無菌醫(yī)療包裝是無菌醫(yī)療器械安全的基本保證

秦蕾 杜邦（中國）醫(yī)療防護科技部 （上海 200120）

0.引言

無菌醫(yī)療器械是指由生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)并滅菌后以無菌狀態(tài)供應(yīng)，醫(yī)療單位不需要再進行滅菌而直接使用的醫(yī)療器械。它包括有：一次性使用無菌醫(yī)療器械和植入性無菌醫(yī)療器械。從鄉(xiāng)村基層醫(yī)療單位到大城市三甲中心醫(yī)院，無菌器械被普遍應(yīng)用于疾病的預(yù)防、診斷及治療的各個過程中，是使用最廣泛、與患者接觸最多的醫(yī)療器械，在我國醫(yī)療衛(wèi)生保障中起著十分重要的作用。因此，無論由于何種原因發(fā)生產(chǎn)品安全質(zhì)量事故，其幅蓋面之廣、危害之大、產(chǎn)生的社會影響之久遠是其他任何醫(yī)療器械無法比擬的。

對于醫(yī)療行業(yè)來說，HAI 是個非常嚴肅與重要的話題，HAI 是Healthcare-associated Infections 的簡稱，指的是醫(yī)療相關(guān)性感染，它與許多因素有關(guān)。而由醫(yī)療操作中使用的醫(yī)療器械引起的感染約占全部感染的三分之二。而無菌醫(yī)療器械包裝是保護醫(yī)療器械、預(yù)防感染的第一道防線，包裝失效對患者和醫(yī)護人員的健康和生命都會造成威脅。本文從以下幾點深入探討無菌醫(yī)療包裝屏障系統(tǒng)對于醫(yī)療器械及HAI 的重要性與展望。

1.無菌醫(yī)療包裝的國際標準與我國標準的發(fā)展歷程

回顧歷史，早在上世紀70 年代，醫(yī)療器械制造商們已經(jīng)開始了尋求保證無菌產(chǎn)品的安全和功效的包裝，同時減少在醫(yī)院和供應(yīng)鏈環(huán)節(jié)中的浪費，并能針對醫(yī)療改革提供成本效益。安全已經(jīng)成了一種基本品質(zhì)，在這些年的發(fā)展歷程中，工作的重點一直是改進整個無菌屏障式醫(yī)療器械包裝業(yè)的安全性。在醫(yī)療包裝工程實踐中牽涉到諸如物理性質(zhì)、無菌屏障性能、老化包裝的穩(wěn)定性、易開啟性， 以及材料凈度等方面。科學(xué)家與工程師們的大量有效的工作使得今天的包裝越來越牢固，更具功能性，成本也更低。無菌屏障式醫(yī)療器械包裝是一個全面、有效的醫(yī)療輸送系統(tǒng)中不可分割的一部分。然而，從HAI 不容樂觀的數(shù)據(jù)中，我們?nèi)匀豢吹竭€是有很大的提高空間。這個需要業(yè)界、法律法規(guī)統(tǒng)一行動，保障醫(yī)療產(chǎn)品的安全與有效性。

1993 年以前早期的標準與法規(guī)多而雜，且不完善。1993 年出臺的《歐盟醫(yī)療器械指導(dǎo)方案》（European Medical Device Directives）是一個里程碑。該法規(guī)加速了醫(yī)療器械包裝業(yè)的重大變革，同時認證部門開始了認證包裝的工作。方案的出臺加之結(jié)合早期的工作，有效推動了ISO 11607這一關(guān)于最終滅菌醫(yī)療器械的包裝標準，和1997年正式頒布的歐洲標準化委員會（CEN）包裝標準的誕生。自那時起，ISO 11607 就已經(jīng)演變成了全球通用的指導(dǎo)醫(yī)療器械包裝操作的主要標準[1]。

ISO11607 有助于行業(yè)的標準的規(guī)范，因為這是一個單獨的標準；該標準不但有助于所有的醫(yī)療器械制造商（MDMs）的統(tǒng)一管理，也能有效減少認證組織對標準的非常規(guī)解讀情況的出現(xiàn)。

作為包裝標準的延續(xù)，在1996 年，美國食品藥品管理局（以下簡稱FDA）發(fā)布了它的“質(zhì)量體系規(guī)范”（即“QS 監(jiān)管體系”），這一規(guī)范引入了設(shè)計控制的概念。這一規(guī)范的強制執(zhí)行結(jié)果是，在設(shè)計控制的過程中必須考慮包裝的問題。這些標準相互獨立同時有關(guān)聯(lián)，有效的保證了醫(yī)療包裝的一致性、可操作性及可認證性。這些標準的發(fā)布，使得無菌包裝法律法規(guī)有了跨越的發(fā)展。

ISO11607：2006《最終滅菌醫(yī)療器械的包裝》－第1 部分：《材料、無菌屏障系統(tǒng)和包裝系統(tǒng)的要求》和第2 部分：《成型、密封和裝配過程的確認要求》 是無菌醫(yī)療包裝的國際標準。ISO11607 是一個里程碑式的文件，它在如今意義更為重大。我國已將ISO11607：2003《最終滅菌醫(yī)療器械的包裝》等同采用，轉(zhuǎn)化為國標，并于2005 年1 月24 日發(fā)布GB/T19633-2005《最終滅菌醫(yī)療器械的包裝》，2005 年5 月1 日實施。

2.影響無菌醫(yī)療包裝材料選擇和包裝設(shè)計的因素

無菌醫(yī)療包裝的功能主要包括：

（1）提供微生物阻隔和物理防護

（2）必須適用于滅菌

（3）保持無菌性和完整性直到被使用

（4）易于開啟和無菌傳遞

（5）標識產(chǎn)品，明確表示信息與警示

對無菌醫(yī)療器械生產(chǎn)行業(yè)來說，常用的滅菌包裝材料有：多孔材料（即透氣性材料，比如紙、特衛(wèi)強?）以及不透性材料（比如塑料薄膜等）。常用的包裝形式（無菌屏障系統(tǒng)）有：硬吸塑盒，軟吸塑盒（FFS 包裝）、滅菌管袋、頂頭袋和窗口袋等。

影響滅菌包裝材料選擇和包裝設(shè)計的因素有：醫(yī)療器械的具體特性、預(yù)期的滅菌方法、預(yù)期的用途、有效期限、運輸和貯存條件等。

從美國FDA 最新發(fā)布的數(shù)據(jù)統(tǒng)計看來，有13%的產(chǎn)品召回是由于包裝問題引起的。包裝缺陷是醫(yī)療產(chǎn)品召回的一個非常重要的原因，根據(jù)目前國內(nèi)市場上經(jīng)常出現(xiàn)的一些包裝失敗的案例，下面著重介紹滅菌適應(yīng)性的問題。

圖1.

3.無菌醫(yī)療包裝須與滅菌過程相適應(yīng)

所謂滅菌適應(yīng)性，是指包裝材料和/或系統(tǒng)能經(jīng)受滅菌過程并達到最終包裝內(nèi)滅菌所需的條件的特性。目前行業(yè)里最常用的滅菌方法包括：環(huán)氧乙烷（EO）、伽馬射線、電子束、蒸汽及低溫氧化滅菌。

“當醫(yī)療器械選擇用環(huán)氧乙烷、蒸汽或低溫氧化等滅菌方式時，無菌醫(yī)療包裝材料必須具有透氣部分”是被無菌醫(yī)療包裝標準明確要求的。（詳見 ISO11607：2006《最終滅菌醫(yī)療器械的包裝》－第1 部分：《材料、無菌屏障系統(tǒng)和包裝系統(tǒng)的要求》附錄A.2.1）。

這樣要求的主要原因有：

（1）使得滅菌劑能夠進入醫(yī)療器械包裝內(nèi)殺滅微生物 - 確保滅菌的有效實現(xiàn)。

（2）使滅菌氣體能夠從包裝內(nèi)散出解析，降低殘留濃度 - 確保醫(yī)護人員及患者的安全。

尤其在環(huán)氧乙烷殘留量方面，因為涉及到醫(yī)療器械及醫(yī)患人員的安全，國家食品藥品監(jiān)督管理總局對于應(yīng)用環(huán)氧乙烷滅菌的醫(yī)療器械有嚴格的環(huán)氧乙烷殘留量要求，并常常進行專項監(jiān)督抽驗。選擇一款具有良好透氣且阻菌性能的無菌包裝材料對確保環(huán)氧乙烷滅菌的有效性與安全性非常重要。

4.醫(yī)療包裝（無菌屏障系統(tǒng)）在預(yù)防醫(yī)療相關(guān)性感染（HAIs）中的重要作用

在過去的許多年里，降低醫(yī)療相關(guān)性感染（HAIs）的壓力不斷加大，僅僅在美國每年因為這些感染導(dǎo)致醫(yī)院要花費數(shù)十億的費用用在健康護理上。其中，因為醫(yī)療操作中使用的無菌醫(yī)療器械而造成的血路、尿路、呼吸管路等感染，約占全部感染的三分之二。

美國資料文獻顯示，在2011 年約72 萬人感染了HAI，其中7.5 萬病人因此失去了寶貴的生命。革新的醫(yī)療器械設(shè)計，包括完善的滅菌包裝、儲存及物流技術(shù)可以使得HAI 減少到最低程度。[2]

對于HAI 的相關(guān)數(shù)據(jù)，由于統(tǒng)計和上報的缺失，沒有準確的數(shù)據(jù)。以下幾個發(fā)生在中國的醫(yī)院感染爆發(fā)事件可以理解為HAI 的危害。

（1）2006 年，安徽省宿州市市立醫(yī)院發(fā)生10例接受白內(nèi)障手術(shù)治療的患者眼球醫(yī)源性感染，其中9 名患者單側(cè)眼球被摘除的惡性醫(yī)療損害事件。

（2）2008 年，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院新生兒科發(fā)生醫(yī)院感染，9 名新生兒死亡。

（3）2009 年，安徽霍山縣醫(yī)院58 名血透患者中28 名患者感染丙肝。

（4）2003 年，中國爆發(fā)SARS，共記載5327例病人。SARS 的發(fā)生推動了中國公共衛(wèi)生安全及醫(yī)院感染控制工作的發(fā)展。

作為抵抗感染的第一道防線，醫(yī)療包裝（無菌屏障系統(tǒng)）是預(yù)防醫(yī)療相關(guān)性感染的關(guān)鍵因素。無菌屏障系統(tǒng)，必須防止微生物入侵并同時確保內(nèi)裝的醫(yī)療產(chǎn)品在使用時能夠做到無菌呈現(xiàn)。因此，選擇一款具有可能的最強防護度的包裝材料十分重要。

5.杜邦? Tyvek? 材料提供可信賴防護

杜邦?Tyvek?被視為用于無菌醫(yī)療包裝的優(yōu)質(zhì)標桿材料，相對于其他的多孔性包裝材料，杜邦?Tyvek?為醫(yī)療器械和醫(yī)療用品提供了更高等級的無菌防護。它的獨特結(jié)構(gòu)使其在抗微生物滲透性、與各種滅菌方式的適應(yīng)性、抗撕裂與抗穿刺性及潔凈易剝離性之間達到最佳平衡。

圖2. 杜邦TM Tyvek? 特衛(wèi)強?的橫斷面掃描電子顯微照片（SEM）

具體表現(xiàn)為：出色的微生物阻隔性能——即使在高污染環(huán)境中最嚴酷的條件下，杜邦?Tyvek?依然能保持高度抵抗細菌孢子及其他污染微生物入侵的能力。

顯著降低包裝破裂的風(fēng)險——相較于醫(yī)用級包裝紙，杜邦?Tyvek?具有優(yōu)異的抗穿刺能力及抗撕裂強度，這意味著如果包裝有裂口，它不會輕易被穿破且裂口不易繼續(xù)擴大。

滅菌方式相容性——與醫(yī)用級包裝紙及醫(yī)用膜不同，杜邦?Tyvek?能與所有最常用的滅菌方法相適應(yīng)。并且，無論采用何種方法，杜邦?Tyvek?均能保持其優(yōu)異的微生物阻隔性和抗撕裂強度。

較低的器械污染風(fēng)險——微粒生成試驗比較杜邦?Tyvek?與醫(yī)用級包裝紙，得出了確證，即杜邦?Tyvek?產(chǎn)生的會污染醫(yī)療設(shè)備和無菌環(huán)境的氣溶膠微粒比醫(yī)用級包裝紙要少得多。[3]

6.展望與結(jié)論

隨著對病人安全重視程度的不斷增強，以及發(fā)展中國家將醫(yī)療保健網(wǎng)絡(luò)化，數(shù)據(jù)審查、清潔度要求、微生物污染水平監(jiān)測和自動外觀檢查要求等都將繼續(xù)成為該領(lǐng)域的關(guān)注熱點與重點。同時，由于醫(yī)院要減少浪費，綠色倡議行動將首先從醫(yī)療器械包裝領(lǐng)域開始，醫(yī)療包裝材料的可回收性已經(jīng)開始提上日程，由多家公司組成的專門的醫(yī)療器械材料回收協(xié)會也開始運作。隨著時代的發(fā)展，法律法規(guī)的完善，工程技術(shù)的進步，更安全可靠，綠色可回收的醫(yī)療包裝材料完全能夠保障病人和醫(yī)護工作者的健康安全。

綜上所述，無菌包裝（無菌屏障系統(tǒng)）是醫(yī)療器械的一個關(guān)鍵且不可分割的組成部分，是無菌醫(yī)療器械安全的基本保證。讓我們共同關(guān)注，一起為確保醫(yī)療器械的安全性與有效性、減少醫(yī)療相關(guān)性感染的發(fā)生、保護患者與醫(yī)護人員的健康而不懈努力！

[1] “Looking Back over 20 Years of Sterile Medical Packaging”By Daphne，Published: January 28th, 2013，Pharmaceutical & Medical Packaging News

[2] “Help Reduce the Risk of Healthcare-Associated Infections” Published: September 4th, 2014； Industry News Sterile Medical Packaging

[3] 《杜邦醫(yī)藥包裝技術(shù)參考指南》， 2011 發(fā)布