(shù)后血鉀2.7 mmol/L出現(xiàn)竇速伴頻發(fā)室早，短陣室早二聯(lián)律，短陣室速，給予及時靜脈及口服補(bǔ)鉀，復(fù)測血鉀4.5 mmol/L，心律逐漸恢復(fù)竇律，未再發(fā)生室性心律失常。嚴(yán)重心律失?？蓪?dǎo)致一時性心輸出量驟減，大腦供血不足，此時應(yīng)先判斷患者神志，如意識喪失立即給予心臟電除顫或心肺腦復(fù)蘇，準(zhǔn)備好搶救器械及藥物。掌握病情，密切觀察抗心律失常藥物的副作用，監(jiān)測化驗(yàn)指標(biāo)及電解質(zhì)情況。對于緩慢性心律失常患者應(yīng)用臨時起搏器，在心律或心率恢復(fù)早期不應(yīng)立即停用起搏器，而是逐漸減慢起搏頻率，以防發(fā)生意外。保持起搏導(dǎo)線部位皮膚無菌，防止感染，準(zhǔn)確記錄起搏器的起搏頻率、靈敏度、起博閾值[4]。

2.4低血壓PCI術(shù)后因疼痛、大汗、嘔吐、嚴(yán)重心律失常，擴(kuò)血管藥物使用不當(dāng)，拔除鞘管時血管迷走神經(jīng)反射，心功能不全，心肌收縮力下降，循環(huán)血量下降，均使血壓下降[5]。當(dāng)患者血壓<90/60 mmHg可引起冠狀動脈灌注減少，加重心肌缺血，嚴(yán)重時可立即危及患者的生命。術(shù)后密切監(jiān)測血壓，保持血管活性藥物輸入通暢。對伴有急性右室心肌梗死患者應(yīng)了解術(shù)中輸液量，術(shù)后監(jiān)測中心靜脈壓，遵醫(yī)囑輸液補(bǔ)充血容量，直至血壓能相對平穩(wěn)為止，同時密切觀察心率、血壓、呼吸和肺部啰音變化情況，若有心力衰竭征象，立即停止擴(kuò)容，并給予利尿劑和血管擴(kuò)張劑。補(bǔ)液擴(kuò)容時，避免使用硝酸酯類，酌情使用β受體阻制劑及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑類藥物，隨血壓平穩(wěn)逐漸增加此類藥物。若出現(xiàn)低血壓伴皮膚濕冷、少尿、意識改變等表明心源性休克仍存在，應(yīng)立即做好搶救準(zhǔn)備。目前PCI是治療急性心肌梗死伴心源性休克的有效治療手段，本組術(shù)中并發(fā)心源性休克4例，經(jīng)急診PCI及術(shù)后治療護(hù)理后轉(zhuǎn)危為安。

2.5早期心臟康復(fù)護(hù)理急性多部位重癥心肌梗死PCI術(shù)后患者常在沒有思想準(zhǔn)備的前提下突然發(fā)病，給患者帶來很大的心理壓力。在與患者交往過程中，醫(yī)護(hù)人員的言行時刻影響著患者的心理，給予患者情感上支持，使其感受到關(guān)愛，從而維持良好的心理情緒狀態(tài)。及時給予患者及家屬及時的健康教育，給予患者日常生活能力等評估，進(jìn)行日常生活指導(dǎo)，每位患者的活動差異性很大，對高?；蝮w力疲憊患者活動進(jìn)展宜慢[6]。早期護(hù)士應(yīng)協(xié)助患者更換體位，床上肢體功能鍛煉，如手指腳趾關(guān)節(jié)活動、手及腳的背屈運(yùn)動等，可促進(jìn)靜脈回流，避免靜脈內(nèi)血液淤積、血栓形成，隨后根據(jù)患者病情逐漸制訂運(yùn)動計(jì)劃，循序漸進(jìn)，持之以恒，促進(jìn)患者進(jìn)行全面康復(fù)。

3結(jié)果

本組11例患者病情平穩(wěn)轉(zhuǎn)出CCU。2例患者在住院1~7 d內(nèi)發(fā)生多臟器功能衰竭，搶救無效死亡。

4討論

急性多部位重癥心肌梗死急診PCI術(shù)后通過對患者一般情況掌握與觀察，及對術(shù)后經(jīng)常可能要發(fā)生的特殊情況給予預(yù)見性判斷，或者對已發(fā)生的特殊情況及時處理，積極采取有效措施，配合治療，提高患者的搶救成功率及治療效果。另外還應(yīng)高度關(guān)注患者早期心臟康復(fù)護(hù)理，對改善預(yù)后起到積極作用，給予患者情感上的支持，穩(wěn)定患者的心理狀態(tài)；逐漸增強(qiáng)患者的康復(fù)活動，減少并發(fā)癥的產(chǎn)生；給予患者及時的健康教育，促進(jìn)患者的全面康復(fù)。實(shí)踐證明，急性心肌梗死直接PCI重建血運(yùn)，是目前最有效、對患者受益最大的治療，這一技術(shù)已成為治療冠心病的主要措施，挽救大量患者的生命。PCI成功與否，除與患者的病情、醫(yī)師的正確決策和操作技術(shù)有關(guān)，還與護(hù)理工作密切相關(guān)，認(rèn)真細(xì)致的護(hù)理工作有助于進(jìn)一步提高PCI患者的療效。通過以上的護(hù)理措施為術(shù)后患者提供了必要的安全保障，體現(xiàn)了護(hù)理的重要性，值得總結(jié)與完善。

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(本文編輯馮曉倩)