靖維維 李雪敏 劉云霞

肺透明膜病患兒應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)的護理措施探討

靖維維 李雪敏 劉云霞

目的 探討肺表面活性物質(zhì)治療新生兒肺透明膜?。╤yaline miembrane disease，HMD）的護理措施。方法 分析收治的應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)（PS）治療的38例HMD患兒給予綜合有效的護理措施，并回顧分析患兒的臨床資料。結(jié)果 經(jīng)過科學(xué)有效、早期干預(yù)、患兒自身護理及主要護理操作技術(shù)方法的應(yīng)用護理的38例患兒均順利治愈出院。結(jié)論 HMD患兒盡早使用肺表面活性物質(zhì)并給予合理全面及時的護理措施是治愈的有效方法。

新生兒肺透明膜??；肺表面活性物質(zhì)；護理

新生兒肺透明膜病又稱新生兒特發(fā)性呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS），是由于新生兒肺發(fā)育不成熟，缺乏肺表面活性物質(zhì)導(dǎo)致的進行性呼吸困難和呼吸衰竭等癥狀。以早產(chǎn)兒多見，死亡率較高[1]。近年來國內(nèi)外有不少報道在盡早使用PS的同時給予全面的優(yōu)質(zhì)的護理措能有效降低HMD的發(fā)生和提高了患兒生存率。河南省焦作市第二人民醫(yī)院NICU對救治的38例HMD患兒制定護理計劃，提出護理診斷，落實護理措施取得了理經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年10月～2014年2月河南省焦作市第二人民醫(yī)院救治的38例HMD患兒中最小胎齡29周，最大胎齡36周，體質(zhì)量1.0～2.3 kg。出生后立即由本院婦產(chǎn)科轉(zhuǎn)入NICU。入院時輕者28例，無明顯呼吸道癥狀。重者10例。輕型診斷標(biāo)準(zhǔn)：可能因表面活性物質(zhì)缺乏不多所致，起病較晚，哭聲響亮，呼吸困難較輕，無呻吟，青紫不明顯，3～4 d后即好轉(zhuǎn)；重型診斷標(biāo)準(zhǔn)：6～12小時內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難，逐漸加重，伴呻吟，呼吸不規(guī)則，間有呼吸暫停，面色因缺氧變得灰白或青灰，四肢肌張力低下，肺呼吸音減低，吸氣時可聽到細濕啰音，結(jié)合胸片診斷為HMD。

1.2 入院后處理及治療方法 輕者給予保暖，持續(xù)氣道正壓通氣(nasal continuous positive airway pressure，NCPAP)輔助呼吸，吸氧濃度為21%。重者立即吸痰后，給予NCPAP輔助呼吸，根據(jù)患兒發(fā)紺、呼吸情況調(diào)節(jié)吸氧濃度30%～60%，保證患兒經(jīng)皮測氧值不低于85%。必要時進行氣管插管呼吸機機械通氣，立即與家屬溝通病情，簽署用藥知情同意書后準(zhǔn)備用PS。

1.3 PS用藥方法 （1）冰箱內(nèi)取出注射用牛肺表面活性劑-珂立蘇（雙鶴藥液股份有限公司，H 20052128），由牛肺內(nèi)提取，每支70 mg裝，在手心或暖箱內(nèi)復(fù)溫。抽取2 mL無菌注射用水緩慢注入藥瓶后輕輕搖動直到粉劑充分溶解。（2）患兒充分吸痰后配合醫(yī)生經(jīng)口行氣管插管，插管成功后再次吸痰。將氣管插管連接復(fù)蘇囊，在復(fù)蘇囊輔助呼吸下珂立蘇按照韓桂云、趙霞[2]介紹的改良方法應(yīng)用。（3）用藥后輕者繼續(xù)應(yīng)用

NCPAP 2～3天，給氧濃度21%。重者給予呼吸機輔助呼吸，根據(jù)血氣結(jié)果及患兒實際情況調(diào)節(jié)參數(shù)，6小時內(nèi)禁止吸痰。并及時做好用藥前后的相關(guān)記錄。

2 護理措施

2.1 保暖 早產(chǎn)兒入院后給予住暖箱，新生兒室溫度在22℃～26℃，暖箱溫度根據(jù)患兒體質(zhì)量、胎齡調(diào)節(jié)，體溫不升的早產(chǎn)兒復(fù)溫速度宜慢，皮膚溫度保持在36.0℃～36.5℃。保持箱內(nèi)濕度55%～65%，減少體內(nèi)水分丟失?；純旱尼t(yī)療護理操作應(yīng)輕柔，快速完成，縮短打開箱門的時間，保持暖箱內(nèi)溫度波動范圍最小。

2.2 吸痰護理 由于新生兒呼吸道生理解剖特點導(dǎo)致痰液不易排出，因此及時有效的排出呼吸道分泌物是治療新生兒機械通氣是否成功的關(guān)鍵之一，也是衡量呼吸道管理水平高低的重要指標(biāo)[3]。掌握吸痰指證，選擇合適吸痰管。不提倡定時吸痰，當(dāng)患兒出現(xiàn)煩躁，有呼吸困難，有痰鳴音或呼吸機氣道峰壓升高或氧飽和度降低等情況時才吸痰[4]。避免頻繁刺激患兒。用藥前清除呼吸道分泌物，利于藥物順利到達肺部充分吸收，用藥后6小時內(nèi)不做氣道護理，以免吸出藥物，影響治療效果[5]。吸痰操作熟練，負壓適宜，避免損失呼吸道粘膜。對于二氧化碳潴留患兒應(yīng)加強拍背再吸痰，保證吸痰的有效性。

2.3 機械通氣的護理 保證鼻塞或氣管插管固定在位，定時翻身，預(yù)防壓瘡發(fā)生，留置引流管的患兒保持引流管通暢，固定好，防脫出，觀察、記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量等。觀察胸廓起伏、雙肺呼吸音及腹部情況。根據(jù)患兒的病情和血氣分析結(jié)果調(diào)整NCPAP和呼吸機的各項參數(shù)，熟練掌握各項報警處置方法,配合醫(yī)生做好上機、撤機的準(zhǔn)備工作。

2.4 嚴密觀察病情 密切觀察患兒生命體征的各項參數(shù)并做好護理記錄。及時準(zhǔn)確留取各項檢驗標(biāo)本，陽性結(jié)果及時告知醫(yī)生。觀察患兒精神反應(yīng)有無好轉(zhuǎn)、皮膚發(fā)紺有無減輕、呼吸困難有無緩解等。發(fā)現(xiàn)患兒煩躁、呼吸心率加快及時通知醫(yī)生，患兒出現(xiàn)精神萎靡、呼吸淺弱、頻繁呼吸暫停、心率血壓下降、肌張力低等病危表現(xiàn)應(yīng)配合醫(yī)生做好搶救工作。

2.5 營養(yǎng)支持 病情輕者盡早開始喂養(yǎng)，早期喂養(yǎng)可以降低低血糖的發(fā)生，生理性體重下降時間縮短。保證早產(chǎn)兒在住院期間能夠得到母乳的喂養(yǎng)，因為初乳中含有大量的IgA、IgM、補體、溶菌酶，可以提高嬰兒免疫力，同時減少壞死性結(jié)腸小腸炎的發(fā)生[6]。禁食的患兒給予靜脈高營養(yǎng)液24小時持續(xù)泵入，做好血糖監(jiān)測，每日精確測量體重，記錄24小時出入水量。

2.6 消毒隔離 嚴格手衛(wèi)生，在接觸早產(chǎn)兒前后洗手應(yīng)用快速手消毒液。做好患兒的保護性隔離，嚴格無菌操作，避免繼發(fā)感染和交叉感染。加強新生兒室的清潔與消毒，每日空氣消毒，物體表面消毒，定期做空氣培養(yǎng)。每天消毒患兒暖箱內(nèi)外，定期更換暖箱。各種醫(yī)療器械定期更換、消毒，呼吸機環(huán)路的冷凝水有細菌定值，積水瓶應(yīng)放在呼吸機環(huán)路的最低位置，避免倒流入肺，及時倒入放有消毒液的容器內(nèi)集中處理[7]。

2.7 預(yù)防并發(fā)癥的護理 在應(yīng)用PS過程中可能出現(xiàn)血氧暫時下降、二氧化碳分壓升高、心動過緩、藥物反流溢出等問題。應(yīng)嚴密觀察患兒面色、呼吸、心電、血氣參數(shù)以便及時發(fā)現(xiàn)問題快速準(zhǔn)確解決問題。PS應(yīng)用后嚴防肺出血和顱內(nèi)出血的發(fā)生。應(yīng)密切觀察血壓、心率、氧分壓及肺部體征。如患兒氧分壓下降，肺部聽診較多的濕性羅音，氣管插管內(nèi)吸出血性液體，應(yīng)警惕肺出血的可能。密切觀察患兒精神反應(yīng)、前囟、瞳孔、肌張力的變化，警惕顱內(nèi)出血的可能，一旦發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的先兆應(yīng)及時通知醫(yī)生，配合醫(yī)生做好搶救工作，并及時做好用藥、護理記錄。

2.8 家屬心理護理 家屬缺乏疾病相關(guān)知識會產(chǎn)生焦慮、擔(dān)心、憤怒等不良情緒，應(yīng)及時準(zhǔn)確的和家屬溝通病情，取得家屬理解支持后才能對患兒盡早用藥（PS），藥物和治療才能順利進行。探視時病情允許的情況下讓家屬見到患兒或以照片形式看到患兒，以增強家屬治療信心。

3 結(jié)果

應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)的38例患兒經(jīng)過NICU護理人員的綜合性，整體性，合理有效的護理，輕者28例3天脫離危險期，重者10例也在7天內(nèi)拔出氣管插管，且均未發(fā)生院內(nèi)感染及并發(fā)癥。

4 討論

新生兒肺透明膜病(HMD)為早產(chǎn)兒常見病，也是早產(chǎn)兒死亡的主要原因之一，以呼吸困難為主要癥狀并進行性加重，在24至48小時內(nèi)最嚴重，重者3天內(nèi)死亡。PS的主要功能是維持肺泡的穩(wěn)定性，降低肺泡表面張力，減少肺泡中液體外滲，防止肺水腫[8]。在早期足量應(yīng)用PS，加強用藥后護理，是保證有效的預(yù)防和治療HMD的關(guān)鍵，可以進一步降低早產(chǎn)兒病死率[9]。對38例患兒順利治愈出院的護理過程中，我們總結(jié)了護理經(jīng)驗；全面的護理，及時有效的護理，保證護理措施真切落實，抓住護理要點，嚴格按照病情及患兒實際情況實施24小時專人護理，是保證患兒用藥效果、提高患兒生存率、減少并發(fā)癥、改善預(yù)后的關(guān)鍵方法。

[1] 陸洋,張曉瑜.吉西他濱加順鉑治療晚期非小細胞肺癌30例分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2010,30(1):13.

[2] 韓桂云,趙霞.改良氣管給藥方式在新生兒肺透明膜病患兒中的應(yīng)用[J].齊魯護理雜志,2013,19(17):113-114.

[3] 龐愛華.人工氣道吸痰導(dǎo)管插入深度的臨床研究[J].護理研究, 2004,18(4):351-352.

[4] Galbusera V,Battan AM,Mandelli N.The assistance of the ventilated infant:role of the nurse in the management of the endotracheal tube[J]. Minerva Pediatr,2010,62(3):167-171.

[5] 胡水婷,雷盛欣,萬建英.豬肺磷脂預(yù)防早產(chǎn)兒肺透明膜病48例的療效觀察[J].海峽藥學(xué),2011,23(1):71.

[6] 崔焱,丁玉鳳,王建華,等.兒科護理學(xué)（二）[M].上海：科學(xué)技術(shù)出版社,2001：79.

[7] 陳贊美,黃松彬.?？谱o理小組在機械通氣患者護理質(zhì)量中的作用[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2011,18(15):496.

[8] 張永超.近足月新生兒應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)臨床療效分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,19(15):76-77.

[9] 劉中雁,劉麗華,楊艾紅.肺表面活性物質(zhì)治療新生兒肺透明膜病的療效觀察與護理[J].長江大學(xué)學(xué)報,2014,11(18):85-87.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.8.078

河南 454001 河南省焦作市第二人民醫(yī)院 （靖維維 李雪敏劉云霞）