張麗娜 袁 穎 黃智芬

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院中醫(yī)科，廣西 南寧 530021)

結(jié)直腸癌(colorectal cancer，CRC)是我國常見的惡性腫瘤，2003—2007年結(jié)直腸癌在惡性腫瘤中發(fā)病率和死亡率分別為10.56%和7.8%，位居第3和第5位［1］。隨著國人生活水平的不斷提高和飲食習(xí)慣的變化，結(jié)直腸腫瘤的發(fā)病率和死亡率均呈上升趨勢(shì)。結(jié)直腸癌初起時(shí)，臨床表現(xiàn)隱匿，早期診斷率低，就診時(shí)多為晚期，已失去手術(shù)治療的機(jī)會(huì)，目前結(jié)直腸癌的治療多為綜合治療為主，多采用中藥聯(lián)合化療、放療和手術(shù)。而中醫(yī)藥治療惡性腫瘤，在穩(wěn)定病灶，改善癥狀，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期及減輕放化療毒副反應(yīng)等方面獨(dú)具特色［2］。茲將近年來中醫(yī)藥治療晚期結(jié)直腸癌的進(jìn)展綜述如下。

1 病因病機(jī)

在古代中醫(yī)典籍描述中，結(jié)直腸癌類似于腸覃、鎖肛痔、臟毒、下血、下痢、滯下等疾病。《外科大成·鎖肛痔》曰:“肛門內(nèi)外，如竹節(jié)鎖緊，形如海蜇，里急后重，便糞細(xì)而帶扁，時(shí)流臭水，此無治法?！薄锻饪普凇づK毒論》曰:“臟毒乃濕熱相火內(nèi)灼肺經(jīng)而成……又有生平性情暴急，縱食膏粱，或兼補(bǔ)術(shù)，蘊(yùn)毒結(jié)于臟腑，火熱流注肛門，結(jié)而為腫。”直腸癌患者以黏液膿血便為其典型癥狀，多為邪毒滯留，久聚成塊，阻塞腸道，化熱傷及血絡(luò)，熱毒熾盛，肉腐絡(luò)損所致濕熱流注，傳導(dǎo)失司，日久惡變而成。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為結(jié)直腸癌是本虛標(biāo)實(shí)的疾病。張鵬鵬等［3］探討已故原明忠老師治療腫瘤的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為人體正氣虧虛，加上情志失調(diào)，或外邪入侵，飲食不節(jié)等因素，阻礙氣血運(yùn)行，導(dǎo)致氣血瘀滯，痰濕凝聚，結(jié)久不散而成瘤。正虛為本，瘀毒為標(biāo)，表現(xiàn)為大實(shí)羸狀。腫瘤病因歸納起來不外乎外因和內(nèi)因，在強(qiáng)調(diào)外因的同時(shí)，更應(yīng)注重內(nèi)因，所以扶正祛邪應(yīng)貫穿治療腫瘤病的始終，需要長(zhǎng)期治療。一方面要調(diào)和肝脾，顧及氣血生化之源和后天之本以扶正;一方面要活血化瘀通絡(luò)，消癥散結(jié)以祛邪。王萍等［4］探討已故張夢(mèng)依治療直腸癌臨床經(jīng)驗(yàn)，分析張老臨床對(duì)直腸癌病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)以及專方論治方法，認(rèn)為直腸癌多為濕熱蘊(yùn)結(jié)，邪毒滯留，氣滯不暢所致，治以清熱利濕、解毒消腫為法，輔以涼血清腸，以白花蛇舌草、白茅根、夏枯草、仙鶴草4味藥為主藥，辨證施治，隨癥加減?？傊?，結(jié)直腸癌是內(nèi)外因綜合引起臟腑損傷，出現(xiàn)氣滯、血瘀、痰結(jié)等一系列病理性改變，最終導(dǎo)致積聚，形成癌腫。

2 中醫(yī)藥治療

中醫(yī)藥在我國歷史悠久，資源豐富，用中醫(yī)藥配合化療治療惡性腫瘤，在改善臨床癥狀、生活狀態(tài)和生活質(zhì)量、減輕毒副作用方面均優(yōu)于單純化療，所以中西醫(yī)結(jié)合治療惡性腫瘤應(yīng)是首選治療之一［5］。

2.1 辨證論治 目前，結(jié)直腸癌臨床證候分型無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。大多臨床醫(yī)師根據(jù)其臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行辨證分型論治。陳曼等［6］將晚期結(jié)直腸癌中醫(yī)辨證分型:濕熱蘊(yùn)結(jié)證以白頭翁湯加減，脾氣虧虛證以參苓白術(shù)散加減，肝郁脾虛證以痛瀉要方加減，氣虛血瘀證以益腸祛瘀方(藥物組成:生黃芪、桃仁、制大黃、檳榔)加減聯(lián)合常規(guī)化療(治療組149例)，與單純化療對(duì)比(對(duì)照組39例)。結(jié)果:治療組平均生存時(shí)間為(27.198±2.007)個(gè)月，對(duì)照組平均生存時(shí)間為(11.222±1.520)個(gè)月，中醫(yī)辨證施治治療對(duì)延長(zhǎng)晚期結(jié)直腸癌患者的生存期顯示出一定的優(yōu)勢(shì)。劉欣華等［7］根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和相關(guān)舌象脈診，將直腸癌中醫(yī)辨證分型為氣滯血瘀型、濕熱毒蘊(yùn)型、正虛邪實(shí)型、脾腎兩虛型及肝腎兩虛型。根據(jù)患者證型施以不同的方劑辨證治療。方以健脾補(bǔ)腎、化濕散瘀解毒方為主(藥物組成:丹參 15 g，黨參 25 g，白術(shù)10 g，茯苓 20 g，黃芪 10 g，女貞子 30 g，龍葵 10 g，薏苡仁 30 g，補(bǔ)骨脂20 g，敗醬草15 g，山茱萸20 9，仙鶴草15 g)。氣滯血瘀型加赤芍藥、生地黃、枳實(shí)、桃仁等;濕熱毒蘊(yùn)型加地榆、白頭翁、黃柏、牡丹皮等;正虛邪實(shí)型加生地黃、熟地黃、大血藤、川芎等;脾腎兩虛型加山藥、黃精、陳皮、砂仁等;肝腎陰虛型加知柏地黃丸加減。李猛［8］將大腸癌分為濕熱蘊(yùn)結(jié)、氣滯血瘀、脾腎陽虛、氣血虧虛4型。濕熱蘊(yùn)結(jié)型:治宜清熱利濕，清腸散結(jié)，方用槐角丸加減;氣滯血瘀型:治宜行氣活血，消瘤散結(jié)，方用桃紅四物湯加減;脾腎陽虛型:治宜溫補(bǔ)脾腎，益氣固澀，方用附子理中丸合四神丸加減;氣血兩虧型:治宜補(bǔ)氣益血，扶正固本，方選八珍湯加減。唐勤富等［9］將直腸癌辨證分型為氣滯血瘀型、濕熱毒蘊(yùn)型、正虛邪實(shí)型、脾腎兩虛型及肝腎陰虛型。氣滯血瘀型:治宜理氣散結(jié)祛痰，解毒消癥，方用桃紅四物湯加減。常用藥物有當(dāng)歸尾、赤芍藥、桃仁、紅花、敗醬草、薏苡仁、生地黃、槐花、枳實(shí)。濕熱毒蘊(yùn)型:治宜清熱解毒，方用槐角地榆湯加減。常用藥物有槐角、地榆、白頭翁、敗醬草、當(dāng)歸尾、防風(fēng)、黃柏、生地黃、牡丹皮。正虛邪實(shí)型:治宜理氣通腑，益氣養(yǎng)血，方用八珍湯加味。常用藥物有當(dāng)歸、赤芍藥、白芍藥、川芎、生地黃、熟地黃、黨參、茯苓、白術(shù)、黃芪、敗醬草、枳殼、大血藤。脾腎兩虛型:治宜扶正培本，溫脾補(bǔ)腎，方用益氣固本解毒湯加味。常用藥物有熟地黃、酸棗仁、山藥、枸杞子、黃芪、黃精、茯苓、白術(shù)、槐花、敗醬草、雞血藤、砂仁、陳皮、女貞子等。肝腎陰虛型:治宜滋養(yǎng)肝腎，方用知柏地黃丸加減。常用藥物有生地黃、熟地黃、黃柏、知母、牡丹皮、白芍藥、山茱萸、麥門冬、枸杞子、陳皮。

2.2 專方治療 臨床上通過特定的方劑治療結(jié)直腸癌也可收到一定的療效。張繼峰等［10］將30例結(jié)直腸癌患者隨機(jī)分為治療組15例及對(duì)照組15例，2組均應(yīng)用化療方案，治療組化療的同時(shí)服用六味地黃丸(藥物組成:熟地黃、山茱萸、茯苓、澤瀉、牡丹皮、山藥)，對(duì)照組單純使用化療。結(jié)果:治療組血小板的降低程度小于對(duì)照組(P＜0.05)，六味地黃丸能減輕化療所致的血小板減少。黃智芬等［11］采用八珍湯加味［藥物組成:黨參15～30 g，白術(shù) 12 g，茯苓 12 g，甘草 6 g，熟地黃 12 g，白芍藥12 g，川芎6 g，當(dāng)歸 10 g，黃芪 30 g，薏苡仁 30 g，丹參15 g。腹脹加木香(后下)9 g、枳殼12 g;大便溏爛加蒼術(shù)12 g、厚樸10 g;便血加三七(沖服)3 g;腹痛加延胡索12 g;惡心嘔吐加陳皮6 g、半夏12 g;口干加石斛12 g;腎陽虛加淫羊藿12 g;腎陰虛加女貞子12 g、山茱萸10 g］配合化療治療晚期大腸癌31例(治療組)，并與單純化療組30例(對(duì)照組)比較。結(jié)果:治療后中醫(yī)證候療效比較，治療組總改善率為80.6%，對(duì)照組為53.3%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);生活質(zhì)量比較，治療組有效率為74.2%，對(duì)照組為50.0%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

2.3 自擬方治療 劉瑞花等［12］認(rèn)為中晚期惡性腫瘤患者正氣虛衰，予補(bǔ)氣健脾清熱中藥(藥物組成:黨參 15 g，黃芪 20 g，白術(shù)15 g，茯苓 15 g，炙甘草 10 g，陳皮10 g，清半夏10 g，炒焦三仙30 g，蛇莓20 g，白花蛇舌草30 g，隨癥加減治療)扶正抗癌治療各種惡性腫瘤100例(治療組)，其中胃腸癌33例，與對(duì)照組常規(guī)治療100例，其中胃腸癌26例，對(duì)照觀察。結(jié)果:治療組生活質(zhì)量改善率79.0%，體質(zhì)量改善率72.0%;對(duì)照組分別為39.0%、25.0%。2組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組優(yōu)于對(duì)照組。治療組神疲乏力、少氣懶言、食欲減退、失眠及自汗臨床療效均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)。治療組治療后比較自然殺傷細(xì)胞活性與本組治療前及對(duì)照組治療后比較均明顯提高(P＜0.05)。丁照明［13］運(yùn)用健脾益氣、化濕解毒中藥(藥物組成:大黃15 g，黃柏 15 g，赤芍藥 20 g，紅花 15 g，苦參15 g，蒲公英30 g，七葉一枝花 20 g，地榆15 g，桃仁9 g，木香6 g，川黃連 6 g，大血藤 15 g，白頭翁30 g，三棱 12 g，莪術(shù) 12 g，枳實(shí)12 g，八月札30 g)聯(lián)合化療方案治療晚期結(jié)直腸癌術(shù)后21例(治療組)，并與單純給予化療方案治療21例(對(duì)照組)對(duì)照觀察。結(jié)果:治療組術(shù)后腸功能(腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、腹痛、腹脹、腹瀉發(fā)生率)恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。黃榮海等［14］認(rèn)為大腸癌由于正氣不足，濕毒瘀滯凝結(jié)所致。予健脾解毒湯［藥物組成:黨參20 g，黃芪 30 g，薏苡仁 30 g，炒白術(shù) 15 g，茯苓12 g，陳皮6 g，木香(后下)9 g，白花蛇舌草30 g，半枝蓮20 g，蒲公英15 g，徐長(zhǎng)卿15 g。腹痛加延胡索12 g、白芍藥15 g;腹脹加枳殼12 g、烏藥12 g;嘔吐加半夏12 g、竹茹6 g;便血加三七末(沖服)3 g、仙鶴草30 g;腹瀉加芡實(shí)15 g、石榴皮18 g;腹中寒冷加吳茱萸6 g、干姜6 g］配合化療治療晚期大腸癌30例(治療組)，并與單純化療治療30例(對(duì)照組)對(duì)照觀察。結(jié)果:2組中醫(yī)證候療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);生活質(zhì)量表量 EORTCQLQ－SF－36調(diào)查問卷評(píng)分，治療組在總體健康、身體疼痛、活力、情感職能、精神健康、健康變化、生理職能等維度積分高于對(duì)照組(P＜0.05);治療組血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白下降程度低于對(duì)照組(P＜0.01，P＜0.05)。健脾解毒湯可以改善中醫(yī)臨床癥狀，降低化療藥物的不良反應(yīng)，維護(hù)患者的造血功能和免疫功能，提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期，體現(xiàn)中醫(yī)藥治療惡性腫瘤的優(yōu)勢(shì)和作用。王絳輝等［15］根據(jù)結(jié)腸癌患者正虛邪實(shí)的特點(diǎn)，用中藥扶正抗癌方(藥物組成:黨參、生黃芪、白術(shù)、生薏苡仁、仙鶴草、白花蛇舌草、七葉一枝花、石見穿等)結(jié)合生物免疫治療結(jié)腸癌30例(治療組)，并與單用化療治療30例(對(duì)照組)對(duì)照觀察。結(jié)果:治療組總有效率83.33%，對(duì)照組63.33%，2組有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，而且對(duì)患者生活質(zhì)量的改善率、消化道癥狀的改善均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，白細(xì)胞抑制率低于對(duì)照組(P＜0.05)。

2.4 中成藥治療 王衛(wèi)華［16］運(yùn)用參芪扶正注射液聯(lián)合化療治療中晚期胃腸道腫瘤38例(治療組)，并與單用化療治療38例(對(duì)照組)對(duì)照觀察。結(jié)果:治療組近期治療有效率為55.26%，對(duì)照組為31.58%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，化療后骨髓抑制及胃腸道反應(yīng)的比較，治療組程度輕于對(duì)照組(P＜0.05)。方鳳奇等［17］應(yīng)用參麥注射液聯(lián)合奧沙利鉑方案化療治療胃癌或大腸癌46例(治療組)，與單用奧沙利鉑方案化療治療50例(對(duì)照組)。治療組神經(jīng)毒性發(fā)生率32.6%(15/46)，對(duì)照組為72.0%(36/50)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。參麥注射液對(duì)含奧沙利鉑方案化療所致的神經(jīng)毒性具有明顯的防治作用。房修椢等［18］運(yùn)用復(fù)方苦參注射液聯(lián)合化療治療晚期結(jié)腸癌36例(治療組)，并與單純化療治療36例(對(duì)照組)比較。結(jié)果:治療組治療有效率及生活質(zhì)量的改善率分別為83.3%和75.0%，對(duì)照組分別為58.3%和38.8%(P＜0.05);且治療組的不良反應(yīng)較對(duì)照組明顯減輕(P＜0.05)。王靜［19］運(yùn)用參附注射液聯(lián)合奧沙利鉑方案化療治療胃腸道腫瘤，證實(shí)參附注射液對(duì)骨髓有保護(hù)功能，能明顯減輕化療骨髓毒性，而且聯(lián)合參附注射液可使外周神經(jīng)毒性發(fā)生率明顯降低。

3 實(shí)驗(yàn)研究

惡性腫瘤是嚴(yán)重威脅人類健康的常見病和多發(fā)病，從傳統(tǒng)中藥材中尋求低毒高效的抗腫瘤活性成分，成為開發(fā)抗腫瘤藥物的一種重要發(fā)展趨勢(shì)［20］。近些年來，對(duì)于中藥材提取物抗腫瘤作用的研究報(bào)道也逐漸增多。肖云等［21］研究表明，白花蛇舌草提取物槲皮素可明顯下調(diào)腫瘤組織血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)的表達(dá);熊果酸能抑制基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)的表達(dá)。故白花蛇舌草抗結(jié)腸癌機(jī)制之一可能是通過下調(diào)腫瘤組織VEGF等促血管生成因子的表達(dá);抑制MMP表達(dá)，降低其活性，阻止血管基底膜和細(xì)胞基質(zhì)的降解等途徑抑制腫瘤血管的生成，降低其活性，阻止血管基底膜和細(xì)胞基質(zhì)的降解等途徑抑制腫瘤血管的生成而實(shí)現(xiàn)的。周喜漢等［22］研究發(fā)現(xiàn)苦參根提取物中的苦參堿能抑制結(jié)腸癌細(xì)胞SW1116細(xì)胞的增殖，促進(jìn)其凋亡，其作用機(jī)制可能與上調(diào)Fas和Bax mRNA表達(dá)有關(guān)。李保紅等［23］實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)不同類型抗瘤中藥制劑對(duì)結(jié)直腸癌細(xì)胞分泌免疫抑制分子有影響，其中黃芪對(duì)結(jié)直腸癌細(xì)胞分泌轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF－β1)的下調(diào)作用最強(qiáng)，三氧化二砷(As2O3)對(duì)VEGF、白細(xì)胞介素 4(IL－4)、白細(xì)胞介素6(IL－6)、白細(xì)胞介素10(IL－10)和前列腺素 2(PGE2)的下調(diào)效應(yīng)較顯著。因此，由于中藥成分復(fù)雜性，深入開展研究中藥的化學(xué)成分，可能有助于挖掘其抗腫瘤方面的潛力，擴(kuò)展其臨床應(yīng)用，并為抗腫瘤藥物的研發(fā)提供理論依據(jù)，從而充分發(fā)揮抗腫瘤作用。

4 小結(jié)

惡性腫瘤是嚴(yán)重威脅人類健康的一類疾病。從上世紀(jì)中葉到現(xiàn)在，惡性腫瘤的治療取得了巨大的進(jìn)步，但伴有轉(zhuǎn)移的患者的生存率沒有顯著提高。故復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致惡性腫瘤治療失敗和引起患者死亡的首要原因。引起腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的基本機(jī)制是各國腫瘤科研工作者的研究重點(diǎn)［24］。大量實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)中藥抗腫瘤藥物均可誘導(dǎo)敏感的結(jié)直腸癌細(xì)胞發(fā)生凋亡，從而發(fā)揮其抗腫瘤作用。研究表明，許多中藥的有效成分能夠作用于細(xì)胞周期的某一環(huán)節(jié)，而使細(xì)胞增殖周期受阻，誘導(dǎo)其發(fā)生凋亡［25］。

眾所周知，中藥在我國歷史悠久，而中醫(yī)藥治療結(jié)直腸癌有了明顯發(fā)展，且取得了顯著療效。其具有提高機(jī)體免疫力，改善患者臨床癥狀，減輕化療不良反應(yīng)，提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期作用。中藥在防治惡性腫瘤方面取得了一定的研究進(jìn)展，顯示了其多途徑、多位點(diǎn)、整體調(diào)節(jié)的優(yōu)勢(shì)。因此，中藥提取物有效成分有望成為防治惡性腫瘤的一條有效途徑。中醫(yī)藥是一個(gè)偉大的瑰寶，我們應(yīng)該把中醫(yī)藥傳統(tǒng)優(yōu)勢(shì)與現(xiàn)代科學(xué)結(jié)合起來，挖掘發(fā)現(xiàn)更多的中醫(yī)藥治療結(jié)直腸癌的有效、安全的方法。

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