蔣少軍

（永州市中心醫(yī)院泌尿外科，湖南425000）

輸尿管鏡下鈥激光及電切加球囊擴(kuò)張治療輸尿管狹窄91例療效分析

蔣少軍

（永州市中心醫(yī)院泌尿外科，湖南425000）

目的分析輸尿管鏡下鈥激光及電切加球囊擴(kuò)張治療輸尿管狹窄效果。方法選擇2010年1月至2014年3月該院收治的輸尿管狹窄患者共91例，分為治療組（45例）和對(duì)照組（46例）。治療組采用輸尿管鏡下鈥激光治療；對(duì)照組采用輸尿管鏡下電切加球囊擴(kuò)張術(shù)治療，分析兩組患者治療效果。結(jié)果治療組治療有效率與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論輸尿管鏡下鈥激光治療輸尿管狹窄療效優(yōu)于輸尿管鏡下電切加球囊擴(kuò)張手術(shù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

輸尿管鏡； 激光，固體； 電切； 球囊； 輸尿管狹窄

輸尿管狹窄在泌尿外科為常見(jiàn)疾病，通過(guò)輸尿管鏡治療具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、易被患者接受等優(yōu)點(diǎn)，目前已得到了廣泛應(yīng)用。但輸尿管鏡下治療輸尿管狹窄方法有多種，其中輸尿管鏡下鈥激光術(shù)與輸尿管鏡下電切加球囊擴(kuò)張術(shù)常運(yùn)用于臨床。選擇本院2010年1月至2014年3月收治的輸尿管狹窄患者91例，分別采取以上2種術(shù)式，現(xiàn)將療效分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 91例患者均經(jīng)B超檢查、靜脈腎盂造影（IVP）、逆行腎盂造影、CT或磁共振成像確診，將其隨機(jī)分為治療組（45例）和對(duì)照組（46例）。治療組中男18例，女27例；年齡15～69歲，平均（42.61±11.52）歲；左側(cè)25例，右側(cè)20例；狹窄長(zhǎng)度大于0.2～1.0 cm 35例，＞1.0～1.8 cm 8例，＞1.8 cm 2例；狹窄側(cè)腎均有積液，其中腎盂輕度擴(kuò)張（＜15 mm）12例，中度擴(kuò)張（15～30 mm）18例，重度擴(kuò)張（＞30 mm）15例。對(duì)照組中男20例，女26例；年齡 14～68歲，平均（43.21±10.89）歲；左側(cè) 26例，右側(cè)20例；狹窄長(zhǎng)度＞0.2～1.0 cm 36例，＞1.0～1.8 cm 7例，＞1.8cm3例；腎盂輕度擴(kuò)張13例，中度擴(kuò)張19例，重度擴(kuò)張14例。兩組患者性別、年齡、狹窄位置及長(zhǎng)度等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均取硬膜外麻醉，麻醉后取截石位，在直視下予以F14號(hào)輸尿管鏡（硬鏡）從尿道口沿正常黏膜緩慢進(jìn)入，持續(xù)緩慢地推進(jìn)，突然可見(jiàn)輸尿管管腔變得縮窄，缺乏彈性，并可見(jiàn)明顯的白色狹窄帶。這時(shí)進(jìn)鏡會(huì)有阻力，稍加大力度，保持緩慢持續(xù)推進(jìn)，阻力會(huì)突然減小，表示已經(jīng)通過(guò)輸尿管狹窄帶，再緩慢推進(jìn)。操作中，需由助手通過(guò)輸尿管鏡連通連通管，以確保視野清晰。治療組患者采用腔內(nèi)鈥激光術(shù)治療，鈥激光光纖為365 μm，將導(dǎo)絲插入到腎盂后，通過(guò)輸尿管鏡再將光纖插入，自下到上進(jìn)行逐層切割，直至將狹窄段切除，在鏡下能看到患者的輸尿管管壁外面的脂肪組織，表示輸尿管狹窄已經(jīng)被切除，術(shù)后一般常規(guī)地置入雙J管4～12周。對(duì)照組開(kāi)始予以F14號(hào)輸尿管鏡（硬鏡）從尿道口慢慢推進(jìn)，直至插至狹窄部位，到達(dá)狹窄部位后，先加大灌注泵注水流量，然后觀察輸尿管腔狹窄的程度，有無(wú)息肉或結(jié)石，再采用擴(kuò)張器擴(kuò)張，如果擴(kuò)張后狹窄仍存在，在用電刀在狹窄處12點(diǎn)和6點(diǎn)處縱向切開(kāi)，直至輸尿管管壁外的脂肪，然后將輸尿管鏡通過(guò)狹窄段保留5 min，然后拔出，最后留置雙J管4～12周，之后行膀胱鏡拔除。

1.2.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 雙J管拔除3個(gè)月后，通過(guò)復(fù)查B超及IVP，結(jié)合患者自覺(jué)癥狀來(lái)判斷治療效果。治愈標(biāo)準(zhǔn)為臨床癥狀消失，腎積水明顯減少；好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)為臨床癥狀消失，腎積液有所減輕，通過(guò)長(zhǎng)時(shí)間觀察未見(jiàn)癥狀加重者；復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)為臨床癥狀未見(jiàn)緩解或緩解后癥狀又一次出現(xiàn)，腎積液無(wú)好轉(zhuǎn)或加重者。有效=治愈+好轉(zhuǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

治療組手術(shù)時(shí)間5～45 min，平均（19.5±7.2）min，出現(xiàn)并發(fā)癥10例，其中6例患者有輕度尿路刺激癥狀，4例患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，復(fù)發(fā)2例；對(duì)照組手術(shù)時(shí)間6～50 min，平均（21.5±8.3）min。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療效果比較

3 討 論

輸尿管狹窄為泌尿外科的常見(jiàn)病，給患者增加痛苦，甚至導(dǎo)致腎功能不全，嚴(yán)重危害患者的身心健康。輸尿管狹窄可由多種因素引起[1]，常見(jiàn)的原因總體可分為良性狹窄和惡性狹窄，良性狹窄常見(jiàn)先天性、炎癥性、代謝性[2]。瘢痕性狹窄也常見(jiàn)，如輸尿管開(kāi)放手術(shù)瘢痕性狹窄及結(jié)石長(zhǎng)時(shí)間嵌頓致輸尿管瘢痕狹窄等，如輸尿管結(jié)石嵌頓時(shí)間超過(guò)2個(gè)月，狹窄發(fā)生率將達(dá)24%，并可引起患側(cè)腎積液，進(jìn)而導(dǎo)致腎功能損害[3]。故輸尿管狹窄危害大，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)需早期解決。本研究中91例患者多為輸尿管結(jié)石、前列腺手術(shù)術(shù)后及其他輸尿管手術(shù)或醫(yī)源性尿路狹窄所致，所有狹窄側(cè)均有不同程度腎積液，故需行手術(shù)治療解決輸尿管狹窄?？紤]開(kāi)放性手術(shù)創(chuàng)傷大，目前多采用微創(chuàng)治療，且手術(shù)均在輸尿管鏡下進(jìn)行[4]。目前輸尿管鏡下應(yīng)用較多的有鈥激光、球囊擴(kuò)張及電刀等[5]，本研究重點(diǎn)是比較輸尿管鏡下鈥激光治療輸尿管狹窄與輸尿管鏡下電切加球囊擴(kuò)張手術(shù)的療效及不良反應(yīng)等。鈥激光是固體激光，其穿透力較淺（0.4 mm以內(nèi)），汽化效果佳，止血效果好，并不影響視野，能保持視野清晰，創(chuàng)面新鮮。鈥激光對(duì)周圍組織熱效應(yīng)小、損傷輕，切除組織深度可精確控制，較少意外損傷，術(shù)后瘢痕組織形成少，經(jīng)腔內(nèi)治療尿道狹窄可以有效地氣化切割瘢痕組織，并且創(chuàng)面的吸收、修復(fù)、上皮化快，不易復(fù)發(fā)，是治療輸尿管狹窄的良好方法，另外，因?yàn)殁€激光手術(shù)良好的組織凝固、止血和氣化作用，其熱損傷較小，故患者瘢痕形成少，術(shù)后不容易復(fù)發(fā)，因此其對(duì)輸尿管狹窄的治療效果較好，利用激光瞬間功能，促進(jìn)組織凝固和氣化，故切割的效果較好，患者術(shù)后損傷小[6]，手術(shù)時(shí)間也較短。輸尿管鏡下電切加球囊擴(kuò)張手術(shù)治療輸尿管狹窄也常用，采用電切方式可以徹底切除瘢痕組織，從而促進(jìn)尿道黏膜上皮生成，但器械產(chǎn)生的高溫可能損傷周圍組織，術(shù)后可出現(xiàn)新的纖維瘢痕組織。而用電切加球囊擴(kuò)張手術(shù)的優(yōu)勢(shì)則較單純電切方式更為明顯，不但能有效地避免單純球囊擴(kuò)張的疏通不充分，且可以避免手術(shù)后再次狹窄的發(fā)生，電切方法可以將導(dǎo)致輸尿管狹窄的病因進(jìn)行較好的切除，尤其是較多患者的輸尿管狹窄部位已經(jīng)形成了纖維增生[7]，電切手術(shù)可以將狹窄段的輸尿管進(jìn)行全層切開(kāi)，避免了術(shù)后狹窄的發(fā)生。故電切加球囊擴(kuò)張術(shù)是相輔相成，療效也較顯著。在電切加球囊擴(kuò)張手術(shù)的治療過(guò)程中，首先醫(yī)生要嚴(yán)格地掌握適應(yīng)證，術(shù)前要明確患者的病因和狹窄的部位及狹窄的程度，對(duì)狹窄段在2.0 cm以上[8]或由于各種原因出現(xiàn)壓迫輸尿管至狹窄，需謹(jǐn)慎。目前輸尿管腔內(nèi)治療選擇標(biāo)準(zhǔn)為狹窄段長(zhǎng)度小于2 cm，狹窄長(zhǎng)度大于2 cm時(shí)，因缺乏血供，肌層難以再生，切開(kāi)后不能恢復(fù)狹窄段蠕動(dòng)功能及切開(kāi)困難，安全性低，不宜選擇腔內(nèi)手術(shù)治療[9]。輸尿管管腔完全閉鎖時(shí)因?qū)Ыz無(wú)法通過(guò)，手術(shù)失敗率較高，選擇腔內(nèi)治療應(yīng)慎重；患腎功能重度受損，殘存腎功能小于25%，這些均提示預(yù)后差，建議選擇開(kāi)放手術(shù)治療。有研究報(bào)道，對(duì)狹窄段較長(zhǎng)，狹窄較重，輸尿管周圍嚴(yán)重纖維化的病例通常不主張內(nèi)鏡治療，當(dāng)然也包括不宜進(jìn)行輸尿管鏡下電切及鈥激光治療，建議行開(kāi)放手術(shù)治療。輸尿管鏡下鈥激光術(shù)治療輸尿管狹窄較輸尿管鏡下電切加球囊擴(kuò)張術(shù)更具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)。當(dāng)然隨著科技的進(jìn)步，可能將有更進(jìn)一步好的治療方案，例如采用機(jī)械人輔助的辦法治療輸尿管末端狹窄[10]，這種設(shè)想是很好的，但目前技術(shù)尚不成熟，不能廣泛被應(yīng)用。

輸尿管狹窄臨床多見(jiàn)，危害大，一般需行手術(shù)解決狹窄，且手術(shù)方式多樣。通過(guò)輸尿管鏡下治療輸尿管狹窄的手術(shù)方式居多，其中輸尿管鏡下鈥激光術(shù)及輸尿管鏡下電切加球囊擴(kuò)張術(shù)治療輸尿管狹窄常見(jiàn)，本研究將2種手術(shù)方式進(jìn)行了詳細(xì)比較，輸尿管鏡下鈥激光治療輸尿管狹窄總體療效優(yōu)于輸尿管鏡下電切加球囊擴(kuò)張手術(shù)，故前者更值得在臨床推廣。

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2015-01-15）

蔣少軍（1971-），男，湖南雙牌人，副主任醫(yī)師，主要從事泌尿外科臨床工作；E-mail：duoduoj@163.com。