國醫(yī)大師李士懋“平脈辨證思辨體系”傳承教學(xué)法研究

楊陽 張明泉 王玉光 路廣林 李斯

第二屆國醫(yī)大師李士懋教授是公認的中醫(yī)臨床家。在中醫(yī)的傳承教育方面，李老更是中醫(yī)教育家。在從醫(yī)從教的59年中，李老有著獨特且卓有成效的傳承教學(xué)法［1］。該教學(xué)法在李老晚年逐漸成熟、推廣。通過該法，可以在短時間內(nèi)培養(yǎng)出在臨床、教學(xué)以及科研等方面，具有全方位能力的高端人才，引領(lǐng)中醫(yī)的發(fā)展方向。

傳承教育不同于院校教育，有著自己獨特的規(guī)律。李老曾總結(jié)出中醫(yī)的師承方式要重視“六個結(jié)合”，即激發(fā)興趣與關(guān)愛學(xué)生相結(jié)合、系統(tǒng)講授與隨時講解相結(jié)合、口傳筆授與執(zhí)手施教相結(jié)合、長期培養(yǎng)與分段實施相結(jié)合、師生互動與學(xué)生互學(xué)相結(jié)合、臨床實踐與總結(jié)研究相結(jié)合［2］。本文通過分析李士懋教授臨床帶教和學(xué)術(shù)傳承七階段法，總結(jié)規(guī)律，啟示后學(xué)。

1 讀經(jīng)典與導(dǎo)師著作相結(jié)合，求其本源

第一階段為讀經(jīng)典與導(dǎo)師著作相結(jié)合。目的是夯實基本功，理解導(dǎo)師學(xué)術(shù)體系的全貌。

溯本求源，就是追尋根本，探求起源。李老重視對經(jīng)典的深入研究?！秲?nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》《溫?zé)嵴摗贰稘駸釛l辨》是必讀經(jīng)典。深入學(xué)習(xí)經(jīng)典，領(lǐng)會精神，可以給予我們無限啟迪。

《李士懋田淑霄醫(yī)學(xué)全集》中首先就是對經(jīng)典的闡述，通過對《傷寒論》冠名法的研究，仲景脈學(xué)研究，對李時珍《瀕湖脈學(xué)》、葉天士《溫?zé)嵴摗贰⒀ι住稘駸釛l辨》等經(jīng)典著作的研究，用獨立的系列專著注解經(jīng)典。

結(jié)合臨床59年反復(fù)臨證，回歸經(jīng)典，提出了“脈診”是“仲景平脈辨證體系”的核心這一觀點，并指出脈是中醫(yī)臨證的精髓和靈魂，是中醫(yī)皇冠上的明珠［3］。這些都來源于對經(jīng)典的孜孜以求。如《傷寒論冠名法》里指出，仲景每篇開篇即以“辨某某病脈證并治”而言，又云“觀其脈證，隨證治之”。李老提出的平脈辨證思辨體系可以具體化為六點作為臨床指導(dǎo)［4］:以中醫(yī)理論為指導(dǎo);平脈辨證，以脈解癥，以脈解舌，方無定方，法無定法;以整體觀為指導(dǎo)，胸有全局，整體辨證;首分虛實;動態(tài)辨證;崇尚經(jīng)方。

2 PBL教學(xué)法——以問為先導(dǎo)

第二階段為跟師臨證。目的是在臨證過程中進一步深化對經(jīng)典和專著的理解，把握導(dǎo)師的臨證思路。

PBL(problem-based learning)教學(xué)法是以問題為中心的學(xué)習(xí)方法。PBL以學(xué)生為主體，在導(dǎo)師的指導(dǎo)下，以問題為導(dǎo)向圍繞某一醫(yī)學(xué)專題或具體病例的診治等問題進行研究的學(xué)習(xí)過程［5］。PBL教學(xué)法最早起源于20世紀(jì)50年代美國西余大學(xué)醫(yī)學(xué)院，1969年由美國的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows首先把PBL引入了醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域［6］。從第一階段一直到第七階段，均貫穿著PBL教學(xué)法，要問“為什么，是什么，怎么解決”等眾多問題，尤其以第二階段中師與生面對面的直接問答為典型。

熟讀經(jīng)典，勤于臨床與拜名師都是中醫(yī)成才的必要條件。臨床跟師要反復(fù)推敲導(dǎo)師的思維，體會導(dǎo)師在診治疾病過程中的辨證思路，學(xué)習(xí)其治法選擇、方劑配伍的特點，藥物的選擇，劑量的確定，煎服法的要點。在這個階段，問的對象主要是導(dǎo)師，同時不斷的回顧經(jīng)典，找尋答案。第二階段持續(xù)大約半年到一年的時間。導(dǎo)師在這個階段要解答診治過程中的所有問題。如何以脈定證，以脈解舌，以脈解癥。如何法隨證立。如何方從法出。

李老認為，傳承的三個層次分別為思辨、學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗。其中以第一層次為最高，即授人以漁。臨床跟診，把握導(dǎo)師的思辨。

3 CBL教學(xué)法——以案例為核心

第三階段為學(xué)生獨立診治階段，導(dǎo)師把關(guān)。在這個階段，學(xué)生要認真對待每一位患者，研究每一份病案。達到兩個目的，一是鍛煉學(xué)生獨立診治疾病的能力;二是檢驗學(xué)生對導(dǎo)師辨證方法掌握的程度。李老認為，中醫(yī)的傳承要重視個案的積累，從個案中總結(jié)規(guī)律，加以提升。

CBL(case-based learning)教學(xué)法又稱為蘇格拉底式教學(xué)法，是以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)，使學(xué)生通過對特殊事例的分析，掌握一般分析原理，再借助這一原理獨立分析和解決問題的教學(xué)方法［7］。該教學(xué)法起源于19世紀(jì)70年代，由美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院院長朗德爾首創(chuàng)。在教師提出典型案例、進行解剖分析，組織學(xué)生有針對性地進行討論的過程中，通過實際案例引導(dǎo)學(xué)生理解和掌握理論知識。

CBL教學(xué)法對醫(yī)學(xué)生的臨床實踐能力培養(yǎng)非常實用。通過案例的研究，由導(dǎo)師直接指出學(xué)生辨證論治過程中的正確與否，針對性強，從而較為快速地提高了學(xué)生的實戰(zhàn)能力。

4 TBL教學(xué)法——以團隊為基礎(chǔ)

第四階段為學(xué)生互相批改討論階段。TBL(team-based learning)教學(xué)法是以團隊為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)模式。在2002年，Larry K Michaelsen提出了這種有助于促進學(xué)習(xí)者團隊協(xié)作精神的新型教學(xué)模式。形式雖然多樣，但主要以團隊協(xié)作為基礎(chǔ)，是以教師講授和學(xué)生討論相結(jié)合的一種教學(xué)方法［8］。

李老采用《經(jīng)方實驗錄》的教學(xué)法，當(dāng)進行完初步診斷和處方后，讓學(xué)生間相互批改，最后老師把關(guān)。團隊的教學(xué)法可以開拓診病的思路，彌補各人知識層面的不足;在討論中提出問題，解決問題，促進思考，完善知識。

5 總結(jié)歸納，形成成果

第五階段為總結(jié)寫作。總結(jié)是在寫作的過程中提煉和升華知識結(jié)構(gòu)的必要手段。這一階段的目的是總結(jié)在臨床中運用“平脈辨證思辨體系”的成敗，進一步深化傳承。

首先，由學(xué)生自己總結(jié)跟師的體會，圍繞三個方面:學(xué)了什么，用了什么，發(fā)揮了什么。通過思索自己的體悟，總結(jié)歸納，才能使傳承不斷深化;其次，對醫(yī)案的總結(jié)。通過總結(jié)學(xué)生自己看過的醫(yī)案，病人的反饋信息，分析導(dǎo)師批改的關(guān)鍵問題，明了對錯的原因，從而真正的提高平脈辨證的水平。李老認為《傷寒論》從某種意義上來說，都是醫(yī)案集?！稖夭l辨》這些經(jīng)典著作都是醫(yī)案的縮影;再次，總結(jié)導(dǎo)師的學(xué)術(shù)思想，形成學(xué)術(shù)思想研究的著作，這就是較高的層次了。只有完整地掌握了導(dǎo)師的思辨過程，深入理解導(dǎo)師多種學(xué)術(shù)思想的內(nèi)涵，才能總結(jié)歸納出高水平的學(xué)術(shù)思想研究著作。

6 臨床帶教和授課，實現(xiàn)再傳承

第六階段是再傳承。目的是培養(yǎng)學(xué)術(shù)領(lǐng)軍人物，達到中醫(yī)帶教的再提升。

在這一階段第一傳承團隊的學(xué)生，也就成為再傳承的老師。第一傳承團隊按照導(dǎo)師的著作，分段備課，撰寫教學(xué)大綱、教學(xué)日歷、教案首頁、講稿，并反復(fù)試講。團隊成員在聽課過程中，詳細記錄下授課人員講授的學(xué)術(shù)觀點是否能夠得到認同，從教態(tài)展現(xiàn)、教學(xué)手段使用是否得當(dāng)?shù)确矫嫣岢鼋ㄗh。團隊成員吸取合理建議并修改后，再次試講，直到導(dǎo)師同意可以正式授課為止。

在聽課、問答式授課、將所學(xué)及時講授等諸多學(xué)習(xí)方法中，使學(xué)習(xí)者成長最快的就是講授法。通過講授和臨床帶教的雙重再傳承，實現(xiàn)傳承的深化。

7 科研方法闡釋現(xiàn)代機理

第七階段是現(xiàn)代研究對臨床研究的深化，目的是通過現(xiàn)代研究揭示臨床規(guī)律的內(nèi)在機制。中醫(yī)藥幾千年的寶藏亟待與現(xiàn)代科學(xué)手段相結(jié)合，以揭示其內(nèi)在機制。李老認為，凡是符合中醫(yī)固有理論體系，對中醫(yī)藥發(fā)展有裨益的研究，就是有價值的研究。與現(xiàn)代科學(xué)手段相結(jié)合，進行中醫(yī)學(xué)研究，具有廣闊前景，且意義深遠。

李老認為中醫(yī)理論體系的核心是證，辨的目的是證。中醫(yī)的科研必須從證入手，而不是一病對一方?！白C候組合”是具有導(dǎo)向性的理念，李老主持的汗法治療寒凝證的“十二五”國家科技支撐計劃課題，就是符合“證候組合”理念的研究。

8 結(jié)語

總之，李士懋教授“平脈辨證思辨體系”傳承七步教學(xué)法，是理論聯(lián)系實際，教學(xué)結(jié)合臨床，經(jīng)典研究結(jié)合現(xiàn)代研究，層層深入的較為成熟的教學(xué)法，在中醫(yī)傳承方面具有典型意義和示范作用。

［1］ 李士懋．推廣平脈辨證體系七步法［N］．中國中醫(yī)藥報，2015-6-12(3)．

［2］ 周蔓儀．以師承教育加固中醫(yī)之根［N］．中國中醫(yī)藥報，2014-9-22(3)．

［3］ 楊陽．李士懋教授“溯本求源，平脈辨證”思辨體系概論［J］，河北中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2014，29(3):2-3，6．

［4］ 李士懋．平脈辨證傳承實錄百例［M］．北京:中國中醫(yī)藥出版社，2012:1．

［5］ Wikie K，Burnls L．Problem based Learning:A handbook for nurses［M］．London:Palgrave Macmilian ，2003:14．

［6］ 沈建新，王海燕，王海江．PBL:一種新型的教學(xué)模式［J］．國外醫(yī)學(xué)教育分冊，2001，22(2):36-38．

［7］ 張麗榮，桂金秋，欒冰，等．CBL與PBL教學(xué)方法聯(lián)合應(yīng)用于康復(fù)治療學(xué)專業(yè)本科見習(xí)中的效果觀察［J］．中國藥物經(jīng)濟學(xué)，2013，12(15):502-503．

［8］ Larry Mi chaelsen ，Michael Sweet，Dean X Parmelee．Team-Based Learning:Small Croup Learning’s Next Big Step［M］．John Wiley ＆Sons Inc，New York ，2008:1-99．