徐東克

支氣管哮喘是兒童常見的呼吸系統(tǒng)疾病之一，近年來其發(fā)病率逐漸升高，其中5%～10%的患兒發(fā)生重癥哮喘，出現(xiàn)嚴重的氣道阻塞，造成呼吸困難、心動過速、意識模糊、昏迷等癥狀，且多數(shù)經吸氧及藥物治療無效，病情發(fā)展迅速，易導致患兒的呼吸衰竭而致死[1]。機械通氣是用于重癥哮喘發(fā)作急救的常用方法，其不迅速糾正低氧血癥，從而緩解哮喘患兒的臨床癥狀，降低患兒的死亡率，同時，為藥物治療的實施提供基礎[2]。本研究通過對36例重癥哮喘患兒行機械通氣治療，取得良好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年2月～2013年7月河南南陽醫(yī)學高等學校第一附屬醫(yī)院呼吸科收治的重癥哮喘患兒36例，所有患兒臨床多出現(xiàn)呼吸困難、強迫端坐呼吸、語言功能受限、雙肺聞及哮鳴音、大汗、心動過速等癥狀，嚴重者出現(xiàn)意識模糊、還昏迷嗜睡等癥狀，行血氣分析發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)不同程度的呼吸性酸中毒、低氧血癥，參照中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組制訂的《兒童支氣管哮喘防治常規(guī)》中的診斷標準[3]確診為重癥哮喘，同時排除患兒中具有機械通氣禁忌證者。對于納入研究的36例患兒（男22例，女14例）；年齡2～9歲，平均年齡（3.75±1.24）歲；心率 136～184 次/min，平均心率（155.64±22.75）次/min；呼吸頻率 54～70 次/min，平均呼吸頻率（59.34±10. 64）次/min；動脈血pH值：7.20～7.28，平均動脈血pH值：(7.24±0.27)；PaO2：47.2～54.6 mmHg，平均（50.21±6.42）mmHg；PaCO2：67.6～73.9 mmHg，平均（70.63±6.54）mmHg。

1.2 治療方法 患兒自入院后，及時行經鼻導管吸氧，一般氧氣流量以2～6 L/min為宜，動態(tài)監(jiān)測24 h心率、呼吸、血壓、血氧飽和度及心電監(jiān)測等體征變化，詳細記錄24 h液體出入量；對于呼吸道阻塞嚴重者給予吸痰處理；依據(jù)患兒自身病情的差異選擇合適的藥物進行支氣管平滑肌舒張，如霧化吸入沙丁胺醇、溴化異丙托品等，同時靜注抗炎解痙藥物，以緩解癥狀；給予補充液體及電解質，維持患兒酸堿平衡，并實施營養(yǎng)支持等治療手段；對于出現(xiàn)合并感染的患兒，可適量使用抗生素治療，對于合并心力衰竭者，服用強心利尿藥物，以改善微循環(huán)。

對于上述治療無效者實施經鼻氣管插管機械通氣治療，呼吸機選用德國西門子MAQUET Servoi呼吸機進行，初始選擇容量輔助/控制性機械通氣（A/CV），后逐步過渡至同步間歇指令通氣聯(lián)合壓力支持通氣（SIMV＋PSV），參數(shù)設置如下：潮氣量（VT）：6～8 mL/kg，呼吸頻率：20～30 次/min，吸呼比（I∶E）=1∶2～1∶3，吸氣時間：0.7～1.0 s，PSV：15～25 cm H2O，吸氣壓＜25 cmH2O，吸入氧濃度：30%～60%，呼氣末正壓（PEEP）：3～8 cmH2O。行機械通氣時，嚴密監(jiān)測患兒的生命體征，并根據(jù)病情變化及時調整呼吸機參數(shù)，直至患兒呼吸平穩(wěn)，體征穩(wěn)定時拔管撤機。

1.3 觀察指標 密切觀察機械通氣時患者的體征狀況，統(tǒng)計機械通氣時間及通氣前后血氣分析參數(shù)，并記錄并發(fā)生發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行處理，正態(tài)計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

行機械通氣的36例患兒均順利撤機，平均機械通氣時間（50.57±15.25）h，待體征穩(wěn)定后實施對癥治療均得以痊愈或好轉，平均住院時間為（6.74±1.16）d；對于并發(fā)癥的發(fā)生情況而言，2例患兒出現(xiàn)感染，并發(fā)癥發(fā)生率為5.56%，未出現(xiàn)氣胸，皮下、縱隔氣腫等嚴重癥狀；對于通氣前后血氣分析比較見表1，實施機械通氣后患兒的動脈血pH、PaO2顯著升高，而PaCO2顯著下降，與通氣前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 重癥哮喘患兒機械通氣前后血氣分析比較（±s）

注：與通氣前比較，t=2.456，aP=0.017；bt=29.569，P=0.000；t=22.179，cP=0.000

時間pHPaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）通氣前 7.24±0.27 50.21±6.42 70.63±6.54通氣后 7.38±0.21a 97.86±7.23b 39.35±5.37c

3 討論

盡管支氣管哮喘的危害性較大，但目前對于其發(fā)病機制尚未完全明確，現(xiàn)階段的研究發(fā)現(xiàn)，其與遺傳因素和環(huán)境因素的關系較為密切，如變態(tài)反應、慢性炎癥、氣道高反應性、病毒感染等都可能引發(fā)哮喘。有研究報道，多數(shù)哮喘患者為過敏體質，對于花粉、藥物、粉塵等具有過敏反應[4]。隨著環(huán)境污染的加重，哮喘的發(fā)病率也逐年升高，尤其對于兒童而言，其免疫能力欠缺，成為哮喘發(fā)生的易患人群。重癥哮喘是兒科常見的急危重癥，一旦發(fā)作，病情往往發(fā)展迅速，出現(xiàn)支氣管平滑肌發(fā)生痙攣及氣道變異性炎癥，引發(fā)支氣管阻塞，造成呼吸困難甚至出現(xiàn)呼吸衰竭，從而導致患兒死亡。因此，如何迅速有效的緩解重癥哮喘患兒的呼吸困難癥狀，對于其治療具有重要作用。

目前，機械通氣治療成為小兒重癥哮喘臨床治療的重要手段，其可快速緩解患兒缺氧癥狀，從而減少酸中毒、低氧血癥的發(fā)生，為患者的治療提供基礎。肖岳等[5]研究發(fā)現(xiàn)，采用機械通氣實施重癥哮喘患兒搶救治療可顯著改善患兒的心率、呼吸頻率、動脈血pH值、PaO2、PaCO2，有效緩解患兒的呼吸衰竭狀況。余月好[6]等通過評價聯(lián)合應用機械通氣與丙泊酚治療小兒重癥哮喘的研究發(fā)現(xiàn)，行呼吸機通氣治療后PaO2、SaO2及PaCO2指標顯著變化，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，表明其對于小兒重癥哮喘的治療具有良好的療效。本研究結果顯示，36例患兒均順利撤機，待體征穩(wěn)定后實施對癥治療均得以痊愈或好轉；實施機械通氣后患兒的動脈血pH、PaO2顯著升高，而PaCO2顯著下降，與通氣前相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

雖然臨床對于機械通氣時機的選擇尚無定論，但出現(xiàn)呼吸驟停、呼吸性酸中毒、低氧血癥的患兒均應緊急行機械通氣。就機械通氣模式而言，主要包括壓力控制和容量控制兩類，在臨床應用中應根據(jù)患兒的疾病進展情況及人機是否同步等多方面綜合考慮，以選擇適宜的機械通氣模式。一般地，由于重癥哮喘患兒氣道阻塞、呼吸頻率加快，往往需要減少潮氣量和通氣頻率，避免肺組織過度充氣，造成氣壓傷[7]。本研究中先選用A/CV模式后過度至SIMV＋PSV模式，有效的保證了低潮氣量呼吸，每分鐘通氣量，較為符合生理通氣的需求[8]。此外，此過程中可適量使用鎮(zhèn)靜劑，緩解因精神緊張導致的呼吸道痙攣發(fā)生，從而影響氣管插管及吸痰等操作，同時可有效減少氧耗，緩解低氧血癥，但同時對于鎮(zhèn)靜劑的使用須嚴格控制用量，避免影響自主呼吸。同時，密切觀察患兒的生命體征，一旦呼吸困難癥狀消失，體征穩(wěn)定，及時拔管撤機進行藥物治療，從而減少感染的發(fā)生。

綜上所述，機械通氣的實施能夠迅速有效的緩解重癥哮喘患兒的臨床癥狀，對于重癥哮喘患兒的急救具有重要意義，值得臨床推廣應用。

[1] 譚芬華，戶建華，母芳，等．小兒重癥哮喘的臨床觀察與護理[J]．醫(yī)學信息，2012，25(12)：313．

[2] 李海燕，安慧平．機械通氣治療15例小兒重癥哮喘的體會[J]．中外健康文摘，2011，8(18)：41-42．

[3] 中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組．兒童支氣管哮喘防治常規(guī)（試行）[J]．中華兒科雜志，2004，4(22)：100-107．

[4] 程智宏．機械通氣治療小兒重癥哮喘45例臨床分析[J]．當代醫(yī)學，2012(33)：35-36．

[5] 肖岳，劉勇，李軍，等．機械通氣治療小兒重癥哮喘36例[J]．實用醫(yī)學雜志，2010，26(2)：271-273．

[6] 余月好，肖惠玲，藍慧霞，等．54例小兒重癥哮喘的臨床觀察與護理[J]．中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50(4)：126-127．

[7] 程進立．機械通氣治療危重型小兒支氣管哮喘的療效評價[J]．中國現(xiàn)代藥物應用，2013，7(12)：123-124．

[8] Bigham MT,Nowak JE,Wheeler DS,et al．Therapeutic application of helium-oxygen and mechanical ventilation in a child with acute myelogenous leukemia and airway obstruction[J]．Pediatric emergency care,2009,2(57)：469-472．