畢蓉蓉 張惠勇 王 磊

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院肺病科，上海 200032)

1 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院消化內(nèi)科，上海200011

邵長(zhǎng)榮(1925—2013)，男，全國(guó)著名中西醫(yī)結(jié)合肺科專家，教授，上海市首屆名中醫(yī)，全國(guó)第二批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，上海市高層次中醫(yī)臨床人才研究班導(dǎo)師，我國(guó)第一代中西醫(yī)結(jié)合工作者。邵教授從事中西醫(yī)結(jié)合工作60余載，針對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病的治療形成了一套系統(tǒng)的具有邵氏特色的診療方案。

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonarydiseases，COPD)是臨床上常見(jiàn)的一種慢性進(jìn)行性氣流阻塞性呼吸系統(tǒng)疾病，多由慢性支氣管炎等呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)展而來(lái)，是危害人們健康和生命的常見(jiàn)病、多發(fā)病，且近年來(lái)由于大氣污染、吸煙、人口老齡化等因素，使COPD發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。COPD屬中醫(yī)學(xué)咳嗽、痰飲、喘證、肺脹等范疇，多因先天稟賦不足，或久病咳喘，遷延失治，以致肺、脾、腎三臟氣虛。氣虛推動(dòng)無(wú)力，津液輸布失常，則痰濁內(nèi)生，行血無(wú)力，以致瘀血阻絡(luò)，痰濁瘀血蘊(yùn)結(jié)。正氣虧虛，衛(wèi)外不固，易為外邪所侵，外邪引動(dòng)伏邪，氣機(jī)壅塞，肺氣上逆，而致咳、痰、喘腫反復(fù)發(fā)作。邵教授對(duì)COPD的臨診經(jīng)驗(yàn)頗豐，重視辨病基礎(chǔ)上的辨證，茲將其治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 咳

COPD患者咳嗽，多為正氣不固，外邪入侵所致。外邪中尤以風(fēng)寒為主。鼻、咽部為肺之門(mén)戶，首當(dāng)其沖。所以邵教授臨診時(shí)非常重視患者鼻、咽部的視診和治療，并將它們作為一個(gè)整體，每每能收到良好的效果。《素問(wèn)·咳論》中指出“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”。對(duì)于久咳者，雖病因各異，但揆其要，皆為肝木郁滯以致氣機(jī)受阻，影響了肺的宣肅。因此，邵教授治咳重視門(mén)戶，著眼于肝。

1.1 清肺通鼻，清利咽喉 肺開(kāi)竅于鼻，鼻竅開(kāi)通有利于肺氣的宣暢。邵教授臨診時(shí)注意觀察患者的鼻黏膜、鼻中隔以及咽喉情況。如存在鼻塞、流涕、鼻黏膜蒼白、鼻甲水腫等癥狀、體征，則喜用通竅湯(藥物組成:辛夷9 g，黃芩9 g，路路通9 g)。方中辛夷散風(fēng)解表，宣通鼻竅;黃芩清肺利濕瀉熱;路路通祛風(fēng)通絡(luò)。對(duì)于咽紅或伴有濾泡增生者，邵教授除常用板藍(lán)根、藏青果外，還喜用藥對(duì)射干配胡頹子葉、玉蝴蝶配蟬蛻。胡頹子葉性平，微苦，有止咳平喘的作用;射干清熱利咽，還可活血散結(jié)，兩者相配，有利咽降氣、補(bǔ)虛斂肺之功。玉蝴蝶、蟬蛻兩藥均有祛風(fēng)利咽的作用，兩者相配，對(duì)咽癢喘鳴者有特效。治療中，邵教授經(jīng)常強(qiáng)調(diào)處方要精，劑量要小，藥味要清，既是符合肺位上焦的生理特性，又可減少藥物間的副作用。

1.2 清肝降火 邵教授通過(guò)長(zhǎng)期臨證積累，提出“止咳不獨(dú)治肺，重在治肝”的學(xué)術(shù)思想［1］。肺主降而肝主升，兩者相互協(xié)調(diào)，是全身氣機(jī)調(diào)暢的重要環(huán)節(jié)。臨床中COPD遷延日久，以干咳為主的患者，多伴有胸脅脹悶，口干咽干，目赤易怒，大便干結(jié)等癥，多因肺熱內(nèi)盛，肝郁化火，木火刑金所致。此時(shí)，邵教授用釜底抽薪法，平肝火，清肺熱，自創(chuàng)經(jīng)驗(yàn)方柴胡清肺飲。柴胡清肺飲由柴胡、前胡、赤芍藥、白芍藥、青皮、陳皮、矮地茶、半夏、黃芩、桑葉、桑白皮、連翹、板藍(lán)根、款冬花組成。方中柴胡、前胡一升一降，一燥一潤(rùn)，制木安金，為本方要藥;白芍藥柔肝調(diào)氣，赤芍藥解痙活血，氣血同治;矮地茶平肝清熱，清肺止咳;黃芩、桑葉、桑白皮、連翹、板藍(lán)根、款冬花清肺利咽，止咳化痰;青皮、陳皮、半夏健脾化痰，青皮又可疏肝理氣。該方中含有邵教授喜用的柴胡和前胡、赤芍藥和白芍藥、青皮和陳皮3對(duì)藥對(duì)。柴胡配前胡以柴胡疏肝、前胡宣肺潤(rùn)肺，一疏一宣，使肺氣通暢，宣肅正常，咳嗽自平。赤芍藥配白芍藥，以白芍藥柔肝斂氣、赤芍藥解痙活血，對(duì)久病入絡(luò)久咳者，此乃氣血同用，相輔相成，更為得體。青皮配陳皮，以青皮理氣疏肝、陳皮理氣健脾，對(duì)肝強(qiáng)脾弱證，此乃抑木扶土之法［2-3］。另外，邵教授擅用古方“金鈴子散”加味治療干咳，方中川楝子、炒延胡索看似行氣止痛，在臨床中卻具有疏肝止咳的良好效果。根據(jù)病情加矮地茶、白芍藥，亦可配合柴胡疏肝飲使用，可見(jiàn)邵教授對(duì)古方的熟諳和靈活變通。

2 痰

痰是人體水液代謝失常所致的病理產(chǎn)物，也是一種繼發(fā)性的致病因素。由于“痰”是肺系疾病的主要病理產(chǎn)物之一，治痰對(duì)緩解COPD癥狀和阻斷病程發(fā)展極其重要，所以邵教授對(duì)治痰極為重視，著重從肺、脾、肝入手，通調(diào)氣機(jī)，且善于多法聯(lián)用［4］。

2.1 清熱化痰 對(duì)于痰熱壅肺證，各醫(yī)家一般選用清熱之品，但邵教授用方具有2個(gè)特點(diǎn):①熱者清之，當(dāng)分虛實(shí)。若屬里實(shí)熱證，當(dāng)以苦寒，清熱化痰，常用瓜蔞、竹瀝、桑白皮、黃芩、連翹、白茅根、蘆根等;若為虛熱，則以甘寒，滋陰清熱祛痰，常用竹茹、麥門(mén)冬、沙參、生地黃等。②中病即止，顧護(hù)胃氣。邵教授臨診處方特別注重顧護(hù)胃氣，充分體現(xiàn)了《內(nèi)經(jīng)》中“有胃氣則生，無(wú)胃氣則死”的學(xué)術(shù)思想?？嗪幰讉福忠讉幓?，加重脾胃運(yùn)化失常，所以中病即止。另外處方多以甘寒之品為主，則可清熱而不傷胃，滋陰而不礙脾。

2.2 宣肺化痰 宣肺化痰法主要針對(duì)表邪束肺、肺氣失宣的咯痰。肺主宣發(fā)，肺的宣發(fā)及肅降對(duì)人體水液的輸布、運(yùn)行和排泄起著疏通調(diào)節(jié)作用。邵教授根據(jù)感受風(fēng)邪性質(zhì)的不同，風(fēng)寒以三拗湯加味，風(fēng)熱以桑菊飲加減。常用加味的藥物有麻黃、石菖蒲、鵝管石、川芎、黃荊子、桑葉、菊花等，這些藥有解除支氣管痙攣的作用，使痰容易咯出。同時(shí)，邵教授常用桑白皮，《本草綱目》中載其有瀉肺降氣之功。所以，搭配使用，升瀉結(jié)合，使肺的宣發(fā)與肅降能夠相互協(xié)調(diào)，從而更好通調(diào)水道。

2.3 健脾化痰 “脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，因脾虛致痰濕內(nèi)生、痰濁阻肺，并伴有胸脘痞悶、納差、便溏、苔白膩、脈滑者用此法。邵教授治療此類患者，以治脾為本，肺脾雙治，以絕生痰之源。擬“平咳化痰合劑”，內(nèi)含陳皮、半夏、蒼術(shù)、厚樸、茯苓、甘草等，此乃二陳湯合平胃散化裁而來(lái)。二陳湯是治痰的基本方，平胃散是治療濕困脾胃的基礎(chǔ)方，兩方相配，可奏健脾燥濕化痰之效。臨診時(shí)，邵教授經(jīng)常蒼術(shù)配白術(shù)，以蒼術(shù)化濕健脾，以白術(shù)利水健脾，兩藥相配，對(duì)痰濕脾虛證效果尤佳。使用蒼術(shù)時(shí)也無(wú)須忌其燥性，苔薄、苔膩皆可用。

2.4 疏肝導(dǎo)痰 “善治痰者不治痰而治氣”，肝升肺降，則氣機(jī)調(diào)暢，肝氣郁結(jié)，疏泄無(wú)能，則可土壅木郁，使痰更加顯著。邵教授受《景岳全書(shū)》中柴胡疏肝散的啟發(fā)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，以柴胡清肺飲疏肝理氣，平肝抑木，清肺降火。

2.5 軟堅(jiān)消痰 軟堅(jiān)消痰法適用于頑痰老痰者。此類患者由于宿痰伏內(nèi)，加之氣郁、血瘀，使痰瘀膠結(jié)不解。邵教授擬“三海湯”，由浮海石、蛤殼、海藻組成。方中浮海石攻化頑痰;蛤殼清肺化痰，散結(jié)利水;海藻消痰散結(jié)，利水消腫。此3味藥，味咸平，入肺經(jīng)，有軟堅(jiān)化痰清肺之功，取《圣濟(jì)總錄》中“海蛤丸”之意。宿痰伏肺，氣機(jī)郁滯，升降失常而影響血液運(yùn)行，出現(xiàn)痰瘀膠結(jié)不解，可用此方軟堅(jiān)消結(jié)。

2.6 通腑逐痰 COPD患者大多為老年人，由于臟腑氣機(jī)阻滯，中焦氣機(jī)紊亂，加之氣急喘息耗傷津液，出現(xiàn)便干便秘，加重腑氣不通，濁邪上犯，實(shí)熱老痰，內(nèi)蘊(yùn)于肺?！端仂`微蘊(yùn)》有言“肺與大腸表里同氣，肺氣化精，滋灌大腸，則腸滑便易”，此時(shí)通腑瀉肺猶如“提壺揭蓋”，腑氣通暢則氣機(jī)流暢，原本積聚的痰液可自腸道而下。但由于此類患者大多年老久病體虛，所以邵教授不喜用大黃、番瀉葉等峻瀉之品，而是根據(jù)不同的兼證選用諸如瓜蔞仁、冬瓜仁、柏子仁、火麻仁、郁李仁、杏仁、桃仁等不同的仁類藥。如兼有脾胃虧虛、氣血虧虛者，常用麻仁加當(dāng)歸;兼有尿少肢腫者，用郁李仁;伴有失眠者，用柏子仁、酸棗仁;咳喘氣急者，常用杏仁配紫蘇子;氣血不利有瘀者，桃仁、杏仁可同用;痰熱膠結(jié)，胸膈痞悶者，常用瓜蔞仁配瓜蔞皮，以寬胸理氣，潤(rùn)腸通便;對(duì)于“水少舟?！闭?，邵教授常用“增液湯”，以推動(dòng)腸道運(yùn)行。

3 喘腫

COPD的喘不離本虛標(biāo)實(shí)，痰、水為標(biāo)，肺、脾、腎虛為本。初期脾虛生痰，痰飲蘊(yùn)肺，咳而兼喘;慢性遷延，肺失治節(jié)，由氣及血，發(fā)展為痰凝氣滯血瘀，喘急加重;久喘及腎，腎不納氣，動(dòng)則氣喘。邵教授治喘注重病因病機(jī)的不同，辨證施治。

3.1 健脾利水 《內(nèi)經(jīng)》有曰:“諸濕腫滿，皆屬于脾?！彼越∑⒗且粋€(gè)基本的治療原則。邵教授喜用葫蘆殼、蒼術(shù)配白術(shù)、豬苓配茯苓、防己、車前草、薏苡仁，通過(guò)健脾利水而消痰。

3.2 活血化瘀 “肺朝百脈”、“氣行則血行，氣郁則血瘀”，反復(fù)咳喘，肺氣脹滿，氣滯血瘀，使肺失治節(jié)。病理上可見(jiàn)肺泡膨脹，微血管受壓閉塞，血管床減少，肺動(dòng)脈壓增高。邵教授在早年臨床及實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，活血化瘀類藥如川芎、丹參、赤芍藥、白芍藥、當(dāng)歸等具有活血行氣之功，能改善微循環(huán)障礙，降低肺動(dòng)脈壓和肺循環(huán)阻力。對(duì)喘腫患者運(yùn)用活血藥有利于肺間質(zhì)水腫的消退。此外，邵教授臨床發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定期COPD患者氣道中度阻塞時(shí)，其右心功能和肺動(dòng)脈壓即可發(fā)生異常，在患者尚無(wú)瘀血征象時(shí)，早期適當(dāng)使用活血行氣藥，可以改善血液流變學(xué)的理化指標(biāo)，降低慢性炎癥因子水平，擬“川芎平喘合劑”在活血化瘀、增加肺循環(huán)、改善患者換氣功能方面效果明顯。方中主要藥物為川芎、丹參、赤芍藥、白芍藥、當(dāng)歸、辛夷、細(xì)辛、胡頹葉、黃荊子等，臨診時(shí)喘腫兼有瘀血征象時(shí)可用此方，此時(shí)方中赤芍藥、白芍藥須用至18 g［5］。

3.3 補(bǔ)腎益肺 《景岳全書(shū)》云:“肺為氣之主，腎為氣之根?！比裟I之精氣不足，攝納無(wú)權(quán)，氣浮于上，或肺氣久虛，久病及腎，腎不納氣，可出現(xiàn)久咳喘促、痰多口干、腰膝痠軟等癥。邵教授擬“三桑腎氣湯”，推崇景岳之意，補(bǔ)腎攝納，宣肺平喘，降氣化痰。方中桑白皮甘寒滋潤(rùn)，甘能補(bǔ)虛，寒可清熱，寒不傷脾，甘不助痰，合矮地茶、功勞葉、陳皮清肺化痰。矮地茶、功勞葉是邵老喜用的藥對(duì)之一，既可清熱解毒，又可平肝止咳。李東垣謂:“桑白皮，甘以固元?dú)庵蛔愣a(bǔ)虛，辛以瀉肺氣之有余而止咳?！鄙ｉ└屎?，滋陰清熱，補(bǔ)肝腎之陰，又不過(guò)于滋膩礙邪。桑寄生補(bǔ)肝腎，且有通絡(luò)活血之功，三者相伍，攻補(bǔ)兼施，攻不傷正，補(bǔ)不斂邪，以治痰蘊(yùn)于肺、肝腎不足的“咳喘氣短”證，此乃肺、肝、腎同治方［6-7］。

綜上所述，邵教授臨證COPD時(shí)重視辨病與辨證相結(jié)合，總結(jié)形成了一套系統(tǒng)的具有邵氏特色的COPD中醫(yī)診療方案，取得了顯著的臨床治療效果。

［1］張惠勇，陳鳳鳴.邵長(zhǎng)榮教授治肝止咳經(jīng)驗(yàn)摭拾［J］.中醫(yī)藥學(xué)刊，2002，20(4):417.

［2］邵長(zhǎng)榮，張曄敏.辨治慢性咳嗽，宜以疏肝調(diào)心從之［J］.上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，20(3):1-3.

［3］邵長(zhǎng)榮，張穎，施紅.柴胡清肺飲治久咳［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2001，35(3):24-25.

［4］吳定中.邵長(zhǎng)榮教授從痰論治肺系疾病六法［J］.河南中醫(yī)，2008，28(7):25-27.

［5］邵長(zhǎng)榮，陳鳳鳴，唐億星，等.川芎平喘合劑防治支氣管哮喘的臨床及實(shí)驗(yàn)研究［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，1994，14(8):465-468.

［6］邵長(zhǎng)榮.肺、脾、腎理論在慢性阻塞性呼吸系統(tǒng)疾病的應(yīng)用［J］.上海中醫(yī)藥雜志，1979，(1):27-28.

［7］汪泳濤，鄭敏宇，張曄敏.名中醫(yī)邵長(zhǎng)榮慢性阻塞性肺疾病喘證診治經(jīng)驗(yàn)［J］.中國(guó)臨床保健雜志，2009，12(6):610-612.