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全胸腔鏡解剖性肺段切除治療Ⅰa期非小細胞肺癌(附6例報告)

毛小亮, 童繼春, 朱征, 殷亞俊

(南京醫(yī)科大學附屬常州第二人民醫(yī)院 胸心外科, 江蘇 常州, 21300)

關鍵詞:胸腔鏡; 肺段切除術(shù); 肺癌

近年來，隨著人們健康體檢的普及和檢查手段的進步，偶然發(fā)現(xiàn)的肺部小結(jié)節(jié)日趨增多，其中需要治療的惡性結(jié)節(jié)可能高達35%～53%[1], 早期切除有望獲得較好的療效。電視胸腔鏡肺段切除術(shù)可以更多的保留正常肺組織，有利于術(shù)后肺功能的恢復和生活質(zhì)量的提高。國外一些學者主張對Ⅰa期非小細胞肺癌(NSCLC)進行局部切除，包括肺段切除或肺楔形切除[2-3]。本科2012年1月—2014年12月對6例Ⅰa期NSCLC患者施行胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

本組6例，男4例，女2例，年齡46～76歲，平均66.3歲。均為體檢發(fā)現(xiàn)。術(shù)前胸部增強CT示腫瘤大小0.9～2.0 cm，平均1.5 cm，均無明顯縱膈淋巴結(jié)腫大。右肺上葉前段2例，右肺下葉背段1例，右肺下葉基底段1例，左肺上葉舌段2例，合并高血壓3例，糖尿病2例，COPD 1例；術(shù)前均行頭顱MRI、腹部 超聲、全身骨掃描等排除遠處轉(zhuǎn)移。常規(guī)行血氣分析、肺功能、心臟扇超檢查。病例選擇標準: ① 肺功能差或因其他重要合并癥不能耐受肺切除術(shù); ② 周圍病變直徑≤2 cm; ③ 術(shù)前均未行放療、化療。

1.2　方法

根據(jù)術(shù)前胸部CT確定病變的位置, 2例術(shù)前行CT引導Hook-wire定位。靜脈復合麻醉，雙腔氣管插管，單肺健側(cè)通氣，健側(cè)90°臥位，切口選擇均為三孔法，胸腔鏡孔選擇腋中線第7肋間1.5 cm; 主操作孔選擇腋前線第4或第5肋間，切口長約2 cm，以正對肺門結(jié)構(gòu)為原則；副操作孔位于聽診三角處，切口長1.5 cm。采用解剖性肺段切除法，根據(jù)不同的肺段及不同的肺裂發(fā)育情況，分別處理肺段動脈、靜脈及支氣管。盡量在靠近肺實質(zhì)處解剖游離，做到“骨骼化”，明確結(jié)構(gòu)走向后使用腔鏡下推結(jié)器依次予絲線結(jié)扎或鈦夾夾閉肺段動脈、肺段靜脈分支，用釘高3.5 mm釘倉(Johnson一次性直線切割縫合器)處理支氣管，注意保證切緣距離腫瘤≥2 cm。術(shù)中行第7、10、11、13組淋巴結(jié)采樣送快速病理(如見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則改行肺葉切除術(shù))，術(shù)后胸腔引流量≤200 mL，顏色較淺，無漏氣，常規(guī)復查胸片肺復張良好，即可拔除胸腔引流管。

2結(jié)果

6例均順利完成胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)，無中轉(zhuǎn)開胸及輔助小切口。手術(shù)時間125～190 min，平均152 min; 術(shù)中出血量50～300 mL, 平均135 mL。術(shù)后常規(guī)入ICU觀察24 h，胸腔引流時間2～6 d，平均3.5 d。術(shù)后出現(xiàn)肺漏氣胸壁皮下氣腫1例，經(jīng)保守治療，在6 d 內(nèi)拔除胸腔引流管。無手術(shù)死亡，無再次入ICU。術(shù)后住院6～11 d，平均8.5 d。術(shù)后病理：腺癌4例，鱗癌2例，術(shù)后病理分期均為Ⅰa期。隨訪時間3～72個月，6例患者均無復發(fā)、轉(zhuǎn)移。

3討論

近年來，肺段切除術(shù)對早起肺癌的治療受到較多的重視。胸腔鏡肺段切除術(shù)更多的保存了肺功能，對呼吸功能影響更小，對老年肺功能差的肺癌患者是一個不錯的選擇[4-6]。實驗[7]表明，傳統(tǒng)的治療創(chuàng)傷較大，不利于患者術(shù)后的恢復，借助電視胸腔鏡和相關技術(shù)對常規(guī)的手術(shù)方式進行改良的優(yōu)勢正在顯現(xiàn)。多項回顧性研究[8-9]報道稱這一術(shù)式可用于直徑≤2 cm的早期非小細胞肺癌。2010年，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡[10](NCCN)指南提出了解剖性肺段切除術(shù)可以選擇性用于治療早期周圍型肺癌，其指征包括: ① 肺功能差或者伴有其他合并癥而不適合行肺葉切除者; ② 腫瘤直徑≤2 cm，并且符合以下條件之一：原位腺癌; CT檢查示毛玻璃樣變≥50%; CT隨訪示腫瘤倍增時間≥400 d。Keenan等[11]研究術(shù)前肺功能1 s用力呼氣容積(FEV1)且用力肺活量(FVC)值低的患者，術(shù)后1年肺葉切除組的患者FVC、FEV1、一氧化碳彌散量(DLCO)明顯降低，而肺段切除組的患者只是DLCO有所降低，其在切除病灶的同時最大程度保存了患者正常的肺組織，減少了肺功能的損失，有助于患者的術(shù)后恢復。本組6例中，作者選擇行肺段切除術(shù)更多的是考慮肺功能因素。

解剖性肺段切除術(shù)，需要具備扎實的外科基本功和豐富的肺葉切除經(jīng)驗，同時要有肺的立體解剖意識，要熟悉各段肺血管和支氣管在肺內(nèi)的走行及變異。臨床上胸腔鏡下肺段切除最常用于左上肺舌段切除、保留舌段的左肺上葉固有段切除、雙肺下葉背段切除及雙肺下葉基底段切除[12]。

通過對6例采用解剖性肺葉切除法，作者的經(jīng)驗體會是: ① 腔鏡下解剖肺段動靜脈，術(shù)者須逐步推進，最好使用合適的吸引器或小紗布條，控制滲血和出血，保持術(shù)野清潔; ② 肺段動脈多偏細小，用直線切割器處理有時可能造成牽拉出血和遮擋視野，可選用血管夾，Hem-o-lok或推結(jié)器絲線結(jié)扎; ③ 肺段動脈的游離應盡可能有足夠的長度，避免損傷擬處理肺段動脈發(fā)出非靶肺段的供應支; ④ 由于肺靜脈存在較多段間共有分支，故處理肺靜脈時應盡可能保留更多的分支，以免影響正常肺段供血; ⑤ 對于肺段界限的界定，Okada[13]采用在纖維支氣管鏡引導下，選擇性給待切除的肺段通氣，而周圍的肺段不通氣，從而使病變肺段和周圍健康肺段之間有相對的膨脹差異，周圍正常肺組織萎縮同膨脹的病變肺段之間出現(xiàn)了相對界限，然后使用電刀在肺表面劃出段間平面。作者術(shù)中夾閉段支氣管后用低潮氣量鼓肺，病變肺段可通過遠端細支氣管交通而膨脹，然后再次單肺通氣，輕輕擠壓肺組織使其萎陷，而病變肺段仍處于膨脹狀態(tài)，肺段界限清晰可見，以此為分界用一次性切割閉合器分離，取得滿意的效果。

有研究[14]表明對于Ⅰ期患者，肺段切除可以獲得與肺葉切除相似的長期生存率，并提出對于Ⅰ期NSCLC，VATS應當作為首選手術(shù)方法。根據(jù)本組病例資料，手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥均在可以接受的范圍，但由于病例數(shù)較少，缺乏對照組，術(shù)后隨訪時間較短，長期療效有待進一步觀察。從目前看，在熟練掌握腔鏡技術(shù)的基礎上全胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)對于Ⅰa期NSCLC及肺功能差或有其他合并癥而不適合行肺葉切除者，是一種安全可行的手術(shù)方法，值得臨床推廣應用。

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收稿日期:2015-09-13

中圖分類號:R 734.2

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)24-076-02

DOI:10.7619/jcmp.201524024