葉益于

（大唐華銀攸縣能源有限公司，湖南 株洲 412307)

2012-05-21T15:55，在某火電廠機組C級檢修進行母線清掃工作時，1名檢修人員不聽勸阻，強行進入備用電源PT柜內作業(yè)時觸電死亡。

1 事故經(jīng)過

2012-05-21T09:40，工作負責人麻某在辦理了1號機6 kV 1B段母線清掃(檢修公司承包的1號機組C級檢修項目)許可開工手續(xù)后，到1號機6 kV配電室通知工作班成員王某、萬某、蔡某、劉某等人員開工。

當日下午，電氣專業(yè)負責人高某安排另一工作負責人張某負責當日380 V段檢修工作，后因故未開工，于是，高某安排張某(死者)去幫忙完成6 kV 1B段母線清掃工作。

15:00，張某進入1號機6 kV配電室，工作班成員王某、萬某帶人正在盤前對開關進行檢修。高某交待張某已經(jīng)確認過6 kV 1B段北面4個柜子有電，為保證安全不予清掃，其余沒有電的可以清掃，并對張某進行安全措施交底后離去。張某帶領蔡某、劉某等4人在盤后清掃。稍后，張某要求拆除備用電源開關柜、備用電源PT柜、工作電源開關柜和工作電源PT柜的后柜門進行清掃，此時蔡某再次提醒張某這4個開關柜內帶電(實際帶電運行)，后柜門不能打開。而張某認為只有最北面1個柜子有電，其他柜子沒電可以拆除。

15:55，張某進入備用電源PT柜內作業(yè)，在場人員聽到“啊”一聲后，發(fā)現(xiàn)張某倒在柜旁，已經(jīng)昏迷。遂即電話通知電氣專業(yè)負責人高某和市120救護中心。

16:12，備用電源解列，在場人員立即對張某進行現(xiàn)場緊急搶救。

16:20，張某送至醫(yī)院進行搶救。

19:30，張某因搶救無效死亡。

2 事故原因分析

(1)作業(yè)人員安全意識淡薄，安全技能缺乏，違章作業(yè)，是造成此次事故的主要原因。

(2)6 kV開關柜“五防”功能不全，是造成此次事故的間接原因。

(3)隨意加入作業(yè)人員，安全交底、危險點分析及預控工作流于形式，是造成事故的間接原因。

(4)檢修工作開始前，工作負責人持工作票辦理工作許可手續(xù)時，工作許可人沒有嚴格執(zhí)行工作許可制度。

《電業(yè)安全工作規(guī)程》(發(fā)電廠和變電站電氣部分)第5.5.1條規(guī)定“工作許可人在完成施工現(xiàn)場的安全措施后，還應完成以下手續(xù):(a)會同工作負責人到現(xiàn)場再次檢查所做的安全措施；(b)對工作負責人指明帶電設備的位置和注意事項；(c)會同工作負責人在工作票上分別確認、簽名?！痹擁棛z修工作開始之前，工作許可人沒有按規(guī)定完成手續(xù)。

(5)沒有嚴格執(zhí)行工作監(jiān)護制度。

其一，該項電氣檢修工作的工作負責人麻某沒有執(zhí)行《電業(yè)安全工作規(guī)程》(發(fā)電廠和變電站電氣部分)第5.6.1條的規(guī)定：“工作許可后，工作負責人、專責監(jiān)護人應向工作班成員交待工作內容和現(xiàn)場安全措施。工作班成員履行確認手續(xù)后，方可開始工作?！痹擁楇姎鈾z修工作開始之前，工作負責人麻某沒有向工作班成員(包括臨時調來幫忙的張某)詳細交待工作內容、人員分工、帶電部位和現(xiàn)場安全措施，未進行危險點告知并履行確認手續(xù)，使工作班成員(包括張某)對工作內容不清楚，對該項檢修工作存在的危險點和應注意的安全事項不清楚，對工作的安全措施不了解。

其二，《電業(yè)安全工作規(guī)程》(發(fā)電廠和變電站電氣部分)第5.6.2條明確規(guī)定：“工作負責人、專責監(jiān)護人應始終在工作現(xiàn)場，對工作班人員的安全進行監(jiān)護”，但作為該項檢修工作的工作負責人麻某沒有執(zhí)行這項規(guī)定，使工作現(xiàn)場失去了工作監(jiān)護人。工作負責人麻某因故暫時離開工作現(xiàn)場時，應指定能勝任的人員臨時代替，并在離開前將工作現(xiàn)場交待清楚，并告知工作班成員。這樣，就不會使工作現(xiàn)場失去了工作監(jiān)護人。

其三，《電業(yè)安全工作規(guī)程》(發(fā)電廠和變電站電氣部分)第1.5條規(guī)定：“任何人發(fā)現(xiàn)有違反本規(guī)程的情況，應立即制止，經(jīng)糾正后才能恢復工作”，第3.2.10.5條第3項規(guī)定：“工作班成員應相互關心工作安全，并督促本規(guī)程的執(zhí)行和現(xiàn)場安全措施的實施”。在這起事故發(fā)生前，工作班中如果有人及時制止張某的違章行為，就可能避免該事故的發(fā)生。因此，任何人發(fā)現(xiàn)有違反《安規(guī)》的行為，應當立即制止，毫不含糊；工作班成員應該互相關心，關心他人的人身安全就是對他最大的愛護；工作班成員不但要注意自己的安全，還要監(jiān)督工作班其他人員認真執(zhí)行《安規(guī)》的規(guī)定和現(xiàn)場安全措施實施的要求。

3 防范措施

(1)認真查找“兩票”執(zhí)行過程存在的問題和漏洞；加強對作業(yè)人員的作業(yè)現(xiàn)場危險辨識、分析、防范能力的培訓；加大檢查力度，嚴格工作票執(zhí)行環(huán)節(jié)和程序。重點解決專業(yè)負責人、項目經(jīng)理對無票作業(yè)行為的重視程度和管理方法，確保工作票安全措施和危險點控制措施真正落實到位。

(2)對各項安全管理制度進行梳理、補充、完善，尤其是對外委工程項目部的安全管理制度、臨時用工制度。在服從甲方安全管理的基礎上，嚴格執(zhí)行集團公司的安全管理規(guī)定，建立嚴密、有序的安全管理體系，確保安全生產(chǎn)。

(3)嚴格執(zhí)行重大操作、重要檢修項目開工前，部門領導、項目經(jīng)理必須到現(xiàn)場檢查安措、危險點分析、危險源隔離執(zhí)行情況。工作負責人應具備必要的安全應知應會和安全管理知識，切實履行好自己的職責。

(4)加強員工安全技能的培訓力度，尤其要加強轉崗人員的安全技能培訓工作，全面提高員工的安全意識和防范能力，避免因缺乏必要的安全技能卻無知無畏而引發(fā)事故。

(5)組織檢修人員認真學習《電業(yè)安全工作規(guī)程》，并進行考試，成績合格后才允許上崗工作。