危重?zé)齻脑缙诰戎?/h1>
2015-03-20 15:59:18郭光華
感染、炎癥、修復(fù) 2015年2期
郭光華
（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷科, 江西 南昌 330006）
在過去的半個世紀(jì)，我國危重?zé)齻纳媛室汛蟠筇岣?，這緣于許多因素，諸如及時的院前急救、燒傷休克發(fā)病機制的深入理解、吸入性損傷及肺部并發(fā)癥的防治以及外科手術(shù)方法的改進等。近年來，燒傷突發(fā)事件增多,群死群傷現(xiàn)象屢見不鮮，尤其是2014年8月2日江蘇省昆山市發(fā)生特大爆炸事故后,對危重?zé)齻戎蔚木o迫性和重要性顯得非常突出。故而在此重點闡述危重?zé)齻颊叩脑呵凹本?、重癥監(jiān)護與治療以及對重要臟器保護的新觀點、新方法，為今后危重?zé)齻木戎翁峁┮恍﹨⒖肌?/p>
1 院前急救
危重?zé)齻颊呖赡軙l(fā)生低血容量性休克。低氧、低溫和劇烈疼痛，所有這些均需早期緊急監(jiān)護，而不要急于處理創(chuàng)面。
1.1 初始的幫助 首先要做的是阻止燃燒過程。因為燒傷后熱力過程還要持續(xù)很長時間，通常要盡快用冷水（15 ℃）浸泡或沖淋至少10～15 min，但兒童或老年患者禁用低溫。急救人員應(yīng)迅速除去傷員身上已燒毀的衣物，尤其是緊貼在創(chuàng)面上的衣服。傷者盡可能使用干凈的干衣服遮蓋。在事故現(xiàn)場應(yīng)避免所有與燒傷有關(guān)的因素。
1.2 院前醫(yī)學(xué)監(jiān)護 大面積燒傷患者在安全轉(zhuǎn)運到一般性醫(yī)院繼而轉(zhuǎn)到燒傷中心之前，應(yīng)及早進行液體復(fù)蘇和氣道處理。
1.2.1 迅速建立靜脈通道 在燒傷現(xiàn)場首先要做的是盡快開始足量的液體復(fù)蘇?？赡艿脑?，選擇兩條大的外周靜脈通道，這是比較好的輸液途徑。只有當(dāng)大的外周靜脈通道不能建立時才采用中心靜脈途徑，股靜脈穿刺是燒傷現(xiàn)場急救時最方便的中心靜脈途徑。
1.2.2 氣道處理 在燒傷現(xiàn)場其次要做的是建立通暢的呼吸道和面罩給氧。燒傷發(fā)生在密閉空間里時通常應(yīng)懷疑患者有CO中毒。對重度吸入性損傷、大面積腫脹和無意識患者，通常要進行氣管內(nèi)插管。累及面部的深度燒傷面積超過60%TBSA時，進行氣管內(nèi)插管是切實可行的。相對于燒傷晚期水腫或呼吸衰竭出現(xiàn)時插管，早期氣管內(nèi)插管既安全又可靠。患者插管后應(yīng)立即通過喉鏡檢查估計氣道損傷程度。
1.2.3 轉(zhuǎn)運 在現(xiàn)場要評估患者是應(yīng)在一般醫(yī)院治療，還是應(yīng)送到燒傷中心進一步治療。對深度燒傷合并有吸入性損傷的患者，或者面、手、關(guān)節(jié)部位表面有較大美容或功能畸形風(fēng)險的患者，均應(yīng)送到燒傷中心。醫(yī)療運輸過程中應(yīng)配備進行氣管內(nèi)插管、機械通氣以及輔助氧療等專門的設(shè)備。
2 重癥監(jiān)護和治療
嚴(yán)重?zé)齻缙谝钥蓪?dǎo)致組織低灌注的心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定性為特征。
2.1 在燒傷重癥監(jiān)護病房（BICU）中實施的緊急處理 危重?zé)齻颊咚腿隑ICU后，需要：①吸氧：應(yīng)通過流量面罩或機械通氣給氧。②建立靜脈通道：如果重度燒傷面積達30%TBSA以上，較好的途徑是插入雙腔中心靜脈導(dǎo)管，遠腔用于輸液，近腔用于注入藥物。可能的話，導(dǎo)管應(yīng)在未燒傷組織處插入，最好在頸靜脈或鎖骨下靜脈。③持續(xù)的心電監(jiān)護。④股動脈插管：可以持續(xù)監(jiān)測動脈血壓，采集血樣。⑤指脈血氧儀：持續(xù)監(jiān)測動脈氧合作用。⑥置入導(dǎo)尿管：監(jiān)測每小時尿量。⑦置入鼻胃管:進行早期腸道復(fù)蘇和腸內(nèi)營養(yǎng)。
2.2 早期液體復(fù)蘇 目前已有許多維持動脈血壓和尿量的液體復(fù)蘇公式。國內(nèi)常用的公式： 傷后第1個24 h補液量(ml)=Ⅱ、Ⅲ度燒傷面積(%)×體重(kg)×1.5(膠體液和電解質(zhì)液)+2 000～3 000(ml，基礎(chǔ)水分)。在傷后6～8 h，早期輸液量應(yīng)為2 ml.kg-1.1%TBSA-1，早期輸液量必須充足，輸液速度須盡量穩(wěn)定；快速降低輸液速度可能會導(dǎo)致血管塌陷，并且極為矛盾地加重?zé)齻[。國外Parkland補液公式提倡在第1個24 h輸入3～4 ml.kg-1.1% TBSA-1的晶體液復(fù)蘇。盡管有很多液體復(fù)蘇公式，但是確切的晶體量、膠體量和輸液速度不能單純根據(jù)尿量和生命體征來估計。如果理論上足夠的液體輸入不足以控制燒傷休克（平均動脈壓≤70 mm Hg，尿量≤0.5 ml.kg-1.h-1），就需要用兒茶酚胺類藥物。也有的學(xué)者主張使用高滲鹽溶液，因為它們能減少輸液量、改善心肌功能。然而，高滲鹽溶液可能會導(dǎo)致急性腎功能衰竭的發(fā)生，從而增加病死率。
許多作者提出基礎(chǔ)生命體征（心率、動脈壓及尿量）不能提供足夠的數(shù)據(jù)以估計充分的液體復(fù)蘇量。對于大多數(shù)嚴(yán)重?zé)齻颊撸切]有心臟病史的患者，測量心排血量是判斷組織灌注向燒傷組織和健康器官運送是否達到最佳化的一個有效方法；然而，多數(shù)學(xué)者認為0.5～1.0 ml.kg-1.h-1的尿量反映補液是滿意的。如果給予足量的液體進行復(fù)蘇后，燒傷休克仍然持續(xù)很長時間，就應(yīng)使用心肌收縮藥物。如果低血容量糾正后，心排血量仍不滿意（心排血指數(shù)＜4 L . min-1.m-2），可考慮使用多巴酚丁胺。在高血流動力學(xué)狀態(tài)期間，可使用α -腎上腺素能藥物如（去甲腎上腺素）維持全身血管阻力和血壓在可接受的水平。開始給藥量為多巴酚丁胺5μg.kg-1.min-1和去甲腎上腺素 0.5μg.kg-1.min-1，隨后它們分別以5μg和0.5μg增加用量，直到達到理想的復(fù)蘇指標(biāo)。
2.3 呼吸支持 危重?zé)齻喜⑽胄該p傷所帶來的感染、休克均會造成呼吸衰竭，呼吸的監(jiān)護和治療顯得十分重要。預(yù)計病情能夠短期緩解的合并早期肺損傷的燒傷患者、合并免疫力低下的燒傷患者可考慮應(yīng)用無創(chuàng)機械通氣。意識不清、休克、氣道自潔能力障礙的合并肺損傷的燒傷患者不宜應(yīng)用無創(chuàng)機械通氣。氣管插管或氣管切開行有創(chuàng)機械通氣的指征：①意識障礙；經(jīng)積極治療后病情仍繼續(xù)惡化；②呼吸形式嚴(yán)重異常,如呼吸頻率＞35～40次/min或＜6～8次/min,節(jié)律異常,自主呼吸微弱或消失；③ PaO2＜50 mm Hg、尤其是充分氧療后仍＜50 mm Hg，PaCO2進行性升高, p H動態(tài)下降等血氣分析提示嚴(yán)重通氣和氧合障礙。有頭面部、頸部、前胸部燒傷的患者應(yīng)注意呼吸情況，必要時應(yīng)盡早行機械通氣治療。
近年許多臨床研究發(fā)現(xiàn)，對某些急性肺損傷（ALI）或急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者進行機械通氣治療時，原本存在的肺損傷和炎癥會進一步加重，造成呼吸機誘導(dǎo)性肺損傷(ventilator–induced lung injury)。基礎(chǔ)實驗和臨床實踐顯示，采用以下保護性肺通氣策略可有效避免呼吸機相關(guān)性肺損傷：低潮氣量通氣（潮氣量4～6 ml/kg）；氣道平臺壓不應(yīng)超過30 cm H2O ；允許性高碳酸血癥；呼氣末正壓（PEEP）的使用；高頻通氣；肺復(fù)張術(shù)；體位通氣等。
2.4 持續(xù)腎臟替代治療 嚴(yán)重?zé)齻笥捎谘萘肯陆?、血（肌）紅蛋白尿、各種腎毒性物質(zhì)的影響等因素，易造成急性腎功能衰竭（acute kidney injury, AKI）。燒傷后AKI的發(fā)病機制是多因素綜合作用的結(jié)果，往往還伴隨著嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)、多臟器功能障礙以及中毒。血液凈化技術(shù)是救治燒傷后AKI的核心技術(shù)。隨著現(xiàn)代血液凈化技術(shù)的發(fā)展，不僅出現(xiàn)了包括持續(xù)腎臟替代治療（continuous r enal replacement ther apy,CRRT）、血液濾過、血液灌流、血漿置換、腹膜透析等治療模式以及序貫治療理念，應(yīng)用范圍也從腎臟疾病延伸到非腎臟疾病，包括全身過度炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重創(chuàng)傷，膿毒癥，中毒，多器官功能衰竭，嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，高熱等。特別是CRRT技術(shù)因能持久地改善全身水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，對血流動力學(xué)影響較小，易于耐受，尤適用于老年和合并心肺疾病患者。
2.5 創(chuàng)面處理 相對重癥監(jiān)護而言，早期對大面積深度燒傷創(chuàng)面進行處理并不盛行，唯一沒有爭議的是外科急診切痂減壓，不管脈搏情況如何，所有軀干、肢體包括指（趾）Ⅲ度環(huán)形及壓迫性燒傷均需切痂減壓。理想地說，每天至少換一次燒傷敷料，同時外用抗菌藥物。作為常規(guī)預(yù)防性用藥，磺胺嘧啶銀使用得最廣泛，磺胺嘧啶鈰因為其高效的局部抗微生物及抗毒素作用而非常有效。
積極的外科切痂和植皮對Ⅲ度燒傷患者來說是可選擇的治療?？赡艿脑拺?yīng)在燒傷后24～48 h就開始?？梢赃M行“休克期切痂”及“早期一次性全切”，這樣在燒傷早期盡可能清除了深度創(chuàng)面壞死組織，同時植皮，能顯著減少休克期大量血液成分的滲出，降低營養(yǎng)消耗，減少全身侵襲性感染的發(fā)生率，縮短創(chuàng)面愈合時間，預(yù)防和減輕臟器功能損害，減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)，提高治愈率。
需注意，“休克期切痂”的前提是術(shù)前患者血流動力學(xué)基本穩(wěn)定，術(shù)中要有監(jiān)測心排血和氧運輸?shù)臈l件。如果術(shù)前血流動力學(xué)不穩(wěn)定或延遲復(fù)蘇，術(shù)中又不具備肺動脈插管的條件，休克期不宜切痂。
2.6 營養(yǎng)治療 嚴(yán)重?zé)齻竽c黏膜血流減少不僅發(fā)生早，而且持續(xù)時間長，血流恢復(fù)晚于其他臟器。 臨床研究顯示，當(dāng)液體復(fù)蘇使尿量、肢體末梢循環(huán)以及反映循環(huán)容量的血流動力學(xué)指標(biāo)均恢復(fù)正常時，反映胃腸血供狀況的腸黏膜細胞內(nèi)p H值（p Hi）仍未能恢復(fù)，這種狀態(tài)稱為隱匿性休克。有文獻報道，燒傷休克患者即使給予充分復(fù)蘇，使血流動力學(xué)指標(biāo)恢復(fù)生理值，腸道缺血仍持續(xù)2～3 d。嚴(yán)重?zé)齻颊叩拇x率超過其基礎(chǔ)代謝率的100%～150%，為改善燒傷后腸道缺血狀況，防止腸源性感染和創(chuàng)面愈合延遲，建議在傷后24 h內(nèi)進行腸道復(fù)蘇，其核心是早期腸內(nèi)營養(yǎng)，這已證明是應(yīng)對急性潰瘍的最好預(yù)防方法，同時也能維持胃腸黏膜的完整性，調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)。
合理的營養(yǎng)支持可以改善疾病的預(yù)后，不僅糾正和預(yù)防了患者的營養(yǎng)不良，更重要的是可能通過一些特殊營養(yǎng)物質(zhì)的藥理作用達到治療目的。這些特殊營養(yǎng)物質(zhì)不僅能防治營養(yǎng)缺乏，而且能以特定方式刺激免疫細胞增強應(yīng)答功能，維持正常、適度的免疫反應(yīng)，調(diào)控細胞因子的產(chǎn)生和釋放，減輕有害的或過度的炎癥反應(yīng)，維護腸黏膜的屏障功能等，即所謂免疫營養(yǎng)。目前研究較多的特殊營養(yǎng)物質(zhì)包括谷氨酰胺(Gln)、精氨酸(Arg)、ω-3脂肪酸等。實驗研究和臨床研究顯示：與標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)比較，腸內(nèi)營養(yǎng)可以改善燒傷后的營養(yǎng)狀況和免疫功能，促進腸黏膜細胞的增殖、增加腸固有層Ig A漿細胞數(shù)及其腸黏膜s-Ig A水平，保護腸黏膜的屏障功能，減少腸道內(nèi)毒素移位，降低血清內(nèi)毒素水平；減少肝組織CD14mRNA、TNF-α mRNA的表達，降低血清TNF-α、IL-6水平，改善傷后炎性反應(yīng)。
2.7 控制感染 外用抗生素可以限制燒傷創(chuàng)面細菌增殖，但預(yù)防性靜脈給予抗生素卻沒有此作用。在圍手術(shù)期，應(yīng)針對ICU的菌群靜脈使用廣譜抗生素；預(yù)防破傷風(fēng)的原則與處理其他傷口一樣，同時也應(yīng)考慮預(yù)防性使用口腔抗真菌藥。
在燒傷相關(guān)感染中，侵襲性真菌感染以及血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染是不容忽視的兩個問題，日益困擾臨床醫(yī)師。由于機體免疫功能紊亂、皮膚屏障破壞、氣管切開和氣管插管等有創(chuàng)操作的增多、機械通氣、廣譜高效抗生素和腸外靜脈營養(yǎng)的長期應(yīng)用、醫(yī)院感染以及醫(yī)務(wù)人員對侵襲性真菌感染和導(dǎo)管相關(guān)感染的重視以及微生物等實驗室檢測技術(shù)的發(fā)展，使燒傷侵襲性真菌感染以及導(dǎo)管相關(guān)感染的檢出率明顯增加。
2.8 其他治療 維持比較高的環(huán)境溫度以防止低溫、使患者舒適是非常必要的，尤其在每天更換敷料時。人們常常低估止痛的需要。疼痛處理應(yīng)基于對疼痛類型（疾病相關(guān)疼痛還是基礎(chǔ)疼痛）的理解，需要通過口服或靜脈給予大劑量的阿片類藥物來處理大面積燒傷的疼痛。現(xiàn)今，嗎啡是使用最廣的藥物，阿片類藥物的理想給藥方式是通過控制患者來進行止痛。
在燒傷早期，持續(xù)的催眠麻醉或止痛對處理疼痛和焦慮以及維持機械通氣是有效的，經(jīng)常估計疼痛對于適當(dāng)調(diào)整阿片類藥物的劑量很有必要。
用懸浮床來治療背部燒傷的患者，會導(dǎo)致體液丟失增加，在計算每日液體補充量時，應(yīng)仔細估算這些丟失量，尤其是燒傷后第一天。
3 展 望
未來燒傷治療的主要進展可能集中在肺損傷及呼吸衰竭處理方面，這個進展可能通過對炎癥反應(yīng)綜合征病理生理的更好理解而獲得。目前，大量研究證實了干細胞在心肌梗死、糖尿病、腎缺血/再灌注損傷、膿毒癥、自身免疫性疾病、急性腎功能衰竭以及肝衰竭、燒傷等器官損傷模型中的潛在治療作用。新近，干細胞研究主要集中于炎癥性肺疾病，包括哮喘、肺動脈高壓、COPD、肺損傷、吸入性損傷等。在此基礎(chǔ)上，利用干細胞攜帶外源性目標(biāo)基因治療吸入性損傷的措施也將成為一個新的思路。已有研究將血管生長因子-1基因轉(zhuǎn)染間充質(zhì)干細胞后植入內(nèi)毒素誘導(dǎo)的ALI動物體內(nèi)，結(jié)果顯示攜帶血管生長因子-1基因的間充質(zhì)干細胞能明顯促進肺血管生成和肺血管內(nèi)皮細胞成熟，改善ALI肺血管通透性，減輕肺水腫，減輕肺內(nèi)炎癥反應(yīng)。
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郭光華
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1 院前急救
危重?zé)齻颊呖赡軙l(fā)生低血容量性休克。低氧、低溫和劇烈疼痛，所有這些均需早期緊急監(jiān)護，而不要急于處理創(chuàng)面。
1.1 初始的幫助 首先要做的是阻止燃燒過程。因為燒傷后熱力過程還要持續(xù)很長時間，通常要盡快用冷水（15 ℃）浸泡或沖淋至少10～15 min，但兒童或老年患者禁用低溫。急救人員應(yīng)迅速除去傷員身上已燒毀的衣物，尤其是緊貼在創(chuàng)面上的衣服。傷者盡可能使用干凈的干衣服遮蓋。在事故現(xiàn)場應(yīng)避免所有與燒傷有關(guān)的因素。
1.2 院前醫(yī)學(xué)監(jiān)護 大面積燒傷患者在安全轉(zhuǎn)運到一般性醫(yī)院繼而轉(zhuǎn)到燒傷中心之前，應(yīng)及早進行液體復(fù)蘇和氣道處理。
1.2.1 迅速建立靜脈通道 在燒傷現(xiàn)場首先要做的是盡快開始足量的液體復(fù)蘇?？赡艿脑?，選擇兩條大的外周靜脈通道，這是比較好的輸液途徑。只有當(dāng)大的外周靜脈通道不能建立時才采用中心靜脈途徑，股靜脈穿刺是燒傷現(xiàn)場急救時最方便的中心靜脈途徑。
1.2.2 氣道處理 在燒傷現(xiàn)場其次要做的是建立通暢的呼吸道和面罩給氧。燒傷發(fā)生在密閉空間里時通常應(yīng)懷疑患者有CO中毒。對重度吸入性損傷、大面積腫脹和無意識患者，通常要進行氣管內(nèi)插管。累及面部的深度燒傷面積超過60%TBSA時，進行氣管內(nèi)插管是切實可行的。相對于燒傷晚期水腫或呼吸衰竭出現(xiàn)時插管，早期氣管內(nèi)插管既安全又可靠。患者插管后應(yīng)立即通過喉鏡檢查估計氣道損傷程度。
1.2.3 轉(zhuǎn)運 在現(xiàn)場要評估患者是應(yīng)在一般醫(yī)院治療，還是應(yīng)送到燒傷中心進一步治療。對深度燒傷合并有吸入性損傷的患者，或者面、手、關(guān)節(jié)部位表面有較大美容或功能畸形風(fēng)險的患者，均應(yīng)送到燒傷中心。醫(yī)療運輸過程中應(yīng)配備進行氣管內(nèi)插管、機械通氣以及輔助氧療等專門的設(shè)備。
2 重癥監(jiān)護和治療
嚴(yán)重?zé)齻缙谝钥蓪?dǎo)致組織低灌注的心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定性為特征。
2.1 在燒傷重癥監(jiān)護病房（BICU）中實施的緊急處理 危重?zé)齻颊咚腿隑ICU后，需要：①吸氧：應(yīng)通過流量面罩或機械通氣給氧。②建立靜脈通道：如果重度燒傷面積達30%TBSA以上，較好的途徑是插入雙腔中心靜脈導(dǎo)管，遠腔用于輸液，近腔用于注入藥物。可能的話，導(dǎo)管應(yīng)在未燒傷組織處插入，最好在頸靜脈或鎖骨下靜脈。③持續(xù)的心電監(jiān)護。④股動脈插管：可以持續(xù)監(jiān)測動脈血壓，采集血樣。⑤指脈血氧儀：持續(xù)監(jiān)測動脈氧合作用。⑥置入導(dǎo)尿管：監(jiān)測每小時尿量。⑦置入鼻胃管:進行早期腸道復(fù)蘇和腸內(nèi)營養(yǎng)。
2.2 早期液體復(fù)蘇 目前已有許多維持動脈血壓和尿量的液體復(fù)蘇公式。國內(nèi)常用的公式： 傷后第1個24 h補液量(ml)=Ⅱ、Ⅲ度燒傷面積(%)×體重(kg)×1.5(膠體液和電解質(zhì)液)+2 000～3 000(ml，基礎(chǔ)水分)。在傷后6～8 h，早期輸液量應(yīng)為2 ml.kg-1.1%TBSA-1，早期輸液量必須充足，輸液速度須盡量穩(wěn)定；快速降低輸液速度可能會導(dǎo)致血管塌陷，并且極為矛盾地加重?zé)齻[。國外Parkland補液公式提倡在第1個24 h輸入3～4 ml.kg-1.1% TBSA-1的晶體液復(fù)蘇。盡管有很多液體復(fù)蘇公式，但是確切的晶體量、膠體量和輸液速度不能單純根據(jù)尿量和生命體征來估計。如果理論上足夠的液體輸入不足以控制燒傷休克（平均動脈壓≤70 mm Hg，尿量≤0.5 ml.kg-1.h-1），就需要用兒茶酚胺類藥物。也有的學(xué)者主張使用高滲鹽溶液，因為它們能減少輸液量、改善心肌功能。然而，高滲鹽溶液可能會導(dǎo)致急性腎功能衰竭的發(fā)生，從而增加病死率。
許多作者提出基礎(chǔ)生命體征（心率、動脈壓及尿量）不能提供足夠的數(shù)據(jù)以估計充分的液體復(fù)蘇量。對于大多數(shù)嚴(yán)重?zé)齻颊撸切]有心臟病史的患者，測量心排血量是判斷組織灌注向燒傷組織和健康器官運送是否達到最佳化的一個有效方法；然而，多數(shù)學(xué)者認為0.5～1.0 ml.kg-1.h-1的尿量反映補液是滿意的。如果給予足量的液體進行復(fù)蘇后，燒傷休克仍然持續(xù)很長時間，就應(yīng)使用心肌收縮藥物。如果低血容量糾正后，心排血量仍不滿意（心排血指數(shù)＜4 L . min-1.m-2），可考慮使用多巴酚丁胺。在高血流動力學(xué)狀態(tài)期間，可使用α -腎上腺素能藥物如（去甲腎上腺素）維持全身血管阻力和血壓在可接受的水平。開始給藥量為多巴酚丁胺5μg.kg-1.min-1和去甲腎上腺素 0.5μg.kg-1.min-1，隨后它們分別以5μg和0.5μg增加用量，直到達到理想的復(fù)蘇指標(biāo)。
2.3 呼吸支持 危重?zé)齻喜⑽胄該p傷所帶來的感染、休克均會造成呼吸衰竭，呼吸的監(jiān)護和治療顯得十分重要。預(yù)計病情能夠短期緩解的合并早期肺損傷的燒傷患者、合并免疫力低下的燒傷患者可考慮應(yīng)用無創(chuàng)機械通氣。意識不清、休克、氣道自潔能力障礙的合并肺損傷的燒傷患者不宜應(yīng)用無創(chuàng)機械通氣。氣管插管或氣管切開行有創(chuàng)機械通氣的指征：①意識障礙；經(jīng)積極治療后病情仍繼續(xù)惡化；②呼吸形式嚴(yán)重異常,如呼吸頻率＞35～40次/min或＜6～8次/min,節(jié)律異常,自主呼吸微弱或消失；③ PaO2＜50 mm Hg、尤其是充分氧療后仍＜50 mm Hg，PaCO2進行性升高, p H動態(tài)下降等血氣分析提示嚴(yán)重通氣和氧合障礙。有頭面部、頸部、前胸部燒傷的患者應(yīng)注意呼吸情況，必要時應(yīng)盡早行機械通氣治療。
近年許多臨床研究發(fā)現(xiàn)，對某些急性肺損傷（ALI）或急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者進行機械通氣治療時，原本存在的肺損傷和炎癥會進一步加重，造成呼吸機誘導(dǎo)性肺損傷(ventilator–induced lung injury)。基礎(chǔ)實驗和臨床實踐顯示，采用以下保護性肺通氣策略可有效避免呼吸機相關(guān)性肺損傷：低潮氣量通氣（潮氣量4～6 ml/kg）；氣道平臺壓不應(yīng)超過30 cm H2O ；允許性高碳酸血癥；呼氣末正壓（PEEP）的使用；高頻通氣；肺復(fù)張術(shù)；體位通氣等。
2.4 持續(xù)腎臟替代治療 嚴(yán)重?zé)齻笥捎谘萘肯陆?、血（肌）紅蛋白尿、各種腎毒性物質(zhì)的影響等因素，易造成急性腎功能衰竭（acute kidney injury, AKI）。燒傷后AKI的發(fā)病機制是多因素綜合作用的結(jié)果，往往還伴隨著嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)、多臟器功能障礙以及中毒。血液凈化技術(shù)是救治燒傷后AKI的核心技術(shù)。隨著現(xiàn)代血液凈化技術(shù)的發(fā)展，不僅出現(xiàn)了包括持續(xù)腎臟替代治療（continuous r enal replacement ther apy,CRRT）、血液濾過、血液灌流、血漿置換、腹膜透析等治療模式以及序貫治療理念，應(yīng)用范圍也從腎臟疾病延伸到非腎臟疾病，包括全身過度炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重創(chuàng)傷，膿毒癥，中毒，多器官功能衰竭，嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，高熱等。特別是CRRT技術(shù)因能持久地改善全身水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，對血流動力學(xué)影響較小，易于耐受，尤適用于老年和合并心肺疾病患者。
2.5 創(chuàng)面處理 相對重癥監(jiān)護而言，早期對大面積深度燒傷創(chuàng)面進行處理并不盛行，唯一沒有爭議的是外科急診切痂減壓，不管脈搏情況如何，所有軀干、肢體包括指（趾）Ⅲ度環(huán)形及壓迫性燒傷均需切痂減壓。理想地說，每天至少換一次燒傷敷料，同時外用抗菌藥物。作為常規(guī)預(yù)防性用藥，磺胺嘧啶銀使用得最廣泛，磺胺嘧啶鈰因為其高效的局部抗微生物及抗毒素作用而非常有效。
積極的外科切痂和植皮對Ⅲ度燒傷患者來說是可選擇的治療?？赡艿脑拺?yīng)在燒傷后24～48 h就開始?？梢赃M行“休克期切痂”及“早期一次性全切”，這樣在燒傷早期盡可能清除了深度創(chuàng)面壞死組織，同時植皮，能顯著減少休克期大量血液成分的滲出，降低營養(yǎng)消耗，減少全身侵襲性感染的發(fā)生率，縮短創(chuàng)面愈合時間，預(yù)防和減輕臟器功能損害，減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)，提高治愈率。
需注意，“休克期切痂”的前提是術(shù)前患者血流動力學(xué)基本穩(wěn)定，術(shù)中要有監(jiān)測心排血和氧運輸?shù)臈l件。如果術(shù)前血流動力學(xué)不穩(wěn)定或延遲復(fù)蘇，術(shù)中又不具備肺動脈插管的條件，休克期不宜切痂。
2.6 營養(yǎng)治療 嚴(yán)重?zé)齻竽c黏膜血流減少不僅發(fā)生早，而且持續(xù)時間長，血流恢復(fù)晚于其他臟器。 臨床研究顯示，當(dāng)液體復(fù)蘇使尿量、肢體末梢循環(huán)以及反映循環(huán)容量的血流動力學(xué)指標(biāo)均恢復(fù)正常時，反映胃腸血供狀況的腸黏膜細胞內(nèi)p H值（p Hi）仍未能恢復(fù)，這種狀態(tài)稱為隱匿性休克。有文獻報道，燒傷休克患者即使給予充分復(fù)蘇，使血流動力學(xué)指標(biāo)恢復(fù)生理值，腸道缺血仍持續(xù)2～3 d。嚴(yán)重?zé)齻颊叩拇x率超過其基礎(chǔ)代謝率的100%～150%，為改善燒傷后腸道缺血狀況，防止腸源性感染和創(chuàng)面愈合延遲，建議在傷后24 h內(nèi)進行腸道復(fù)蘇，其核心是早期腸內(nèi)營養(yǎng)，這已證明是應(yīng)對急性潰瘍的最好預(yù)防方法，同時也能維持胃腸黏膜的完整性，調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)。
合理的營養(yǎng)支持可以改善疾病的預(yù)后，不僅糾正和預(yù)防了患者的營養(yǎng)不良，更重要的是可能通過一些特殊營養(yǎng)物質(zhì)的藥理作用達到治療目的。這些特殊營養(yǎng)物質(zhì)不僅能防治營養(yǎng)缺乏，而且能以特定方式刺激免疫細胞增強應(yīng)答功能，維持正常、適度的免疫反應(yīng)，調(diào)控細胞因子的產(chǎn)生和釋放，減輕有害的或過度的炎癥反應(yīng)，維護腸黏膜的屏障功能等，即所謂免疫營養(yǎng)。目前研究較多的特殊營養(yǎng)物質(zhì)包括谷氨酰胺(Gln)、精氨酸(Arg)、ω-3脂肪酸等。實驗研究和臨床研究顯示：與標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)比較，腸內(nèi)營養(yǎng)可以改善燒傷后的營養(yǎng)狀況和免疫功能，促進腸黏膜細胞的增殖、增加腸固有層Ig A漿細胞數(shù)及其腸黏膜s-Ig A水平，保護腸黏膜的屏障功能，減少腸道內(nèi)毒素移位，降低血清內(nèi)毒素水平；減少肝組織CD14mRNA、TNF-α mRNA的表達，降低血清TNF-α、IL-6水平，改善傷后炎性反應(yīng)。
2.7 控制感染 外用抗生素可以限制燒傷創(chuàng)面細菌增殖，但預(yù)防性靜脈給予抗生素卻沒有此作用。在圍手術(shù)期，應(yīng)針對ICU的菌群靜脈使用廣譜抗生素；預(yù)防破傷風(fēng)的原則與處理其他傷口一樣，同時也應(yīng)考慮預(yù)防性使用口腔抗真菌藥。
在燒傷相關(guān)感染中，侵襲性真菌感染以及血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染是不容忽視的兩個問題，日益困擾臨床醫(yī)師。由于機體免疫功能紊亂、皮膚屏障破壞、氣管切開和氣管插管等有創(chuàng)操作的增多、機械通氣、廣譜高效抗生素和腸外靜脈營養(yǎng)的長期應(yīng)用、醫(yī)院感染以及醫(yī)務(wù)人員對侵襲性真菌感染和導(dǎo)管相關(guān)感染的重視以及微生物等實驗室檢測技術(shù)的發(fā)展，使燒傷侵襲性真菌感染以及導(dǎo)管相關(guān)感染的檢出率明顯增加。
2.8 其他治療 維持比較高的環(huán)境溫度以防止低溫、使患者舒適是非常必要的，尤其在每天更換敷料時。人們常常低估止痛的需要。疼痛處理應(yīng)基于對疼痛類型（疾病相關(guān)疼痛還是基礎(chǔ)疼痛）的理解，需要通過口服或靜脈給予大劑量的阿片類藥物來處理大面積燒傷的疼痛。現(xiàn)今，嗎啡是使用最廣的藥物，阿片類藥物的理想給藥方式是通過控制患者來進行止痛。
在燒傷早期，持續(xù)的催眠麻醉或止痛對處理疼痛和焦慮以及維持機械通氣是有效的，經(jīng)常估計疼痛對于適當(dāng)調(diào)整阿片類藥物的劑量很有必要。
用懸浮床來治療背部燒傷的患者，會導(dǎo)致體液丟失增加，在計算每日液體補充量時，應(yīng)仔細估算這些丟失量，尤其是燒傷后第一天。
3 展 望
未來燒傷治療的主要進展可能集中在肺損傷及呼吸衰竭處理方面，這個進展可能通過對炎癥反應(yīng)綜合征病理生理的更好理解而獲得。目前，大量研究證實了干細胞在心肌梗死、糖尿病、腎缺血/再灌注損傷、膿毒癥、自身免疫性疾病、急性腎功能衰竭以及肝衰竭、燒傷等器官損傷模型中的潛在治療作用。新近，干細胞研究主要集中于炎癥性肺疾病，包括哮喘、肺動脈高壓、COPD、肺損傷、吸入性損傷等。在此基礎(chǔ)上，利用干細胞攜帶外源性目標(biāo)基因治療吸入性損傷的措施也將成為一個新的思路。已有研究將血管生長因子-1基因轉(zhuǎn)染間充質(zhì)干細胞后植入內(nèi)毒素誘導(dǎo)的ALI動物體內(nèi)，結(jié)果顯示攜帶血管生長因子-1基因的間充質(zhì)干細胞能明顯促進肺血管生成和肺血管內(nèi)皮細胞成熟，改善ALI肺血管通透性，減輕肺水腫，減輕肺內(nèi)炎癥反應(yīng)。
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