1例瞼板腺癌患者的護(hù)理

張 怡 蔡明銘

瞼板腺癌是原發(fā)于瞼板腺的一種少見的惡性腫瘤，在我國(guó)發(fā)病率較高，排名在眼瞼惡性腫瘤中的第2位，居眼瞼基底細(xì)胞癌之后，而國(guó)外的報(bào)道則為第4位;發(fā)病率1% ～5%，美國(guó)大約為5%［1］。瞼板腺癌多發(fā)于老年女性，常為單眼發(fā)病，上瞼發(fā)生率大于下瞼，這可能與上瞼瞼板腺較下瞼豐富有關(guān)。因其臨床表現(xiàn)多樣，常常被誤診為其它良性或低度惡性病變而延誤診治。2013年7月，本科對(duì)1例右眼下瞼瞼板腺癌的患者成功實(shí)施了右眼瞼腫物切除聯(lián)合整形術(shù)及放射治療，經(jīng)過精心護(hù)理，效果滿意?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，男，68歲，5月前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)右眼下瞼腫物，腫物生長(zhǎng)迅速，未曾治療，于2013年7月6日來本院門診就診，門診以右眼下瞼腫物收入院。查體:右眼視力0.5，左眼視力0.4，右眼下瞼緣可見黃白色隆起腫物，質(zhì)韌，無壓痛，與周圍組織分界欠清，與其對(duì)應(yīng)的瞼結(jié)膜面黃白色結(jié)節(jié)。左眼球未見明顯異常，右眼外眼未見異常?；颊咂剿伢w健，無糖尿病、心臟病、高血壓等病史。心電圖、血常規(guī)、血糖、凝血象等均未見明顯異常?；颊哂?月8日在局麻下行右眼下瞼腫物切除聯(lián)合整形術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后行放療，并給予止血及抗感染治療。病理診斷示瞼板腺癌。術(shù)后病理結(jié)果示腫物切緣無癌細(xì)胞浸潤(rùn)。術(shù)后患眼切口恢復(fù)好，外觀明顯改善，手術(shù)切口一期愈合，轉(zhuǎn)移皮瓣血運(yùn)良好無感染，術(shù)后2周行放射治療?；颊咦≡?5 d后治愈出院。隨訪至今，目前患者恢復(fù)可，腫瘤無復(fù)發(fā)。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

2.1.1 健康指導(dǎo) 與患者進(jìn)行有效的溝通，加強(qiáng)對(duì)患者及其親屬的指導(dǎo)，耐心的解釋，讓他們正確認(rèn)識(shí)該病的醫(yī)學(xué)知識(shí)以及治療過程，使其正確面對(duì)自己的疾病。告知患者及家屬正確的治療及用藥方法，引導(dǎo)他們養(yǎng)成良好的用眼習(xí)慣，講解合理治療的必要性。由于在放射治療過程中，患者易產(chǎn)生對(duì)輻射的恐懼、焦慮等心理壓力，因此我們還應(yīng)向患者及家屬講解有關(guān)放療的知識(shí)，滿足患者對(duì)放療知識(shí)的需求，指導(dǎo)患者及家屬正確對(duì)待放療產(chǎn)生的不良反應(yīng)。

2.1.2 心理疏導(dǎo) 仔細(xì)尋找患者產(chǎn)生心理壓力的原因，有的放矢地采取相應(yīng)措施及心理疏導(dǎo)，建立良好的護(hù)患關(guān)系。減輕患者心理負(fù)擔(dān)，減少焦慮悲觀以及對(duì)惡性腫瘤的恐懼，增加恢復(fù)的信心，促使其心理和行為向健康方向轉(zhuǎn)化。經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員與患者家屬及醫(yī)師一起協(xié)商，考慮到患者心理承受力，暫未將惡性腫瘤實(shí)情告知患者本人，留有余地，讓患者有一個(gè)逐漸接受現(xiàn)實(shí)的過程，避免給患者造成的不良影響。

2.2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.2.1 術(shù)前護(hù)理 術(shù)前進(jìn)行全身常規(guī)檢查，了解有無高血壓、心臟病、糖尿病及急慢性呼吸道疾病等，進(jìn)行視力、眼壓、淚道等眼科常規(guī)檢查，排除其他眼部疾患。術(shù)前3 d用妥布霉素地塞米松眼液滴眼預(yù)防感染，每日4次。積極做好術(shù)前健康教育，取得患者配合。指導(dǎo)患者眼球固視訓(xùn)練，術(shù)中、術(shù)后咳嗽、打噴嚏的方法，保持良好個(gè)人衛(wèi)生。保證患者充足睡眠，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜藥物。手術(shù)前清潔皮膚、剪術(shù)眼睫毛，進(jìn)行藥物過敏試驗(yàn)。術(shù)晨0.025%聚維酮碘沖洗右眼結(jié)膜囊，并作手術(shù)標(biāo)識(shí)，遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射止血藥，與手術(shù)室護(hù)士嚴(yán)格進(jìn)行手術(shù)交接。

2.2.2 術(shù)中配合 由于腫瘤較局限且患者全身情況較好，因此該手術(shù)采用的眼瞼局部浸潤(rùn)麻醉及結(jié)膜表面麻醉。術(shù)中患者意識(shí)清醒，護(hù)理人員應(yīng)適時(shí)安慰患者，關(guān)心并詢問患者，消除緊張情緒。協(xié)助患者保持舒適的體位。告知患者不可以隨意變換體位、轉(zhuǎn)動(dòng)眼球、盡量避免咳嗽、打噴嚏。手術(shù)全程密切關(guān)注患者的呼吸、脈搏、血壓等生命體征。切除標(biāo)本立即送病理檢查，以便確診及了解病變切除干凈與否。

2.2.3 術(shù)后護(hù)理

2.2.3.1 術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征 該患者為老年男性，術(shù)中疼痛與緊張情緒使血壓升高，手術(shù)護(hù)士發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并給予降壓處理;遵醫(yī)囑給予止疼藥物，以免術(shù)后疼痛使血壓繼續(xù)升高，注意觀察體溫的變化，警惕感染發(fā)生。

2.2.3.2 手術(shù)切口的觀察及護(hù)理 熟悉具體操作方法，掌握吻合皮瓣張力的方向。變化動(dòng)作輕輕擦拭，沿切割路徑的方向，注意不要使切口張力增加。術(shù)后眼部包扎24 h，止血、制動(dòng)。加壓包扎去除后每日仔細(xì)觀察眼瞼皮瓣血運(yùn)情況，切口敷料有無滲血滲液，皮瓣有無移位，縫線有無松動(dòng)，有無眼瞼紅腫、疼痛、分泌物增加［2］。根據(jù)醫(yī)囑予以止血抗炎藥物，觀察用藥效果。加壓包扎去除后術(shù)眼滴妥布霉素地塞米松眼液，滴眼液時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔，避免對(duì)眼瞼皮膚切口的牽拉。認(rèn)真觀察眼瞼運(yùn)動(dòng)情況，避免由于瘢痕攣縮等原因造成的眼瞼閉合不全及運(yùn)動(dòng)障礙，如有不適，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師，查找原因，并給予相應(yīng)的處置;如恢復(fù)良好，術(shù)后7～10 d拆線。

2.2.3.3 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及飲食護(hù)理 加強(qiáng)健康教育，做好患者的生活護(hù)理，進(jìn)行飲食指導(dǎo)，避免咀嚼較硬的食物，以免牽拉眼肌影響傷口愈合，保證患者營(yíng)養(yǎng)供給，提高機(jī)體修復(fù)能力。

2.3 放療護(hù)理

2.3.1 注意保護(hù)放射區(qū)皮膚及眼部組織 放療時(shí)準(zhǔn)確定位，合理安排照射野，盡可能減少周圍正常組織或器官的受量。放療過程中隨時(shí)注意患者反應(yīng)，保持照射部位皮膚清潔、干燥，不要用手撕剝、搔抓、摩擦照射區(qū)皮膚，避免引起局部感染。忌用肥皂、酒精、油膏等刺激性物質(zhì)，密切觀察局部皮膚的變化。該患者放療病程中出現(xiàn)輕度眼瞼水腫、結(jié)膜充血、畏光、流淚，故每次放療后均進(jìn)行眼部護(hù)理。妥布霉素地塞米松眼液點(diǎn)眼，并囑患者多閉眼休息，注意眼部清潔衛(wèi)生。經(jīng)上述護(hù)理后刺激癥狀明顯減輕。

2.3.2 放療時(shí)放置鉛眼罩保護(hù)角膜和眼球 鉛眼罩完全遮蓋眼球并與患者眼球大小相適宜，從而防止發(fā)生角膜炎、角膜潰瘍等放射并發(fā)癥。

2.3.3 正確對(duì)待放療后溢淚 該患者述放療后出現(xiàn)溢淚癥狀。分析溢淚原因，由于病變部位位于右下眼瞼內(nèi)側(cè)，放療后淚小管狹窄所致。告知患者不要揉眼，清潔面部時(shí)動(dòng)作輕柔，加強(qiáng)抗生素眼藥水預(yù)防感染。

2.3.4 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，堅(jiān)持監(jiān)測(cè)護(hù)理 指導(dǎo)患者食用高蛋白質(zhì)、低肪低鹽、粗纖維易消化的食物，忌刺激性食物，合理的營(yíng)養(yǎng)是患者增強(qiáng)免疫力、加速創(chuàng)面愈合和康復(fù)的重要條件。避免疲勞及感冒等，注意提高機(jī)體的免疫力。定期檢測(cè)血樣、外周血電解質(zhì)，維持水電解質(zhì)平衡，若發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞和血小板降低應(yīng)及時(shí)處理。密切觀察病情，對(duì)患者全身和眼部情況每周檢查1次。

2.4 出院指導(dǎo) 責(zé)任護(hù)士作好出院宣教工作，加強(qiáng)患者對(duì)定期門診復(fù)查的重視，耐心做好眼部保健護(hù)理指導(dǎo)。告知患者應(yīng)時(shí)刻注意用眼衛(wèi)生，保護(hù)局部皮膚，避免各種理化刺激。出院后因患者需繼續(xù)使用妥布霉素地塞米松眼液滴用術(shù)眼，故責(zé)任護(hù)士定期電話提醒指導(dǎo)滴眼液的時(shí)間并于1周后逐日減量至停止。出院后1周門診復(fù)查，以后根據(jù)情況1～2個(gè)月復(fù)查1次，若遇特殊情況隨時(shí)門診就診，出院后密切注意全身情況。

3 討論

眼瞼板腺癌自Thiersch于1865年首次報(bào)道已來，人們對(duì)該病的認(rèn)識(shí)逐漸加深。瞼板腺癌存在東方與西方種族的明顯的差異，患者多見于東方人，常單眼發(fā)病，病變表現(xiàn)為瞼板、皮下或瞼緣部的黃白色硬結(jié)、斑點(diǎn)，有的位于結(jié)膜面呈現(xiàn)不規(guī)則分葉狀、菜花狀的黃色組織，少數(shù)表現(xiàn)為局部隆起、潰爛;瞼板腺癌常被誤診為霰粒腫，其臨床鑒別及診斷較為困難［3］，由于腺體特征不典型，故病理檢查至關(guān)重要［4］，早期診斷和廣泛切除是成功治療的關(guān)鍵。由于老年人腺體逐漸萎縮，皮脂腺分泌功能降低，因此患霰粒腫較少見。對(duì)于老年人需慎重診斷霰粒腫，要充分考慮瞼板腺癌的可能，避免不徹底的手術(shù)延誤治療使病變發(fā)展與擴(kuò)散給患者帶來不可彌補(bǔ)的損害［5］。

目前，以手術(shù)為主、放療為輔的綜合治療已得到廣泛認(rèn)可，也是我們臨床治療的依據(jù)［6］;手術(shù)不僅需要徹底切除腫瘤，還要考慮患者的美容及眼瞼的功能，因此手術(shù)方式的選擇非常重要［7］。國(guó)內(nèi)有學(xué)者［8］將瞼板腺癌分為3期:1期，瞼板內(nèi)腫塊與皮膚無粘連，腫塊在皮下滑動(dòng)自如;2期，腫塊與皮膚粘連，有的在結(jié)膜面出現(xiàn)不均勻的黃色斑點(diǎn)，有的腫塊已在皮膚或結(jié)膜面穿破，形成菜花樣潰瘍;3期，腫瘤已侵犯眼瞼鄰近組織、眼球、眶內(nèi)組織或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。該患者為臨床2期，行了腫瘤腫塊切除加眼瞼成形術(shù)，術(shù)后行輔助性放療。瞼板腺癌易侵犯周圍組織，多經(jīng)淋巴、血液轉(zhuǎn)移［9］，復(fù)發(fā)率在30%左右。其預(yù)后與患者年齡、病程長(zhǎng)短、腫瘤大小、腫瘤侵犯位置、腫瘤的分化程度等多種因素有關(guān)［5］。因此，在早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的同時(shí)，為瞼板腺癌患者設(shè)定個(gè)體化的護(hù)理方案，進(jìn)行精心全面的護(hù)理，對(duì)提高患者的生存率，減少并發(fā)癥，改善生活質(zhì)量等有非常重要的作用。

住院期間，對(duì)該患者進(jìn)行的心理護(hù)理干預(yù)通過改善患者的情緒，減輕心理壓力、提高患者免疫功能等途徑，促進(jìn)了患者生活質(zhì)量的改善，并對(duì)疾病的治療產(chǎn)生了積極的影響。放療作為輔助手段，為降低疾病局部復(fù)發(fā)率、提高患者生存質(zhì)量、降低不良反應(yīng)的發(fā)生率到了重要作用［10］。經(jīng)過精心護(hù)理，該患者整個(gè)放療過程中未出現(xiàn)放射性濕性皮等放療并發(fā)癥，出院后對(duì)患者隨訪半年，腫物無復(fù)發(fā)，右眼無不適感，生活質(zhì)量明提高，患者及家屬對(duì)護(hù)理及療效非常滿意。

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