俞俊杰, 周廣臣, 顧曉, 王業(yè)華, 吳銀霞

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院, 1. 泌尿外科; 2. 腫瘤科, 江蘇 揚州, 225001)

?

髂內(nèi)動脈化療栓塞聯(lián)合經(jīng)尿道切除治療肌層浸潤性膀胱癌的臨床療效

俞俊杰1, 周廣臣1, 顧曉1, 王業(yè)華1, 吳銀霞2

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院, 1. 泌尿外科; 2. 腫瘤科, 江蘇 揚州, 225001)

摘要:目的探討髂內(nèi)動脈化療栓塞聯(lián)合經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(TURBT)治療肌層浸潤性膀胱癌(MIBC)的價值。方法對26例不愿或不能接受根治性全膀胱切除術(shù)MIBC患者，先給予以順鉑、吉西他濱、明膠海綿顆粒髂內(nèi)動脈化療栓塞，4周進行1次，3～5次動脈化療后，予以TURBT切除所有殘余腫瘤，術(shù)后常規(guī)給予膀胱灌注化療。觀察動脈化療栓塞效果，分析腫瘤降期率、腫瘤復(fù)發(fā)率，膀胱保留率，同時評價動脈化療栓塞的不良反應(yīng)。結(jié)果經(jīng)髂內(nèi)動脈化療栓塞治療后，21例動脈化療有效，腫瘤體積有不同程度的縮??；5例化療栓塞術(shù)后腫瘤無明顯改變，但血尿癥狀明顯改善。26例患者均行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切治療，術(shù)后腫瘤病理分期降低17例(65.4%)，腫瘤復(fù)發(fā)8例(復(fù)發(fā)率為30.8%)。所有患者出現(xiàn)副反應(yīng)均輕微、可逆。結(jié)論對于肌層浸潤性膀胱癌患者，采用髂內(nèi)動脈化療栓塞能使腫瘤降期及瘤體縮小，結(jié)合經(jīng)尿道腫瘤切除可以提高患者生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞:浸潤性膀胱癌；動脈介入化療；經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)；保留膀胱

根治性全膀胱切除術(shù)被認為是治療肌層浸潤性膀胱癌(MIBC)的標(biāo)準(zhǔn)治療方式。而該手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多，且存在生活質(zhì)量下降等諸多不利因素?；颊咭蚝喜⑿?、肺、腦功能不全以及強烈的個人愿望等原因選擇保留膀胱的綜合治療。本科對收治的26例肌層浸潤性膀胱癌患者行雙側(cè)骼內(nèi)動脈栓塞化療術(shù)，并聯(lián)合手術(shù)治療，獲得了滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1　臨床資料

本組26例，其中男17例，女9例；年齡66～89歲，平均72歲。所有病例均經(jīng)超聲、腹部CT、CTU、膀胱鏡檢查并活檢確診為尿路上皮癌，均浸潤肌層，腫瘤臨床分期：T2 22例，T3 4例。

1.2　治療方法

髂內(nèi)動脈栓塞化療術(shù)：局麻下，采用Seldinger法經(jīng)皮股動脈穿刺插管，分別超選擇插入至雙側(cè)髂內(nèi)動脈造影，了解髂內(nèi)動脈、膀胱動脈走行及腫瘤供應(yīng)血管情況同時確定靶血管。先行雙側(cè)髂內(nèi)動脈造影。雙側(cè)髂內(nèi)動脈分別注入順鉑60 mg、吉西他濱1 000 mg的聯(lián)合化療方案?；熀筮x擇腫瘤側(cè)髂內(nèi)動脈用明膠海綿顆粒栓塞劑注入腫瘤動脈作栓塞處理。栓塞后可再次行動脈造影以明確栓塞效果，如效果不滿意，予以再次栓塞直至靶血管遠端不顯影。動脈介入化療連續(xù)3～5次，每次間隔4周。從第2次開始，每次動脈化療前復(fù)查膀胱CT，以此來評估上一次治療效果。如若發(fā)現(xiàn)化療后腫瘤大小無明顯變化或提示疾病繼續(xù)進展，則暫停動脈化療，建議其行根治性全膀胱切除術(shù)。若腫瘤可見明顯縮小，則繼續(xù)進行下一療程動脈化療。3～5次動脈介入化療后行經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)。所有患者的腫瘤切除范圍均包含其侵犯部位及邊緣正常1 cm正常組織，深達肌層。膀胱腫瘤電切術(shù)后1周開始行比柔吡星膀胱灌注化療。

1.3　隨訪觀察

治療后開始2年內(nèi)，每3個月復(fù)查1次，2年后改為每6個月復(fù)查1次，復(fù)查包括膀胱鏡檢、B超、CT及尿脫落細胞學(xué)等檢查。隨訪主要了解患者生存狀況、生活質(zhì)量、有無接受其他方式治療和提醒患者繼續(xù)定期隨訪等。

2結(jié)果

2.1　臨床療效

26例髂內(nèi)動脈化療栓塞聯(lián)合經(jīng)尿道切除患者隨訪時間為8～36個月，平均20個月。介入治療后7 d內(nèi)，所有病例肉眼血尿癥狀得到有效控制。經(jīng)過3～5次動脈化療后行CT檢查，與介入術(shù)前比較，患者腫瘤大小及侵犯膀胱壁的范圍明顯縮小者21例，有效率81%。TURBT治療可以完全切除腫瘤，5例無明顯改變。所有患者髂內(nèi)動脈化療栓塞治療后均行TURBT治療，術(shù)后腫瘤病理分期降低17例，腫瘤降期率為65.4%，無明顯改變9例。26例患者中，腫瘤復(fù)發(fā)8例，復(fù)發(fā)率為30.8%，其中5例淺表性復(fù)發(fā)，行TURBT術(shù)及膀胱灌注化療治療；局部浸潤性復(fù)發(fā)2例，均行全膀胱切除術(shù)；1例發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，行全身化療、局部放射治療，5個月后由于腫瘤發(fā)生進展而死亡。本組26例患者在治療中未出現(xiàn)異位栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。23例患者得到保留膀胱，保留膀胱率88.5%。

2.2　不良反應(yīng)

26例髂內(nèi)動脈介入栓塞化療患者最常見不良反應(yīng)為食欲減退，惡心、嘔吐，少數(shù)患者出現(xiàn)輕度肝功能受損，骨髓抑制及腎功能損害，未出現(xiàn)嚴(yán)重骨髓抑制現(xiàn)象，無嚴(yán)重肝腎功能及心功能損害，無相關(guān)死亡病例的發(fā)生。所有病例經(jīng)對癥處理后均可緩解。所有患者對動脈介入化療耐受良好，無因不良反應(yīng)而退出治療。

3討論

膀胱腫瘤浸潤肌層(臨床分期T2～T4期)的特點是進展快、預(yù)后較差。根治性全膀胱切除術(shù)被認為是治療MIBC的標(biāo)準(zhǔn)治療方式。但手術(shù)時間長，手術(shù)創(chuàng)傷增大，術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)意外及并發(fā)癥概率較大，從而增加圍術(shù)期的死亡率。膀胱癌患者絕大多數(shù)為老年人，常因一般身體情況較差而無法耐受行根治性手術(shù)。在浸潤性膀胱腫瘤的治療中，保留膀胱治療亦可取得滿意效果。文獻[1]報道其長期生存率及局部控制率與根治性全膀胱切除術(shù)相當(dāng)，可作為不愿接受或不能接受根治性手術(shù)的治療選擇。近年來，保留膀胱手術(shù)聯(lián)合放化療的綜合治療方式應(yīng)用廣泛。文獻[2-3]報道其獲得完全緩解率可達71%～88%，5年總體生存率為51%～64%，有研究[4]報道超過80%的患者最終保留了膀胱。但靜脈化療因其藥物經(jīng)血液循環(huán)至全身組織器官，化療后全身副反應(yīng)較明顯，患者往往難以忍受。而放療亦有明顯的放射性膀胱炎及組織損傷的風(fēng)險。患者更愿意接受并發(fā)癥發(fā)生率較低、更經(jīng)濟和具有更高生活質(zhì)量的治療方式。

動脈介入化療應(yīng)用于MIBC的治療能夠明顯減少化療藥物的毒副反應(yīng)以及提高對腫瘤局部殺滅作用，再聯(lián)合手術(shù)在MIBC保留膀胱的治療中亦能達到理想效果。動脈介入為化療方式的保留膀胱治療可獲得76%～93%的CR率，保留膀胱率為83.9%～89.7%，5年生存率達61.3%～76.3%[5-7], 與靜脈化療所介導(dǎo)的保留膀胱治療效果相仿。本科對于不愿或不能接受根治性全膀胱切除術(shù)同時又拒絕行放療的MIBC患者，采用術(shù)前以順鉑+吉西他濱為基礎(chǔ)的動脈化療方案[8], 然后予以經(jīng)尿道完全切除膀胱腫瘤，并術(shù)后常規(guī)膀胱灌注化療的治療方式對其進行保留膀胱治療，效果滿意。

動脈介入化療通過導(dǎo)管將化療藥物直接輸送至靶器官，提高了腫瘤組織的血藥濃度，使其對腫瘤局部殺傷作用增強，同時化療藥物對其他器官組織的影響減小，因此減輕了全身化療的毒副作用[9]。經(jīng)導(dǎo)管栓塞的機制是將腫瘤的動脈遠側(cè)分支及近側(cè)供血大分支同時栓塞，以達到立即和永久栓塞的效果[10-11]。26例患者經(jīng)過動脈介入化療后不良反應(yīng)包括食欲減退，惡心、嘔吐，少數(shù)患者出現(xiàn)輕度肝功能受損，骨髓抑制及腎功能損害，均經(jīng)對癥治療后恢復(fù)正常，無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

Shimizu等[12]對一組T2a期膀胱癌行動脈灌注化療加經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切治療的病例的研究發(fā)現(xiàn)，其5年及10年的總體生存率分別為76%和52.1%。梁勝杰等[13]認為直徑大于3 cm的較大體積浸潤性膀胱腫瘤采用術(shù)前新輔助動脈化療治療，可使腫瘤降期降級及體積縮小，有利于經(jīng)尿道完全切除，可有效提高患者生存率，同時可以保留膀胱。本組T2期22例，T3期4例患者經(jīng)動脈導(dǎo)管化療后可使原發(fā)灶縮小，并控制腫瘤出血，患者在髂內(nèi)動脈介入化療后血尿即減輕或消失。此外，術(shù)前化療可降低腫瘤分期，提高手術(shù)切除率，控制或消滅可能的微小轉(zhuǎn)移灶，減少轉(zhuǎn)移，增加保存功能性膀胱手術(shù)的可能。隨訪8～36個月，僅1例死亡，8例復(fù)發(fā)，取得了較好的療效，本研究結(jié)果同樣證實了動脈介入化療在浸潤性膀胱癌保留膀胱治療中能夠有效地提高局部控制率。

本研究結(jié)果顯示，髂內(nèi)動脈栓塞化療治療MIBC療效確切，不良反應(yīng)少，可以作為部分不愿或不能接受根治性全膀胱切除術(shù)的MIBC患者的治療方法之一。

參考文獻

[1]Rene N J, Cury F B, Souhami L.Conservative treatment of invasive bladder cancer[J].Curr Oncol, 2009, 16(4): 36.

[2]Choudhury A, Swindell R, Logue J P, et al. Phase II study of conformal hypofractionated radiotherapy with concurrent gemcitabine in muscle-invasive bladder cancer[J].J Clin Oncol, 2011, 29(6): 733.doi: 10.1200/JCO.2010.31.5721.

[3]Sabaa M A, El-Gamal O M, Abo-Elenen M, et al.Combined modality treatment with bladder preservation for muscle invasive bladder cancer[J].Urol Oncol, 2010, 28(1): 14.doi: 10.1016/j.urolonc.2008.07.005.

[4]Martínez-Rodríguez R, Areal Calama J, Buisan Rueda O, et al. Practical treatment approach of radiation induced cystitis[J]. Actas Urol Esp, 2010, 34(7): 603.

[5]Azuma H, Inamoto T, Ibuki N, et al. Novel bladder preservation therapy for locally invasive bladder cancer: combined therapy using balloon-occluded arterial infusion of anticancer agent and hemodialysis with concurrent radiation[J]. Int J Oncol, 2010, 37(4): 773.

[6]Hashine K, Kusuhara Y, Miura N, et al. Bladder preservation therapy conducted by intra-arterial chemotherapy and radiotherapy for muscle invasive bladder cancer[J].Jpn J Clin Oncol, 2009, 39(6): 381.doi: 10.1093/jjco/hyp023.

[7]Miyanaga N, Akaza H, Hinotsu S, et al. Background Variables for the Patients with Invasive Bladder Cancer Suitable for Bladder-preserving Therapy[J]. Jpn J Clin Oncol, 2007, 37(11): 852.

[8]Bamias A, Dafni U, Karadimou A, et al. Prospective, open-label, randomized, phase Ⅲ study of two dose-dense regimens MVAC versus gemcitabine/cisplatin in patients with inoperable, metastatic or relapsed urothelial cancer: a Hellenic Cooperative Oncology Group study (HE 16/03)[J]. Ann Oncol, 2013, 24(4): 1011.doi: 10.1093/annonc/mds583.

[9]Eapen L, Stewart D, Collins J, et al. Effective bladder sparing therapy with intra-arterial cisplatin and radiotherapy for localized bladder cancer[J]. J Urol, 2004, 172(4 Pt 1): 1276.

[10]韓洪林, 石振, 鞏小峰, 等.雙側(cè)髂內(nèi)動脈化療栓塞治療晚期膀胱癌合并出血[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志, 2014, 12 (5): 530.

[11]趙洪偉, 王磊, 王建軍, 等. 高齡膀胱癌患者急性大出血的介入栓塞治療[J]. 臨床泌尿外科雜志, 2011, 26 (2): 155.

[12]Shimizu H, Nishimura T, Kimura G, et al. Effect of adjuvant transarterial infusion of anticancer agents after transurethral resection in patients with pT2a muscle invasive transitional cell carcinoma of the bladder: five and ten-year outcome[J]. J Nippon Med Sch, 2004, 71(4): 263.

[13]梁勝杰, 鄒青松, 韓邦昊, 等. 新輔助動脈化療在肌層浸潤性大體積膀胱癌保留膀胱治療中的價值[J]. 現(xiàn)代泌尿外科雜志, 2014, 19(8): 517.

Clinical efficacy of intra-arterial chemotherapy and transurethral resection of bladder tumor in treatment of patients with muscular invasive bladder cancer

YU Junjie1, ZHOU Guangchen1, GU Xiao1, WANG Yehua1, WU Yinxia2

(1.DepartmentofUrinarySurgery; 2.DepartmentofOncology,SubeiPeople′sHospital,Yangzhou,Jiangsu, 225001)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the clinical value of intra-arterial chemotherapy combined with transurethral resection of bladder tumor (TURBT) in the treatment of patients with muscular invasive bladder cancer (MIBC).MethodsA total of 26 patients with MIBC were treated with intra-arterial chemotherapy combined with TURBT.All patients were treated with intra-arterial chemotherapy of gemcitabine plus cisplatin，3～5 times as a cycle，repeated every 4 weeks.The effect of inter-arterial chemotherapy，the rates of clinical down-staging，bladder preservation，recurrence of the tumors and adverse reactions were observed.ResultsAfter treatment，21 patients were responsive to treatment and tumor size significantly reduced.There was ineffective after intra-arterial chemotherapy in 5 cases.The symptoms of hematuria significantly improved in all patients.All patients had mild and reversible reactions.ConclusionFor MIBC patients，application of intra-arterial chemotherapy can reduce the stage of tumor and shrink the tumor volume.When it was combined with TURBT, it can improve the quality of life of the patients.

KEYWORDS:invasive bladder tumor; intra-arterial interventional chemotherapy; transurethral resection of bladder tumor; bladder preservation

通信作者:王業(yè)華

收稿日期:2015-05-16

中圖分類號:R 737.14

文獻標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)24-026-03

DOI:10.7619/jcmp.201524008