1例結(jié)腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移伴全內(nèi)臟反位圍手術(shù)期護(hù)理

汪佳佳 沈 麗

全內(nèi)臟反位是一種極為罕見(jiàn)的人體內(nèi)臟解剖變異，系指心、肺、橫膈、肝、脾、胃、腸等全部?jī)?nèi)臟的位置呈180°反位，在發(fā)育過(guò)程中胸部臟器和腹部臟器以正中線為軸發(fā)生轉(zhuǎn)位，如同鏡子成像一樣，故俗稱(chēng)“鏡面人”［1］，而循環(huán)、呼吸、消化功能均正常。肝臟是胃腸道腫瘤轉(zhuǎn)移最易發(fā)生的靶器官，手術(shù)是唯一有效的治愈手段［2］。肝臟轉(zhuǎn)移瘤切除的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，易出現(xiàn)出血、膽瘺、肝功能衰竭等并發(fā)癥，全內(nèi)臟反位患者因解剖位置變異，臨床收治的此類(lèi)患者較少，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更大，同時(shí)對(duì)圍手術(shù)期的護(hù)理要求更高，所以正確的圍手術(shù)期護(hù)理是保證手術(shù)效果的重要措施。我科于2013年9月收治1例全內(nèi)臟反位結(jié)腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移患者，圍手術(shù)期給予周密細(xì)致的個(gè)體化護(hù)理，未發(fā)生任何并發(fā)癥，康復(fù)出院，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，男，50歲，因降結(jié)腸癌行降結(jié)腸癌根治術(shù)后1年，術(shù)前檢查無(wú)肝轉(zhuǎn)移，術(shù)后靜脈化療8次(folfox方案)，定期復(fù)查。2013年8月于我院行磁共振檢查，結(jié)果示全內(nèi)臟反位，反位肝左外葉結(jié)節(jié)型占位，膽囊結(jié)石，未做特殊治療。于9月22日收入我科，入院后常規(guī)護(hù)理，完善各項(xiàng)術(shù)前檢查及術(shù)前準(zhǔn)備，無(wú)手術(shù)禁忌，于9月25日在全麻下行反位肝左外葉切除、右前葉腫瘤切除、膽囊切除術(shù)。手術(shù)順利，麻醉滿(mǎn)意，術(shù)中出血約400 ml，未輸血。術(shù)后給予抗炎、保肝、營(yíng)養(yǎng)藥物治療，恢復(fù)順利于術(shù)后第7天康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 (1)心理護(hù)理。首先評(píng)估患者的身心狀態(tài)、生活習(xí)慣、家庭社會(huì)背景以及對(duì)疾病的了解程度，再根據(jù)病情向患者提供個(gè)體化信息支持，同時(shí)耐心傾聽(tīng)患者因疾病以及全內(nèi)臟反位導(dǎo)致對(duì)手術(shù)的恐懼和焦慮，配合醫(yī)師一起告知手術(shù)治療的必要性。因該患者為二次手術(shù)，其焦慮情緒較其他患者明顯，因此護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)與患者的溝通，向患者及家屬介紹我院為專(zhuān)科醫(yī)院，在肝臟手術(shù)方面具有十分豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，且既往收治過(guò)全內(nèi)臟反位的類(lèi)似病例。講解以往成功的病例，消除其思想顧慮，增加對(duì)手術(shù)的信心。對(duì)患者及家屬尊重、理解，建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得信任。(2)術(shù)前檢查。完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，包括心電圖、B超、胸片、肺功能、CT及各項(xiàng)生化檢查等。在進(jìn)行身體檢查時(shí)，應(yīng)注意患者異常的生理結(jié)構(gòu)，與相關(guān)臨床科室溝通交待患者全內(nèi)臟反位情況，協(xié)助順利完成術(shù)前檢查，如心電圖檢查左右上肢各導(dǎo)聯(lián)波形與正常相反;B超檢查肝臟、膽囊在左上腹，膽囊影位于左上腹;兩葉肺的位置相反;脾臟在右上腹等。給予血型鑒定及備血。根據(jù)患者基本情況及術(shù)前檢查和檢驗(yàn)的異常結(jié)果，制定詳細(xì)的護(hù)理計(jì)劃并落實(shí)。(3)營(yíng)養(yǎng)支持?；颊咦栽V6個(gè)月內(nèi)體重下降12 kg。因患者體重下降明顯，給予微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定表(MNA)評(píng)分為16分，存在營(yíng)養(yǎng)不良。所以術(shù)前除了給予高蛋白質(zhì)、高熱量、高維生素及低脂肪飲食外，每天口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑(瑞代)500 ml，以改善營(yíng)養(yǎng)狀況，術(shù)前再次評(píng)估營(yíng)養(yǎng)評(píng)分，減少手術(shù)并發(fā)癥。(4)健康宣教及術(shù)前準(zhǔn)備。告知患者術(shù)前下午口服腸道灌洗液、晚上清淡飲食、術(shù)前12 h禁食、術(shù)前6 h禁水的目的和方法。次日晨取下活動(dòng)性假牙及金屬貴重物品，術(shù)前排空小便，消毒沐浴液沐浴，用龍膽紫標(biāo)記手術(shù)切口。術(shù)前留置胃管，全內(nèi)臟反位的患者食道下端偏向右側(cè)，斜形穿過(guò)右側(cè)橫膈食管裂孔，連接于胃的賁門(mén)，置胃管時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔，囑患者多做吞咽動(dòng)作。護(hù)送患者進(jìn)手術(shù)室，與手術(shù)室人員詳細(xì)交接患者病情及全內(nèi)臟反位的特殊性并填寫(xiě)手術(shù)交接單。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 按外科常規(guī)護(hù)理 術(shù)后取去枕平臥位，頭偏一側(cè)，6 h后改半臥位，予持續(xù)低流量吸氧72 h，氧流量3 L/min。給予24 h心電監(jiān)護(hù)，心電監(jiān)護(hù)電極片粘貼時(shí)位置與正常人左右相反。密切觀察患者生命體征、引流管、切口敷料的情況，傾聽(tīng)患者主訴，如有異常，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師，及時(shí)處理。術(shù)后禁食、禁水，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后給予流質(zhì)飲食，逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)、普食。定時(shí)為患者翻身叩背，指導(dǎo)患者咳嗽的方法，給予霧化吸入2次/日。加強(qiáng)患者的基礎(chǔ)護(hù)理，溫水擦浴1次/日，口腔、會(huì)陰護(hù)理2次/日，術(shù)后鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)。

2.2.2 導(dǎo)管護(hù)理 妥善固定各引流管，因患者全內(nèi)臟反位，術(shù)后應(yīng)注意引流管的特殊位置(與正常人相反，根據(jù)反方向判斷各器官的位置)，并做好標(biāo)記，保持管道通暢，密切觀察引流液顏色、性質(zhì)及量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告。腹腔雙套管反復(fù)沖洗低負(fù)壓引流可有效緩解癥狀、減少腹腔滲液，通過(guò)反復(fù)低負(fù)壓沖洗引流減輕腹腔滲出液中的毒素及病原菌引起的膈下積液、腹腔感染等并發(fā)癥，同時(shí)可以起到治療和引流的作用，減少并發(fā)癥的發(fā)生［3］。腹腔雙套管接墻壁式負(fù)壓吸引器吸力不可過(guò)大，為0.02～0.04 MPa，沖洗液選用0.9%氯化鈉注射液500 ml+硫酸慶大霉素16萬(wàn)U，預(yù)防感染。定期更換引流袋，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，同時(shí)防止引流袋抬升過(guò)高引起逆行感染。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［4］，即使嚴(yán)格消毒，單次導(dǎo)尿后，尿路感染的發(fā)生率約為1% ～2%，留置導(dǎo)尿管1 d的感染率約為50%，超過(guò)3 d者感染率可達(dá)90%以上。因此本例患者術(shù)后第2天拔除尿管，拔管前間歇夾管每2～3 h開(kāi)放1次，使膀胱定時(shí)充盈和排空，促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)。

2.2.3 疼痛護(hù)理 由于術(shù)后疼痛給患者精神上和身體上都帶來(lái)不良影響，疼痛感覺(jué)和反應(yīng)因人而異，也因時(shí)而異［5］。良好的止痛可以有效改善患者的焦慮心情，保證患者疾病及時(shí)恢復(fù)。其中止痛藥物的運(yùn)用仍是目前解除術(shù)后患者疼痛的重要措施之一。正確運(yùn)用鎮(zhèn)痛藥物是藥物止痛的關(guān)鍵步驟，要了解各種止痛藥物的應(yīng)用原則、適合人群、藥物的禁忌證和并發(fā)癥，避免盲目用藥而造成不良后果，并且要防止患者對(duì)止痛劑的依賴(lài)性［6］。本例患者術(shù)后使用麻醉自控鎮(zhèn)痛泵持續(xù)給予鎮(zhèn)痛藥，“長(zhǎng)海痛尺”［7］疼痛評(píng)分在2～3分，術(shù)后第3天拔除自控鎮(zhèn)痛泵后，給予分散注意力、音樂(lè)等方法減輕疼痛，疼痛評(píng)分為0分。此外，患者在咳嗽時(shí)指導(dǎo)患者環(huán)形按壓切口，并妥善固定引流管，防止因咳嗽、引流管刺激引起疼痛，疼痛效果滿(mǎn)意，未使用鎮(zhèn)痛藥物。

2.2.4 營(yíng)養(yǎng)支持 患者術(shù)后禁食期間給予足夠的熱量補(bǔ)充，預(yù)防體內(nèi)消耗蛋白質(zhì)，提供能量，可使用人血白蛋白、支鏈氨基酸等營(yíng)養(yǎng)支持，必要時(shí)輸入血制品。待胃腸功能恢復(fù)后給予流食，并逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)飲食直至普食，選用優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、高熱量、高維生素、低脂、易消化的食物，少食多餐，避免生、冷、硬及刺激性的食物攝入。本例患者術(shù)后第3天進(jìn)流質(zhì)飲食，第4天進(jìn)半流質(zhì)飲食，第6天進(jìn)普食。術(shù)后第6天MNA評(píng)分為18分，營(yíng)養(yǎng)狀況改善。

2.2.5 并發(fā)癥的預(yù)防 (1)出血是術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，該患者腫瘤靠近第二肝門(mén)，又由于全內(nèi)臟反位，術(shù)后發(fā)生出血的幾率較大，所以密切觀察引流液、監(jiān)測(cè)生命體征、傾聽(tīng)患者主訴、了解患者脈搏及脈搏的變化至關(guān)重要。如果腹腔雙套管內(nèi)引出血性液體，引流量大于200 ml/h，應(yīng)懷疑有活動(dòng)性出血的可能，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，及時(shí)處理。(2)膽瘺是肝葉切除術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥，術(shù)后應(yīng)密切觀察腹腔雙套管引流液的顏色、性質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)膽汁樣液體引出，應(yīng)及時(shí)處理，并延長(zhǎng)腹腔雙套管放置的時(shí)間，以便充分引流，利于瘺口愈合，同時(shí)觀察患者腹部體征，有無(wú)壓痛、反跳痛、腹肌緊張，如出現(xiàn)上述癥狀立即報(bào)告醫(yī)師，及時(shí)處理。(3)胸腔積液是肝葉切除術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，如出現(xiàn)呼吸困難、血氧飽和度降低、體溫升高、刺激性咳嗽，應(yīng)立即通知醫(yī)師。本例患者術(shù)后發(fā)生少量左側(cè)胸腔積液，鼓勵(lì)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)攝入，2 d后復(fù)查B超自行吸收?；颊咝g(shù)后積極配合治療，恢復(fù)順利。

3 小結(jié)

全內(nèi)臟反位肝臟轉(zhuǎn)移瘤患者較罕見(jiàn)，總結(jié)對(duì)本例患者護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為術(shù)前醫(yī)護(hù)人員全面細(xì)致的心理護(hù)理、術(shù)前檢查和支持、健康宣教和手術(shù)部位交接等準(zhǔn)備是手術(shù)成功的前提;術(shù)后需根據(jù)患者全內(nèi)臟反位的特殊性，給予患者包括外科常規(guī)護(hù)理、引流管護(hù)理及并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理，并在疼痛護(hù)理和營(yíng)養(yǎng)支持方面給予患者個(gè)性化的護(hù)理措施是術(shù)后康復(fù)的保障。

［1］ 喬江春，唐大年，劉燕南，等.內(nèi)臟反位成年人肝移植方法的探討［J］.中華肝膽外科雜志，2012，18(5):334 －336.

［2］ 廖皓宇，何勁松，唐 錦，等.結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移臨床治療現(xiàn)狀［J］.中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)(電子版)，2012，6(4):336 －341.

［3］ 青 曉.肝癌術(shù)后行腹腔雙套管低負(fù)壓引流78例術(shù)后護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2013，19(4):10 －11.

［4］ 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:529.

［5］ 李海霞.腹部手術(shù)后疼痛的護(hù)理干預(yù)［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，6(7):231－232.

［6］ 史紅萍.腹部手術(shù)患者術(shù)后疼痛的護(hù)理干預(yù)效果［J］.中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2011，25(12):113 －114.

［7］ 李 敏，覃鴻雁.“長(zhǎng)海痛尺”在胸部手術(shù)后疼痛管理中的應(yīng)用［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2009，4(2):191 －192.