劉敏東 陳 春 梁 映 梁 婷 阮曉晶 陸素瓊 李東蘭 廖永興

嚴(yán)重精神障礙患者免費(fèi)給藥現(xiàn)狀及展望

劉敏東 陳 春 梁 映 梁 婷 阮曉晶 陸素瓊 李東蘭 廖永興

嚴(yán)重精神障礙患者；免費(fèi)給藥；現(xiàn)狀；展望

嚴(yán)重精神障礙是指疾病癥狀嚴(yán)重，導(dǎo)致患者社會(huì)適應(yīng)等功能嚴(yán)重?fù)p害、對(duì)自身健康狀況或者客觀現(xiàn)實(shí)不能完整認(rèn)識(shí)，或不能處理自身事務(wù)的精神障礙[1]，由于患者病情較嚴(yán)重，對(duì)患者自己、他人乃至社會(huì)產(chǎn)生危害行為的可能性要大于其他精神障礙患者。其中精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙六類精神障礙統(tǒng)稱為重性精神疾病[2]，根據(jù)《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范(2012年版)》要求，需要納入社區(qū)管理。藥物治療是改善包括重性精神疾病在內(nèi)的嚴(yán)重精神障礙患者癥狀的主要和基本措施[3]，免費(fèi)給藥對(duì)患者的維持治療和康復(fù)非常有利，應(yīng)給予大力支持。

1 嚴(yán)重精神障礙患者免費(fèi)給藥現(xiàn)狀

1.1 基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度(醫(yī)保)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(新農(nóng)合) 國(guó)務(wù)院于1998年12月下發(fā)了《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國(guó)發(fā)[1998]44號(hào))，部署在全國(guó)范圍內(nèi)全面推進(jìn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作，要求1999年內(nèi)全國(guó)基本建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，其中包括門(mén)診醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)和住院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)用。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度從2003年起在全國(guó)部分縣(市)試點(diǎn)，到2010年逐步實(shí)現(xiàn)基本覆蓋全國(guó)農(nóng)村居民，是以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度，采取個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助的方式籌集資金；政府對(duì)新農(nóng)合補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)逐年上調(diào)，2013年由上一年每人每年240元提高到280元。對(duì)辦理了醫(yī)保或新農(nóng)合的重性精神疾病患者，可以通過(guò)報(bào)銷等方式，享受每人每年門(mén)診費(fèi)用累計(jì)減免限額300元，住院費(fèi)用按不同級(jí)別的醫(yī)院實(shí)行比例減免。除基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合之外，各地還普遍建立了大額醫(yī)療費(fèi)用互助制度，以解決社會(huì)統(tǒng)籌基金最高支付限額之上的醫(yī)療費(fèi)用，如將包括精神分裂癥在內(nèi)的重性精神疾病納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病門(mén)診報(bào)銷范圍，當(dāng)?shù)刎?cái)政補(bǔ)助，提高報(bào)銷補(bǔ)助水平等。

1.2 國(guó)家彩票公益金 “十五”期間(2003年-2005年)起，在國(guó)家彩票公益金支持下，中國(guó)殘聯(lián)在全國(guó)部分縣區(qū)開(kāi)展了“貧困精神病患者醫(yī)療救助項(xiàng)目”，期間投入3600萬(wàn)元救助資金為2萬(wàn)名貧困精神病患者免費(fèi)提供精神病治療基本藥品(救助金額每人每年360元)[4]；此后的“十一五”期間(2006年-2010年)和“十二五”期間(2011年-2015年)又分別投入2.583億元和7.5億元，分別為8.35萬(wàn)和10萬(wàn)名貧困精神病患者免費(fèi)提供精神病治療基本藥品(救助金額每人每年450元)[5]。

1.3 中央補(bǔ)助地方衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)重性精神疾病管理治療項(xiàng)目(686項(xiàng)目) 在2004年啟動(dòng)初期，當(dāng)年30個(gè)省、自治區(qū)、直轄市開(kāi)展項(xiàng)目示范區(qū)的試點(diǎn)工作，國(guó)家財(cái)政投入資金686萬(wàn)元，故簡(jiǎn)稱“686項(xiàng)目”。主要工作任務(wù)是登記、評(píng)估重性精神疾病患者病情，定期隨訪有危險(xiǎn)傾向的患者，并為貧困患者提供免費(fèi)藥物治療、免費(fèi)應(yīng)急處置等。項(xiàng)目啟動(dòng)以來(lái)，實(shí)施范圍逐步擴(kuò)大，項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)也逐年增加，2012年度的項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)總計(jì)9387萬(wàn)元，其中3256萬(wàn)元用于44710名重性精神疾病患者的免費(fèi)門(mén)診藥物治療[6]；至2015年度全國(guó)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)猛增到4.7億，項(xiàng)目已在全國(guó)范圍內(nèi)全面鋪開(kāi)[7]。

1.4 各地財(cái)政投入 上海、廣東、湖南等省市相繼出臺(tái)了本地嚴(yán)重精神障礙患者的救治救助政策，并給予財(cái)政投入和經(jīng)費(fèi)支持。2013年11月，北京市頒布了《北京市門(mén)診使用免費(fèi)基本藥品治療嚴(yán)重精神障礙管理辦法(試行)》，全市嚴(yán)重精神障礙患者可免費(fèi)在門(mén)診使用基本藥物治療，為此，政府每年將多投入6000萬(wàn)元[8]。

2 免費(fèi)給藥帶來(lái)的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益

2.1 體現(xiàn)對(duì)精神疾病患者的關(guān)愛(ài)，促進(jìn)精防工作的開(kāi)展 精神疾病納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合報(bào)銷范圍，通過(guò)國(guó)家立法，由國(guó)家給予相應(yīng)比例的報(bào)銷補(bǔ)助；殘聯(lián)彩票公益金和重性精神疾病管理治療項(xiàng)目通過(guò)國(guó)家資金支持，分別有針對(duì)性地為評(píng)定為殘疾的和有肇事肇禍傾向的貧困患者提供免費(fèi)給藥補(bǔ)助，解決了不少患者家庭實(shí)際問(wèn)題，體現(xiàn)了國(guó)家和全社會(huì)對(duì)精神疾病患者的重視和關(guān)愛(ài)。按照國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求[9]，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)納入社區(qū)管理的重性精神疾病患者進(jìn)行定期隨訪管理，但由于社會(huì)歧視和偏見(jiàn)，許多患者及家屬不理解，抵觸情緒非常嚴(yán)重。有文獻(xiàn)報(bào)道，免費(fèi)給藥工作開(kāi)展后，許多患者及家屬轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極參與和配合，主動(dòng)要求納入社區(qū)管理[10]，對(duì)社區(qū)精神疾病防治工作起到極大的促進(jìn)作用。

2.2 提高治療率，促進(jìn)患者康復(fù)和回歸社會(huì) 免費(fèi)給藥的重點(diǎn)對(duì)象是由于經(jīng)濟(jì)原因未治和未能堅(jiān)持長(zhǎng)期治療的貧困患者，解決了這部分患者家庭無(wú)錢(qián)就醫(yī)的實(shí)際困難，救治力度也逐年增大，切實(shí)提高了治療率。大部分接受免費(fèi)給藥的患者在實(shí)施免費(fèi)給藥之前，由于未能堅(jiān)持治療導(dǎo)致病情遷延反復(fù)，生活自理及勞動(dòng)能力低下，長(zhǎng)期如此導(dǎo)致精神殘疾，不利于患者的康復(fù)和回歸社會(huì)；國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道[11-13]，通過(guò)免費(fèi)給藥，這部分患者得以堅(jiān)持規(guī)范治療，精神癥狀得到控制，生活和工作能力有不同程度的康復(fù)，可以參加工作，創(chuàng)造個(gè)人勞動(dòng)價(jià)值，重新回歸正常的社會(huì)生活。

2.3 減少患者沖動(dòng)及肇事肇禍行為的發(fā)生，構(gòu)建和諧社會(huì) 重性精神疾病患者病情發(fā)作時(shí)極易沖動(dòng)，甚至發(fā)生肇事肇禍行為，危害家庭與社會(huì)的安寧，給社會(huì)治安與穩(wěn)定帶來(lái)困擾。通過(guò)長(zhǎng)期、規(guī)范的免費(fèi)給藥，患者病情得到控制，減少危險(xiǎn)性行為的發(fā)生及因肇事肇禍行為帶來(lái)的物質(zhì)、人員損害，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，營(yíng)造和諧的社會(huì)氛圍，從而產(chǎn)生較好的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益[14]。有文獻(xiàn)報(bào)道，開(kāi)展管理治療工作后，精神疾病患者的肇事肇禍率明顯下降[15-16]。

2.4 減輕患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 首先，對(duì)貧困患者的家庭來(lái)說(shuō)，長(zhǎng)期維持治療的藥品費(fèi)用是一個(gè)沉重的負(fù)擔(dān)，免費(fèi)給藥可以直接減輕藥物支出費(fèi)用[17]。其次，通過(guò)免費(fèi)給藥使患者病情穩(wěn)定，恢復(fù)生活自理能力，既減輕監(jiān)護(hù)人的照顧負(fù)擔(dān)，又讓監(jiān)護(hù)人可以把更多的時(shí)間和精力投入生產(chǎn)勞動(dòng)，通過(guò)這些途徑也可以減輕患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。根據(jù)粗略測(cè)算，免費(fèi)發(fā)藥l元的投入就能為患者減輕至少3.5元的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[18]。

3 現(xiàn)存問(wèn)題

3.1 救助比例有待提高 重性精神疾病患者由于受到疾病影響，他們?cè)谌粘Ｉ詈蜕鐣?huì)生活及社會(huì)地位等各方面極易受到社會(huì)排斥，他們處于社會(huì)底層，占有的資源極少，靠自身力量無(wú)法擺脫經(jīng)濟(jì)和生活貧困，因此，因貧困無(wú)力支付治療費(fèi)用而導(dǎo)致不能享受醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)象普遍存在，他們對(duì)醫(yī)療救助的需求比較迫切。重性精神疾病是一種慢性疾病，需要長(zhǎng)期甚至終身的藥物治療，但是由于多種原因，大部分患者未得到充分而及時(shí)的治療。我國(guó)貧困精神殘疾患者數(shù)量眾多，第二次全國(guó)殘疾人抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)分析報(bào)告顯示，精神殘疾患者僅有47.13%接受過(guò)醫(yī)療救助，也就是說(shuō)被救助的患者數(shù)量還不足精神殘疾患者總數(shù)的50%[19]。據(jù)WHO估計(jì)和國(guó)內(nèi)個(gè)別地區(qū)的調(diào)查顯示，中國(guó)精神分裂癥的未治率為50%～90%[20]。以上數(shù)據(jù)僅僅是“冰山一角”，實(shí)際上還有很大一部分精神疾病患者由于未登記或未就診而未被統(tǒng)計(jì)在內(nèi)。雖然在一定程度上解決了部分經(jīng)濟(jì)困難精神殘疾患者的服藥和住院治療費(fèi)用，但覆蓋面仍顯不足。

3.2 保障水平有待提高 醫(yī)療救助保障經(jīng)費(fèi)由于主要來(lái)自財(cái)政支持，遵循“保證基本治療”的原則，處于較低水平，救助標(biāo)準(zhǔn)較低。目前進(jìn)入醫(yī)?；居盟幠夸浀闹委熅窦膊〉某Ｒ?guī)藥品多屬于第一代(經(jīng)典)抗精神病藥物，費(fèi)用低廉 (每年約300～500元)，按照以上救助標(biāo)準(zhǔn)基本可以滿足患者服藥需求。但在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，第一代(經(jīng)典)抗精神病藥品不良反應(yīng)多、服用不方便等原因常導(dǎo)致患者服藥依從性差，患者過(guò)量服用極易產(chǎn)生不良后果。葉美榮等[21]對(duì)社區(qū)免費(fèi)服藥的現(xiàn)狀調(diào)查顯示，62.9%的患者或監(jiān)護(hù)人要求增加藥物品種，53.5%的患者或監(jiān)護(hù)人希望改變給藥方式。美國(guó)、歐洲、世界精神衛(wèi)生協(xié)會(huì)(WPA)治療規(guī)則系統(tǒng)建議，一般推薦第二代(非典型)抗精神病藥物如利培酮、奧氮平、喹硫平等作為一線藥物選用[22]，如需選用療效肯定、藥物副反應(yīng)相對(duì)較小、服用方便的第二代抗精神病藥物，以較常用、最便宜的國(guó)產(chǎn)藥物利培酮為例，按照門(mén)診最低藥物維持量4～8 mg/d計(jì)算，人年均治療費(fèi)用為890～1 780元，已遠(yuǎn)超過(guò)目前救助給藥標(biāo)準(zhǔn)。即便如此，在經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)差的地區(qū)，政府投入的經(jīng)費(fèi)和救助力度仍不足以滿足所有貧困精神疾病患者的最低治療需求。

3.3 醫(yī)療保障制度有待進(jìn)一步優(yōu)化 我國(guó)目前的基本醫(yī)療保障制度主要有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、工傷醫(yī)療保險(xiǎn)制度，還有國(guó)家彩票公益金救助項(xiàng)目、686項(xiàng)目等，各項(xiàng)保障的覆蓋人群、制度設(shè)計(jì)、管理部門(mén)、管理模式、財(cái)政投入各不相同，如何將現(xiàn)行的醫(yī)療保障制度與各種救助項(xiàng)目銜接，確保救助政策落實(shí)到需要救助的精神疾病患者身上，最大限度的發(fā)揮救助作用，使患者得到長(zhǎng)久的醫(yī)療康復(fù)服務(wù)保障，是亟待研究及協(xié)調(diào)解決的問(wèn)題。

3.4 社區(qū)服務(wù)管理能力有待加強(qiáng) 目前，精神疾病的治療管理倡導(dǎo)心理-社會(huì)模式、全程治療的理念，在保障和解決患者基本藥物治療的前提下，還需要為患者提供社區(qū)康復(fù)和管理服務(wù)，才能達(dá)到使患者真正回歸社會(huì)的目的。2009年起國(guó)家啟動(dòng)均等化公共衛(wèi)生服務(wù)，將重性精神疾病患者管理服務(wù)納入項(xiàng)目?jī)?nèi)容，要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為患者免費(fèi)提供登記建檔、隨訪指導(dǎo)、健康體檢等服務(wù)，但由于社區(qū)精神衛(wèi)生工作仍在起步階段，康復(fù)機(jī)構(gòu)資源匱乏，精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)置不足，各地區(qū)精神衛(wèi)生資源不平衡，社區(qū)服務(wù)管理水平相差較大[23]，在偏遠(yuǎn)地區(qū)和部分欠發(fā)達(dá)地區(qū)的貧困精神疾病患者仍得不到及時(shí)有效的治療與康復(fù)。

3.5 社會(huì)偏見(jiàn)與知曉率低 由于社會(huì)文化背景等原因，目前社會(huì)上仍存在對(duì)精神疾病患者偏見(jiàn)和歧視，患者和家屬普遍存在病恥感[24]；同時(shí)，由于患者對(duì)精神疾病缺乏正確認(rèn)識(shí)，對(duì)心理衛(wèi)生知識(shí)的知曉率太低，對(duì)精神科治療不了解或誤解，不愿先到精神科就醫(yī)，而是就診于綜合醫(yī)院，因此不能得到及時(shí)診斷和規(guī)范治療，不能很好地控制病情；再加之對(duì)國(guó)家保障和救助政策的不理解、家庭經(jīng)濟(jì)不寬裕等，往往會(huì)出現(xiàn)延誤治療和放棄治療的現(xiàn)象。

4 展 望

《中華人民共和國(guó)精神衛(wèi)生法》于2013年5月1日正式實(shí)施，從此我國(guó)精神衛(wèi)生防治工作有法可依，真正進(jìn)入了法治時(shí)代，政府部門(mén)將發(fā)揮更大的主導(dǎo)作用，精神衛(wèi)生工作將會(huì)有更大的發(fā)展。精神疾病患者依法享有治療和服務(wù)的權(quán)利，對(duì)精神疾病患者實(shí)施免費(fèi)給藥政策是民生工程，受到群眾熱烈歡迎，體現(xiàn)國(guó)家對(duì)精神疾病患者這一弱勢(shì)群體的關(guān)懷，將會(huì)長(zhǎng)期持續(xù)開(kāi)展下去?；踞t(yī)療保障和新農(nóng)合補(bǔ)助力度逐年加大，覆蓋面有望達(dá)到100%。在現(xiàn)階段，整合醫(yī)療保障制度和各種救助項(xiàng)目資源，并合理利用，規(guī)范管理，使其發(fā)揮最大的作用將是各級(jí)各部門(mén)需要考慮和解決的課題。以此為契機(jī)，尋找有效途徑，穩(wěn)定發(fā)藥經(jīng)費(fèi)的來(lái)源，擴(kuò)大免費(fèi)給藥覆蓋面，把精防經(jīng)費(fèi)列入財(cái)政常規(guī)預(yù)算將成為今后的常規(guī)工作。

遵循“量力而行，保證基本治療，保證安全”的原則，在保證基本醫(yī)療救助保障廣覆蓋的基礎(chǔ)上，在經(jīng)濟(jì)許可的情況下，將第二代的抗精神病藥品納入救助藥品目錄，并適當(dāng)提高救助經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，減少服藥帶來(lái)的副作用，提高治療依從性。

隨著國(guó)家新醫(yī)改和公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的深入推進(jìn)，社區(qū)精神衛(wèi)生防治網(wǎng)絡(luò)和精防機(jī)構(gòu)能力建設(shè)得到加強(qiáng)，為接受免費(fèi)給藥的精神疾病患者提供更好的管理服務(wù)和康復(fù)服務(wù)，有助于降低復(fù)發(fā)率和住院率，減少肇事肇禍和危害行為，減輕患者對(duì)家庭和社會(huì)的不良影響，體現(xiàn)良好的社會(huì)效益。

在免費(fèi)給藥服務(wù)過(guò)程當(dāng)中，用實(shí)際的效果評(píng)估贏得群眾的信任和認(rèn)可，藉此宣傳國(guó)家的法律法規(guī)和醫(yī)療保障政策，普及精神衛(wèi)生知識(shí)，提高精神衛(wèi)生知識(shí)知曉率。

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“中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)精神科醫(yī)師分會(huì)第十二屆年會(huì)”的通知

由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)精神科醫(yī)師分會(huì)主辦，福建省廈門(mén)市仙岳醫(yī)院承辦的中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)精神科醫(yī)師分會(huì)第十二屆年會(huì)，將于2016年4月14日-16日在福建省廈門(mén)市舉辦。年會(huì)主要內(nèi)容包括：主題報(bào)告、醫(yī)學(xué)人文、學(xué)術(shù)專題、工委會(huì)專題、督導(dǎo)與查房、藝術(shù)與心理、陽(yáng)光文明健康活動(dòng)、2016年度表彰大會(huì)。詳情請(qǐng)登錄會(huì)議官網(wǎng)http://www.cpameeting.com.cn。

一、會(huì)議時(shí)間與地點(diǎn)

時(shí) 間：2016年4月14日-16日

報(bào)到時(shí)間：2016年4月14日08:00-22:00

地 點(diǎn)：廈門(mén)翔鷺國(guó)際大酒店一層注冊(cè)中心(又名廈門(mén)國(guó)際大酒店)

二、會(huì)議重要日期

會(huì)議征文

開(kāi)放投稿日期：2015年12月1日

投稿截止日期：2016年3月10日

在線注冊(cè)

提前注冊(cè)截止時(shí)間：2016年3月10日

三、聯(lián)系方式

廈門(mén)會(huì)務(wù)組 章家新：0592-5392520，13950184657 0592-5395078

北京會(huì)務(wù)組 史麗麗：010-69156061，13683040526 劉翰林：010-82801946，13466718571

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì) 李力文：010-64169095

南寧市科學(xué)研究與技術(shù)開(kāi)發(fā)項(xiàng)目資助(20143171)

530001 廣西南寧市第五人民醫(yī)院

劉敏東，E-mail：lmd2002@126.com

R749

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10.11886/j.issn.1007-3256.2015.05.027

2015-05-15)