蔣正宇, 張超, 沈計(jì)榮

(1. 江蘇省溧陽(yáng)市人民醫(yī)院 骨科, 江蘇 溧陽(yáng), 213300; 2. 江蘇省中醫(yī)院 骨傷科, 江蘇 南京, 210029)

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活動(dòng)半月板單髁置換術(shù)治療膝單間室骨關(guān)節(jié)的近期療效

蔣正宇1, 張超2, 沈計(jì)榮2

(1. 江蘇省溧陽(yáng)市人民醫(yī)院 骨科, 江蘇 溧陽(yáng), 213300; 2. 江蘇省中醫(yī)院 骨傷科, 江蘇 南京, 210029)

摘要:目的比較活動(dòng)半月板單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)(UKA)及全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)兩種術(shù)式治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎的近期臨床療效。方法隨訪接受單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者各10例(UKA組10膝，TKA組10膝)。所有患者均由同一手術(shù)者完成。20例患者均獲得了完整的隨訪，其中UKA組平均隨訪時(shí)間為9.5個(gè)月，TKA組平均隨訪時(shí)間為11.3個(gè)月。對(duì)2組患者手術(shù)前后HSS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)最大屈曲度、出血量及術(shù)后4 d血紅蛋白下降量等進(jìn)行比較。結(jié)果UKA組和TKA組均獲得滿意療效，2組患者隨訪中均未發(fā)現(xiàn)感染、切口不愈合、假體松動(dòng)等并發(fā)癥。2組患者術(shù)前HSS評(píng)分無(wú)明顯差異(P>0.05)。2組患者術(shù)后HSS評(píng)分均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)。與TKA組相比，UKA組出血量較少(P<0.05)，術(shù)后血紅蛋白下降少(P<0.05)。術(shù)后UKA組HSS評(píng)分較TKA組高(P<0.05)，UKA組膝關(guān)節(jié)最大屈曲度較TKA組大(P<0.05)。UKA組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分、最大屈曲度均優(yōu)于TKA組，出血量和血紅蛋白下降量均低于TKA組。結(jié)論對(duì)于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎，UKA具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、功能良好的優(yōu)點(diǎn)。

關(guān)鍵詞:活動(dòng)半月板; 單髁置換; 全膝置換; 骨關(guān)節(jié)炎

單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)(UKA)指僅對(duì)膝關(guān)節(jié)單側(cè)間室進(jìn)行表面置換，替代脛骨和股骨受破壞的軟骨面，保留了膝關(guān)節(jié)對(duì)側(cè)間室軟骨結(jié)構(gòu)和前后交叉韌帶，創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快。本研究對(duì)同一術(shù)者在相同條件下對(duì)膝關(guān)節(jié)單間室骨性關(guān)節(jié)炎的患者行全膝關(guān)節(jié)置換(TKA)10例和單髁關(guān)節(jié)置換(UKA)10例進(jìn)行隨訪，對(duì)比分析其膝關(guān)節(jié)疼痛和功能的改善情況，術(shù)前術(shù)后血紅蛋白水平的下降情況，綜合評(píng)價(jià)活動(dòng)半月板膝關(guān)節(jié)單髁置換的臨床優(yōu)勢(shì)。

1資料與方法

1.1　一般資料

2012年12月—2013年10月江蘇省溧陽(yáng)市人民醫(yī)院骨科和江蘇省中醫(yī)院骨傷科采用第3代Oxford活動(dòng)半月板單髁關(guān)節(jié)和全膝關(guān)節(jié)置換治療膝骨性關(guān)節(jié)炎患者20例，共20膝，其中單髁關(guān)節(jié)置換組患者10例，男4例(4膝)，女6例(6膝)，患者年齡53～79歲，平均66.3歲，平均體質(zhì)量60.8 kg。全膝置換組患者10例，男5例(5膝)，女5例(5膝)，患者年齡58～82歲，平均69.3歲，平均體質(zhì)量63.4 kg。

1.2　手術(shù)適應(yīng)證

① 前內(nèi)側(cè)骨性關(guān)節(jié)炎，主要局限在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室，外側(cè)間室軟骨正常; ② 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度>90°，內(nèi)翻畸形<15°，屈曲攣縮小于15°; ③ ACL和MCL完整; ④ X線片示僅有內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙病變，髕股關(guān)節(jié)良好，未見(jiàn)髕骨脫位。膝關(guān)節(jié)外翻應(yīng)力位片示內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙能張開(kāi)，外側(cè)關(guān)節(jié)間隙未見(jiàn)狹窄。

1.3　手術(shù)禁忌證

① 外側(cè)間室軟骨退變; ② 感染性關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或強(qiáng)直性脊柱炎; ③ ACL或PCL損傷，側(cè)副韌帶不穩(wěn); ④ 內(nèi)外翻畸形>15°，屈曲攣縮>15°; ⑤ 伴有明顯髕股關(guān)節(jié)疼痛，且有2個(gè)或3個(gè)間室的骨性關(guān)節(jié)炎癥狀。

1.4　手術(shù)方法

UKA組：手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成，應(yīng)用Oxford Ⅲ膝關(guān)節(jié)單髁系統(tǒng)(Biomet 公司，美國(guó))。患肢置于專用下肢托架上，使髖關(guān)節(jié)屈曲、小腿自然下垂。采用髕旁內(nèi)側(cè)切口，長(zhǎng)5～8 cm，進(jìn)入關(guān)節(jié)囊暴露病變的內(nèi)側(cè)間室。檢查髕股關(guān)節(jié)、外側(cè)間室、交叉韌帶情況，進(jìn)一步確定手術(shù)指征。首先脛骨導(dǎo)向器定位截取脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)，截取深度在脛骨平臺(tái)磨損最深部位以下2～3 mm，需足以容納脛骨試模及4 mm厚襯墊。然后在股骨髓內(nèi)插入定位桿，以定位桿為導(dǎo)向，安裝股骨截骨導(dǎo)向器行股骨鉆孔；而后安裝股骨截骨模塊，截除股骨后髁。再依照伸屈間隙相等原則在碾磨栓引導(dǎo)下磨除股骨內(nèi)髁遠(yuǎn)端，安裝試模復(fù)位、檢查截骨后關(guān)節(jié)活動(dòng)度及穩(wěn)定性。調(diào)和骨水泥安裝脛骨假體，待骨水泥完全硬化再安裝股骨假體，最后將襯墊壓入內(nèi)髁假體間隙。屈曲 30～45°位縫合切口。

TKA組：所有病例均采用髕旁內(nèi)側(cè)入路，采用等量截骨并適當(dāng)松解軟組織恢復(fù)力線。髕骨均做置換。對(duì)于假體使用，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，假體各組件均行骨水泥固定。TKA組選用美國(guó)精技公司后穩(wěn)定型假體。

術(shù)后48 h拔除引流管，靜脈使用抗生素術(shù)前1 h和術(shù)后3 d，術(shù)后第1天開(kāi)始股四頭肌主動(dòng)收縮訓(xùn)練，第2天可做完全下地負(fù)重行走，一般1周之內(nèi)可以恢復(fù)正常行走。

1.5　評(píng)價(jià)方法

對(duì)2組患者的術(shù)中出血量和術(shù)后引流量，術(shù)前和術(shù)后第4天血紅蛋白水平做出統(tǒng)計(jì)，并采用紐約特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分(HSS評(píng)分)對(duì)2組患者術(shù)前、術(shù)后8～12個(gè)月的關(guān)節(jié)功能和關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.6　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有患者術(shù)前術(shù)后的評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)結(jié)果用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)2組患者術(shù)前術(shù)后關(guān)節(jié)最大屈曲度和HSS評(píng)分進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，以及2組間術(shù)前、術(shù)后的HSS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)屈曲度、出血量(術(shù)中及術(shù)后24 h引流量)、血紅蛋白下降水平進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1　一般評(píng)估

本次納入研究的20例患者得到全部隨訪，隨訪時(shí)間8～12個(gè)月，UKA組平均隨訪時(shí)間為9.5個(gè)月，TKA組平均隨訪時(shí)間為11.3個(gè)月。所有患者術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，均未出現(xiàn)切口感染，至末次隨訪時(shí)所有患者均未出現(xiàn)深靜脈血栓、感染、髕骨關(guān)節(jié)疼痛或假體松動(dòng)等情況。UKA組和TKA組患者術(shù)前HSS評(píng)分分別為(56.10±2.807)和(55.70±2.751), 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 術(shù)后HSS評(píng)分分別為(83.20±4.290)和(72.60±5.854), 均較術(shù)前明顯改善(P<0.05), 且TKA組顯著低于UKA組(P<0.05)。與TKA組(365.00±74.722) mL出血量相比，UKA組(117.50±40.637) mL出血量明顯較少(P<0.05)，術(shù)后血紅蛋白下降少(P<0.05)。UKA組和TKA組術(shù)前膝關(guān)節(jié)最大屈曲度分別為(92.50±6.346)和(89.50±6.852)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后UKA組膝關(guān)節(jié)最大屈曲度為(112.00±5.869)，明顯高于TKA組的(95.00±7.071), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。TKA組術(shù)后4 d的血紅蛋白下降量為(28.90±13.642) g/L, 明顯高于UKA組的(16.00±9.055) g/L, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3討論

本次研究表明，單髁置換組和全膝置換組患者通過(guò)UKA和TKA手術(shù)均能取得良好的效果，術(shù)后HSS評(píng)分及膝關(guān)節(jié)屈曲度都能得到明顯提高，且UKA組患者在術(shù)后近期HSS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)屈曲度、出血量、血紅蛋白下降水平方面均優(yōu)于TKA組患者，取得較好的臨床療效，更證明了活動(dòng)半月板單髁置換術(shù)微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)。

和所有新興的手術(shù)技術(shù)一樣，單髁置換的早期報(bào)道[1]效果不佳，失敗率大于30%，甚至一段時(shí)間之內(nèi)對(duì)單髁置換術(shù)棄而不用。近年來(lái)隨著假體材料工藝、手術(shù)技術(shù)的提高和微創(chuàng)觀念的加深，膝關(guān)節(jié)單髁置換的效果明顯增加，單髁置換術(shù)患者的假體生存率和全膝關(guān)節(jié)置換假體生存率幾乎無(wú)差別。Oxford單髁系統(tǒng)具有一個(gè)聚乙烯墊片，可以自由移動(dòng)，完全可以發(fā)揮半月板的功能。其活動(dòng)的半月板襯墊減少了脛骨側(cè)的摩擦剪切應(yīng)力，增加了聚乙烯襯墊的耐磨性。Oxford單髁假體現(xiàn)已發(fā)展到第3代，已經(jīng)成為比較普及的且療效相對(duì)較好的單髁關(guān)節(jié)之一。2013年Foran等專家報(bào)道[2]襯墊固定型膝關(guān)節(jié)單髁置換假體隨訪15年和20年，假體生存率分別為93%和90%。國(guó)外學(xué)者[3]統(tǒng)計(jì)1 000例Oxford單髁假體，隨訪至翻修，10年生存率為99.8%。牛津大學(xué)的Murray等[4]使用第3代Oxford單髁關(guān)節(jié)系統(tǒng)進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)，統(tǒng)計(jì)了6 000個(gè)單髁置換病例，隨訪10年，假體生存率高達(dá)95%，臨床實(shí)踐證明，Oxford單髁假體取得了良好的臨床療效，相比其他關(guān)節(jié)能取得更好的療效和更長(zhǎng)的假體生存率。

力線的糾正是膝關(guān)節(jié)置換最主要的目的，能否保持良好的下肢力線是人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)療效的關(guān)鍵。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中需矯正膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形，使下肢脛股角達(dá)到7°外翻。這一對(duì)位對(duì)線原則不能應(yīng)用于單髁置換術(shù)，如果畸形過(guò)于嚴(yán)重，需要進(jìn)行大幅度松解松解矯正時(shí)，這時(shí)是不適合行單髁置換術(shù)的，若松解徹底則對(duì)側(cè)間室退變加速，若松解不夠，內(nèi)外翻畸形仍然較重，則加重了置換側(cè)的假體磨損率，降低了假體壽命。Arun B等[5]通過(guò)研究109例牛津膝單髁置換后發(fā)現(xiàn)，只要清除股骨和脛骨內(nèi)側(cè)骨贅，內(nèi)翻畸形基本可以得到糾正，不需要松解內(nèi)側(cè)副韌帶，術(shù)后依然還有輕度的膝內(nèi)翻畸形。Oxford單髁假體具有活動(dòng)的半月板構(gòu)造，因此手術(shù)過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格注意無(wú)需松解軟組織，直接依靠聚乙烯的厚度和截骨量就可以達(dá)到矯正內(nèi)翻畸形的目的。

國(guó)外學(xué)者[6]認(rèn)為單髁置換術(shù)中輕度矯正不足對(duì)延緩正常間室的軟骨退變非常有利的，是手術(shù)的對(duì)線原則。關(guān)節(jié)對(duì)線不僅影響正常間室的磨損，而且影響已經(jīng)置換的聚乙烯襯墊的磨損。Hernigou等[7]研究發(fā)現(xiàn)在牛津膝單髁置換術(shù)中，若內(nèi)側(cè)軟組織松解過(guò)度，矯正過(guò)度致嚴(yán)重外翻畸形同時(shí)也增加了對(duì)側(cè)正常間室的風(fēng)險(xiǎn)性；若內(nèi)側(cè)松解不夠，或術(shù)前患者內(nèi)翻畸形度數(shù)過(guò)大，通過(guò)截骨后內(nèi)翻畸形仍然過(guò)大，勢(shì)必會(huì)加重脛骨假體聚乙烯襯墊的磨損，降低了單髁假體的生存率，最適合的對(duì)線是雙下肢全長(zhǎng)片上下肢機(jī)械力線通過(guò)內(nèi)側(cè)平臺(tái)的外1/3部分。Perkins等[8]統(tǒng)計(jì)40例內(nèi)側(cè)單髁置換術(shù)后患者，隨訪6年測(cè)量下肢力線，發(fā)現(xiàn)術(shù)后力線超過(guò)內(nèi)翻2°或外翻6°范圍時(shí)，假體生存率顯著降低，翻修率比內(nèi)翻2°外翻6°之內(nèi)的患者增加了7倍，并且發(fā)現(xiàn)術(shù)后內(nèi)翻1.5°效果最好，隨訪中膝關(guān)節(jié)評(píng)分及功能均良好。

國(guó)內(nèi)外學(xué)者也曾報(bào)道單髁置換術(shù)具有損傷小、手術(shù)時(shí)間短，失血量少，費(fèi)用低，并發(fā)癥少、功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。劉志宏等[9]對(duì)單髁置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)在平地行走用三維步態(tài)分析法進(jìn)行分析，分別比較患膝單髁置換后、對(duì)側(cè)病變膝關(guān)節(jié)和健康膝關(guān)節(jié)之間運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)單髁置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)在運(yùn)動(dòng)學(xué)上功能狀態(tài)優(yōu)于對(duì)側(cè)未手術(shù)的病變膝關(guān)節(jié)，與對(duì)照組健康膝關(guān)節(jié)的運(yùn)功狀態(tài)相同。Hopper等[10]統(tǒng)計(jì)了單髁置換和全膝置換

的病例，研究2組患者術(shù)后生活質(zhì)量和活動(dòng)量的情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)單髁置換組的患者術(shù)后生活質(zhì)量更高，術(shù)后96.7%的單髁置換患者能參加體育活動(dòng)，而只有63.6%的全膝置換患者能參加體育活動(dòng)。

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Recent efficacy of mobile-bearing unicompartmental knee arthroplasty in the treatment of patients with isolated compartmental knee osteoarthritis

JIANG Zhengyu1, ZHANG Chao2, SHEN Jirong2

(1.DepartmentofOrthopedics,LiyangPeople′sHospital,Liyang,Jiangsu, 213300; 2.DepartmentofOrthopedics,JiangsuProvincialHospitalofTraditionalChinese

Medicine,Nanjing,Jiangsu, 213300)

ABSTRACT:ObjectiveTo compare the recent efficacy of mobile-bearing unicompartmental knee arthroplasty (UKA) and total knee arthroplasty (TKA) in the treatment of patients with isolated compartmental knee osteoarthritis.MethodsThe 10 patients (10 knees) in UKA group were treated with UKA, while the 10 patients (10 knees) in TKA group were treated with TKA.The operation was conducted by the same operator in both groups.All the patients were followed up, and average length of follow-up in UKA group was 9.5 months, and that in TKA group was 11.3 months.The HSS score, the knee maximum flextion, blood loss and the decreased levels of postoperative hemoglobin were compared between two groups.ResultsBoth groups achieved satisfactory clinical outcomes.There were no complications such as infection, delayed healing of incision and component loosening.Pre-operative HSS score showed no significant difference in two group (P>0.05).Post-operative HSS score improved significantly in both groups(P<0.05).Compared with the TKA group, UKA group had less blood loss(P<0.05) and less decreased level of postoperative hemoglobin(P<0.05).The post-operative HSS score of UKA group was significantly higher than that of TKA group (P<0.05), so as the maximum flextion of knee (P<0.05).ConclusionFor the patients with isolated compartmental osteoarthritis, UKA is a minimal invasive surgery with advantages of less blood loss, faster recovery and well-function.

KEYWORDS:mobile-bearing; unicompartmental knee arthroplasty; total knee arthroplasty; osteoarthritis

通信作者:沈計(jì)榮, E-mail: joint66118@sina.com

收稿日期:2015-09-21

中圖分類(lèi)號(hào):R 683

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)24-032-03

DOI:10.7619/jcmp.201524010