祁樂 指導 王鐵良 張春戩

（黑龍江省中醫(yī)藥科學院·150036）

王鐵良教授從事腎病科教學、工作50余年，對于治療腎病綜合征尤有心得。筆者有幸拜于王鐵良教授門下，跟師學習中醫(yī)治療腎臟病的經(jīng)驗。初入師門，每聞患者輾轉求醫(yī)問藥之辛勞，又觀患者疾病之痛苦，再讀有關書籍之講解，深感此病之棘手。觀師之救人，舉重若輕，病者藥后驗如桴鼓。遂求教于師，師藝高德馨將五十多年經(jīng)驗所得傾囊相授。今將所得介紹如下，以饗同道。

王鐵良教授治療腎病綜合征的五聯(lián)療法：中藥，糖皮質激素，環(huán)磷酰胺，雷公藤多甙片，抗凝和抗血小板粘附治療。

1 中藥

中醫(yī)中藥是治療腎病綜合征的主力軍。辨證論治是中醫(yī)中藥的靈魂。老師將其分為如下幾個證型：

1.1 疾病初起，風水相搏

此時患者水腫明顯，誠如《靈樞·水脹》中云“水始起也，目窠上微腫，如新臥起之狀，其頸脈動，時咳，陰脛瘇，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，隨手而起，如裹水之狀，此其候也?！崩蠋熞罁?jù)《靈樞·根結》“形氣不足，病氣有余，是邪勝也，急瀉之?！狈接弥袧M分消湯：黨參20g，茯苓20g，炒白術20g，甘草8g，枳殼20g，豬苓15g，厚樸20g，黃芩15g，干姜10g，姜黃15g，黃連15g，半夏15g，陳皮20g，澤瀉15g，焦榔片20g，大腹皮30g，冬瓜皮30g，砂仁20g，防風15g，黃芪30g，雞內(nèi)金15g。

1.2 脾腎兩虛，濕毒浸淫

此時患者水腫漸消，腰膝酸軟而四肢不溫，尿中蛋白多（+++）～（++），虛實夾雜，病情復雜。根據(jù)《素問·至真要大論》“諸濕腫滿，皆屬于脾?！薄爸T病水液，澄澈清冷，皆屬于寒” 《素問·水熱穴論》“腎者，至陰也，至陰者，盛水也，…故其本在腎”《靈樞·根結》“有余者瀉之，不足者補之，此之謂也?！钡葪l文的論述，治療需補脾益腎，邪正兼顧，方用惠民合劑：黨參30g，黃芪30g，芡實20g，地骨皮20g，黃芩20g，車前子20g，麥冬20g，甘草7.5g，茯苓20g，柴胡30g，金銀花30g，連翹20g，板藍根30g，茅根30g，半枝蓮30g，白花蛇舌草30g，魚腥草30g，僵蠶20g，雞內(nèi)金20g，石葦20g，公英30g，地丁30g。

1.3 中氣不足，脾虛濕盛

經(jīng)過上面兩個階段的治療，患者的病機由虛實夾雜轉向脾胃中陽不足，濕盛困脾。癥見面色無華，少氣懶言，四肢乏力，大便溏薄，脈虛弱。正如《脾胃論》云“形體勞倦則脾病”， 《醫(yī)方考》中“夫面色萎白，則望之而知其氣虛矣；言語輕微，則聞之而知其氣虛矣；四肢無力，則問之而知其氣虛矣；脈來虛弱，則切之而知其氣虛矣。”《內(nèi)經(jīng)·六元正紀大論》“濕盛則濡泄，甚則水閉胕腫?！钡葪l文的論述，此時當用東垣合劑：黨參30g，茯苓20g，炒白術20g，炒薏米30g，桔梗20g，炒山藥20g，蓮子肉20g，砂仁20g，扁豆20g，黃芪30g，黃連10g，半夏15g，陳皮20g，澤瀉15g，防風15g，柴胡15g，白芍20g，生姜10g，大棗4枚。

2 糖皮質激素

糖皮質激素治療腎病綜合征由來已久，但如何讓病人得益最多而受害最少卻是一門學問。老師用糖皮質激素治療腎病綜合征分三步走：第一，初始劑量要足。這包括兩個方面，首先藥物的劑量要足，一般成人潑尼松1㎎/㎏。其次，用藥時間要夠，一般6～8周。第二，減量階段減藥要慢。每2周減潑尼松5㎎。第三，維持階段，時間要長。減至潑尼松10㎎時，維持吃16周。之后5㎎吃4周，接著隔日5㎎吃4周，之后療程已滿，停藥。對于青壯年激素每日頓服，年老體弱者則分2～3次服用。

3 環(huán)磷酰胺

環(huán)磷酰胺屬細胞周期非特異性藥, 有較強的免疫抑制作用, 主要通過抑制細胞增殖,非特異性殺傷抗原敏感性小淋巴細胞 , 限制其轉化為免疫母細胞而發(fā)揮作用, 作用緩慢而持久[1]。老師應用環(huán)磷酰胺要求一定要吃夠劑量，一般8～10g。用夠量后如果病情需要可換用其他免疫抑制劑繼續(xù)服用。

4 雷公藤多甙片

老師喜用雷公藤多甙片，認為醫(yī)生在臨床上應該大膽使用。雷公藤屬于衛(wèi)茅科植物，是細胞毒性藥物，具有可靠的免疫抑制作用。臨床上以雷公藤多苷最為常用，其抗免疫、抗炎、抗生殖活性、抗腫瘤明顯，同時還可發(fā)揮皮質激素樣作用，且不存在激素樣不良反應[2-3]。老師運用雷公藤多甙片的經(jīng)驗：成人肝功能正常，女性月經(jīng)正常，按體重每千克1～1.5㎎，日三次服用。一個月為一個療程，連續(xù)服用3個療程。一般在這3個月內(nèi)是十分安全的，會出現(xiàn)下面兩種情況：第一，在服藥三個月之內(nèi)化驗單轉陰，效果好?？梢岳^續(xù)服用，此時需減三分之一的量，服用1～2個月停藥。第二，效果不好。服用雷公藤多甙片1個月后，沒有效果可加用來氟米特片，服用2～3個月，此時如果還是沒效則停服。服用雷公藤多甙片后，如果ALT、AST異常則加用保肝護酶藥，女性出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)則應用中藥中成藥調(diào)經(jīng)。

5 抗凝和抗血小板粘附治療

腎病綜合征時容易出現(xiàn)血栓、栓塞并發(fā)癥特別是在出現(xiàn)深靜脈主干血栓， 影響腎臟的血液循環(huán)，患者可出現(xiàn)腎病綜合征加重以及對激素抵抗。給予抗凝、溶栓治療，一般選擇普通肝素、低分子肝素或華法林維持治療，此外尚需監(jiān)測凝血酶原時間[4]。老師在此基礎上根據(jù)《金匱要略》水氣病脈證并治第十四(19)條所言“血不利則為水”《素問·湯液醪醴論》“去苑陳莝”“開鬼門，潔凈府”的基本治則，加用活血化瘀的中藥，得到了良好的臨床療效。

王鐵良教授運用五聯(lián)療法治療腎病綜合征在臨床上取得了良好的療效，并且在熟練掌握之后可以根據(jù)病情靈活調(diào)整，將其中的幾種療法重新組合去適應不同的腎活檢病理分型和疾病不同的病情階段。臨床應用時需靈活變通，以免發(fā)生按圖索驥之誤。

[1]狄偉南.環(huán)磷酰胺沖擊聯(lián)合激素治療難治性腎病綜合征療效觀察[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2009,12（18）：3844-3845.

[2]蔡曉萍.ARB 制劑聯(lián)合雷公藤多甙治療糖尿病腎病 [J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志，2012，16（23）：112-114.

[3]陳芳.雷公藤多苷聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療腎病綜合征的療效觀察 [J].臨床合理用藥雜志，2012，5（36）：19.

[4]戴恩來.激素抵抗型腎病綜合征的中西醫(yī)結合治療思路[J]. 中國中西醫(yī)結合腎病雜志，2015，7(16):：565-567.