劉禮新++姚健

摘要：目的 探討腹腔鏡膽囊大部分切除術（laparoscopic subtotal cholecystectomy， LSC）的適應證、 手術方法及臨床應用價值。方法 回顧分析總結本科自2012年7月～2013年9月28例腹腔鏡膽囊大部分切除術的原因、 方法和體會。結果 28例手術順利完成，手術平均時間 75.8min，術中平均出血量60.5mL，腸蠕動平均恢復時間34 h，開始進食平均時間16 ～ 24 h，腹腔引流管平均留置時間為 69.6 h， 術后平均住院時間7.6d。術后無出血及肝外膽道損傷，隨訪6個月 ～1年， 無癥狀復發(fā)，效果滿意。結論 在復雜型膽囊結石，選擇行LSC是一種切實有效、并發(fā)癥少、術后恢復快的手術方式，既能達切除膽囊之目的，且還能避免臨近臟器之損傷（如肝外膽道、右肝管、胃腸道等），不失為復雜型膽囊手術治療的一種較好的選擇。

關鍵詞：腹腔鏡；膽囊大部切除術；膽囊炎

Clinical Application of Laparoscopic Subtotal Cholecystectomy in Complicated Gallstone Operation

LIU Li-xin1，YAO Jian2

（1.Luzhou Medical College， Luzhou 646000，Sichuan，China；2.Department of Hepatobiliary Surgery， People's Hospital of Luzhou City， Luzhou 646000，Sichuan，China）

Abstract：Objective To investigate laparoscopic subtotal cholecystectomy （laparoscopic subtotal cholecystectomy， LSC） indications， operation methods and the clinical application value. Methods Retrospective analysis method， summarizes the reasons of undergraduate since 2012 July to 2013 September 28 cases of laparoscopic subtotal cholecystectomy and experience. Results The 28 cases of operation is completed， the average operation time 75.8min， average blood loss was 60.5mL， the average recovery time of intestinal peristalsis is 34 h， began to eat the average time of 16 ～ 24 h， the average time was 69.6 h tube indwelling drainage of abdominal cavity， postoperative hospitalization was 7.6d. No postoperative bleeding and bile duct injury， followed up for 6 months to 1 years， no recurrence of symptoms， satisfactory. Conclusion In the complex type of cholecystolithiasis， selection for LSC is an effective， fewer complications， faster postoperative recovery operation， can reach the goal of cholecystectomy， and can avoid damage to adjacent organs （such as the extrahepatic bile duct， right hepatic duct， the gastrointestinal tract）， a good choice for operation it is the complex of gallbladder.

Key words：Laparoscopy； Subtotal cholecystectomy； Cholecystitis

腹腔鏡膽囊切除術發(fā)展至今，LC手術適應癥逐漸擴大，但LC手術中副損傷仍然難以避免，比如目前根據研究報告顯示仍存在超過0.32%的膽道損傷率 [1-2]。當臨床工作中遭遇某些復雜型膽囊結石（如萎縮性膽囊、膽囊壞疽穿孔、膽囊組織致密粘連瘢痕化等情況）， 正常的結構組織難以辨別清楚，倘若盲目的解剖膽囊三角區(qū)， 極有可能對膽總管、 右肝管、肝總管及第一肝門等造成難以預料的損傷。術中及時選擇行腹腔鏡下膽囊大部分切除，不僅能夠規(guī)避術中大量出血造成視野模糊，又可以防止肝外膽道損傷引起膽道狹窄、膽漏、膽汁性腹膜炎等嚴重并發(fā)癥。本院肝膽外科自2012年7月～2013年9月行LC中遭遇復雜型膽囊結石28例均選擇行腹腔鏡下膽囊大部分切除術（LSC），現回顧分析報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料 本組28例，男9例，女19例，年齡25～69歲（52.3±10.5）歲。急性化膿性膽囊炎2例，壞疽穿孔性膽囊炎2例；萎縮性膽囊炎 23例。膽囊結石伴有膽囊炎21例，呈瘢痕纖維化改變18例。急性期病程 1～14d，平均（6.3±3.2）d。

1.2 術前準備 28例患者術前常規(guī)行腹部超聲，或行腹部CT檢查以膽管占位性病變（如膽管囊腫、膽管息肉、膽管憩室等）。全身皮膚、鞏膜無黃染，血清總膽紅素及直接、間接膽紅素波動在正常范圍內，谷丙轉氨酶及谷草轉氨酶升高不超過正常4倍（小于或等于160U/L ）。合并有糖尿病、高血壓等疾病，則給予控制血糖，使血糖波動在5.6～11.2mmol/l，血壓控制在160/100mmHg以下。

1.3方法 均采用氣管內插管全身麻醉建立Co2氣腹（氣腹壓力為10～13mmHg，其中1mmHg=0.133Kpa）， 常規(guī)腹壁四孔法入路腹腔鏡探查膽囊及周圍粘連情況。先采電鉤從膽囊底部或右側肝緣分離粘連，充分顯露病變膽囊。膽囊壓力高，明顯腫脹充盈者利用穿刺針給予一定程度穿刺減壓。腹腔鏡探查，發(fā)現膽囊三角區(qū)明顯充血水腫、粘連明顯、瘢痕纖維化，Winslow孔閉鎖，解剖形態(tài)異常，解剖分離困難。倘若按常規(guī)行LC，難以順利完成手術且考慮到手術風險高、出血量大、副損傷發(fā)生率高，遂決定行LSC。操作步驟要點如下：①鈍性分離（必要時可利用負壓吸引管前端）膽囊周圍粘連、充分暴露膽囊。術中若遇到膽囊與橫結腸、部分十二指腸形成粘連時，可緊靠膽囊側（漿膜層）仔細分離，以防損傷腸管引起腸漏，引起腹膜炎。②切開膽囊，取石。于膽囊壺腹部上方，用電鉤切開一小孔（大小約1.0cm），吸盡膽囊腔內殘余膿性或白膽汁。緊接著下一步，于膽囊的前壁橫行切開并取出膽囊腔內結石，放入事先準備的標本袋。③從膽囊與肝床交界處，循序漸進的切除膽囊前壁的大部分組織，同時用電凝棒或電鉤小心止血。利用負壓吸引器前端或分離鉗擠壓，判斷并確認膽囊管及壺腹部內是否存在殘留結石。甲硝唑反復沖洗膽囊腔，辨別并確認認膽囊管開口位置。④處理膽囊管，有以下三種方法可采納。a.套扎法：在完整分離壺腹部前后壁的前提下，距膽囊管開口1cm處以套扎器雙重套扎膽囊管開口；b.縫扎法：用4號絲線圓針仔細縫合并包埋膽囊管殘端，縫合3～4針即可；c.封閉法：凝膠海綿填塞膽囊管開口，反復用生物蛋白膠封閉2～3層。⑤電凝燒灼膽囊后壁黏膜，使其完全喪失分泌功能。⑥放置腹腔引流管（置于winslow孔）一根，自右側腹壁腋前線另戳孔引出體外，并固定。

2 結果

28例均手術成功，無患者死亡。手術時間50～110min [84.8±25.6ml ]，術中出血量10～120ml[（50.8±29.5）ml]。術后腹腔引流管每天引出10～60ml淡血性液體，并于3～4d后拔除之，患者無特殊不適。術后1～3d，患者體溫逐漸恢復正常。不伴有腹腔內活動性出血、右側胸腔積液、膽囊窩積液積膿、皮下積液等并發(fā)癥出現?；颊咦孕g后第9d開始出現臍部疼痛不適，證實為臍部戳孔感染（臍部血供差，且周圍為瘢痕纖維組織），但經反復多次換藥治療后患者治愈。術后5～10d [（7.46±2.5）d]，患者生命體征平穩(wěn)，無特殊不適遂痊愈出院。術后對10例患者門診隨訪3個月 ～1年，無近期其他不良反應。遠期不良反應2例，1例出現反復右上腹隱痛不適、中上腹部飽脹，另外1例出現慢性腹瀉。隨訪期間LSC所出現的遠期不良反應與常規(guī)LC術后的不良反應幾乎近相同，且并沒有發(fā)現因殘留部分膽囊（如"小膽囊"、"假膽囊"）而引起的相關癥狀。

3討論

針對于本組28例復雜型膽囊結石，該類病變膽囊的解剖特點呈現如下變化：Calot三角區(qū)明顯充血水腫、增厚，周圍組織纖維瘢痕化；膽囊壁鈣化或者呈瓷性膽囊，幾乎近失去了正常的解剖形態(tài)，稍加分離則極易出血，造成手術視野不清。在用電凝棒或電鉤止血的過程中，容易造成膽道損傷（熱傳導）。當術中遭遇膽囊頸結石嵌頓時，常因長期慢性病程，膽囊壺腹部匍匐在肝外膽道（多數為肝總管、膽總管）上并與其形成致密粘連。倘若此時術中強行分離出"三管一壺腹"，輕者可能發(fā)生膽道損傷，重者則可能導致膽囊橫斷等嚴重并發(fā)癥[3]。選擇行LSC，術中曠置calot三角具備以下優(yōu)勢：①既可以簡化手術過程，又可以降低手術風險。該手術不僅切除了病變膽囊，而且還降低了肝外膽道損傷的幾率。術中出血量少，并發(fā)癥少，手術安全有效。②與中轉開腹行膽囊大部分切除術相比，不但在一定程度上縮短手術時間，而且術后恢復快，充分體現微創(chuàng)手術的優(yōu)越性。

但是，LSC術后常因膽囊后壁黏膜燒灼滅活不夠徹底，而出現右肝下積液繼發(fā)感染，或因膽囊管殘端過長而發(fā)生殘留結石或結石復發(fā)，更有甚者形成"小膽囊"、"假膽囊"等并發(fā)癥癥狀明顯者還需二次手術[4]，故應嚴格把握其適應癥：①急性化膿壞疽性膽囊炎：膽囊及膽囊三角區(qū)周圍炎癥反應重、出血滲血明顯、瘢痕纖維化，不易分離，辨認膽囊、膽囊管與周圍臨近組織關系。②肝內型膽囊：膽囊與肝臟實質界限不清且難以分離，故術中可允許保留部分膽囊黏膜，此舉既可防止肝創(chuàng)面過深傷及肝實質，又可避免肝臟創(chuàng)面滲血甚至大出血（因該處存在肝中靜脈分支、肝內門靜脈分支血管、肝內肝動脈分支血管）。③慢性萎縮性膽囊炎：該類病變膽囊，因病程長、慢性發(fā)病，反復發(fā)生膽囊炎引起膽囊壁炎性增生肥厚，形成纖維瘢痕組織，掩蓋"三管一壺腹"正常的解剖關系。

LSC術中操作注意要點：①急性膽囊炎時，且由于炎癥本身防御反應，膽囊周圍臨近組織（如大網膜、橫結腸、十二指腸）上移與膽囊形成一定程度粘連，更有甚者該部分組織完全或者部分包裹膽囊，腹腔鏡下無法尋找到膽囊所在位置。此時，應認真辨認膽囊所處的平面盡可能采用鈍性分離，由淺入深、逐層分離，大網膜、結腸與膽囊形成的粘連可用電凝棒"推開的方式"分離，致密粘連帶/束可用電鉤分離。在分離粘連的過程中，助手也可用負壓吸引器前端鈍性分離。無論采用何種分離方式，應緊貼膽囊側（漿膜層），以免損傷肝外膽道、結腸、十二指腸等鄰近臟器，造成膽漏、腸漏，進而引起嚴重腹膜炎；②術前應根據臨床表現及影像學資料充分估計局部病變及手術難度， 術中不要強行分離[5]；③若膽囊腔內張力較高（持續(xù)嵌頓于膽囊頸結石或膽囊管結石），可穿刺減壓，穿刺點應選在膽囊頸的前內側，避開滋養(yǎng)膽囊的分支血管；④術中應避免反復抓嵌膽囊壁，以免滲血較多導致手術視野不清，二者反復抓鉗，可引起迷走神經興奮，引起"膽心反射"，導致患者心率減慢，甚至驟?？赡埽虎萏热裟懩夜苣茼樌蛛x出來應用生物可吸收夾夾閉，以防術后膽囊炎癥消退后鈦夾脫落引起膽漏、膽汁性腹膜炎；⑥分離膽囊三角區(qū)時，切忌盲目用電凝鉗夾止血，以免損傷肝外膽道（電凝熱傳導損傷）。遇此情況，則需待沖洗干凈后，沿膽囊管與膽囊動脈的平行方向分離，可避免之；⑦為避免結石滯留于腹腔內，須取盡膽囊腔內結石；⑧鈦夾鉗夾膽囊管之前使肝外膽管復位（避免牽拉成角、過長、過短），以免誤鉗夾引起膽總管損傷甚至狹窄造成嚴重后果；⑨須充分電凝燒灼膽囊后壁黏膜使其完全喪失分泌功能，再者可達到封閉迷走膽管和徹底止血的功效。

當前，LSC是在臨床工作中已被視作為一種簡便可行、安全有效的方法，并使腹腔鏡膽囊切除術的適應證變寬（除某些患者全身性禁忌證外）。過去的觀點針對于膽囊頸部結石嵌頓的急性膽囊炎，常常是先予以抗炎對癥處理，待炎癥控制穩(wěn)定后再行手術，或者經積極保守治療無效而行開腹膽囊切除手術。

綜上所述，LC因其恢復快、創(chuàng)傷小等優(yōu)點被大多數人所接受并認可，并逐步取代開腹手術而成為一種安全有效手術方法[6]。但是，當遭遇復雜型膽囊結石膽囊三角區(qū)嚴重粘連時，若需要完全分清"三管一壺腹"的解剖結構，常會引起嚴重并發(fā)癥。此時，若僅行腹腔鏡下膽囊大部分切除，則可在一定程度上避免肝外膽道損傷、腸漏、膽漏等并發(fā)癥的發(fā)生。在嚴格掌握LSC的手術指征和術中操作要點的前提下，其確為一種安全有效、切實可行的手術方法，不僅可以降低腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹率和術后乃至遠期不良反應發(fā)生率，而且取得的效果與常規(guī)腹腔鏡下膽囊切除術相當，且符合微創(chuàng)的要求。

參考文獻：

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編輯/王敏