田麗萍，董 燕，寧文文，方玉婷

護(hù)理質(zhì)量評價體系是由一系列評價組織、評價內(nèi)容、評價標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)、評價方法等構(gòu)成，行使護(hù)理質(zhì)量管理的職能，確保護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)［1］。隨著責(zé)任制整體護(hù)理工作深入開展，護(hù)理工作內(nèi)涵更加豐富、外延更加廣闊。傳統(tǒng)護(hù)理質(zhì)量評價體系不能真正體現(xiàn)以“患者為中心”的現(xiàn)代護(hù)理質(zhì)量管理原則，制約了責(zé)任制整體護(hù)理工作深入開展，需要進(jìn)一步改進(jìn)。現(xiàn)將2014年筆者所在醫(yī)院對傳統(tǒng)護(hù)理質(zhì)量評價體系改進(jìn)實(shí)踐報告如下。

1 傳統(tǒng)護(hù)理質(zhì)量評價體系的主要問題

1．1 評價組織力量薄弱，科學(xué)評價分析能力不足 護(hù)理部成員及各科室護(hù)士長是醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評價組織的主要成員，雖具有一定的管理能力及精湛的業(yè)務(wù)技術(shù)，但大多數(shù)未經(jīng)過系統(tǒng)的管理科學(xué)培訓(xùn)，評價實(shí)踐以對照標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)驗性評價為主，運(yùn)用先進(jìn)管理理論及科學(xué)方法進(jìn)行評價、統(tǒng)計、分析能力需要提高。

1．2 評價內(nèi)容重點(diǎn)不突出，對患者接受護(hù)理服務(wù)的感受及愈后評價不足 傳統(tǒng)護(hù)理質(zhì)量評價主要對病區(qū)管理、護(hù)理文書、消毒隔離、基礎(chǔ)護(hù)理、特一級護(hù)理、整體護(hù)理等內(nèi)容進(jìn)行評價，存在有評價項目多、重點(diǎn)不突出，不同評價項目內(nèi)涵重復(fù)等問題，且評價的重點(diǎn)是護(hù)士落實(shí)工作制度、標(biāo)準(zhǔn)的質(zhì)量問題，對患者接受護(hù)理服務(wù)的感受及護(hù)理效果評價不足，與現(xiàn)代護(hù)理所倡導(dǎo)的以“患者為中心”的服務(wù)原則和質(zhì)量管理原則相違背。

1．3 評價標(biāo)準(zhǔn)、指標(biāo)陳舊，對護(hù)理工作指導(dǎo)性不強(qiáng) 傳統(tǒng)護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)及指標(biāo)已沿用多年，部分標(biāo)準(zhǔn)、指標(biāo)滯后；強(qiáng)調(diào)達(dá)標(biāo)率、合格率，與質(zhì)量管理零缺陷理念不相符；專科護(hù)理質(zhì)量及特殊護(hù)理單元質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)缺失，與護(hù)理學(xué)科的快速發(fā)展不相適應(yīng)，不能有效評價日趨復(fù)雜的護(hù)理活動，嚴(yán)重制約了護(hù)理工作整體質(zhì)量提高。

1．4 評價方式以護(hù)理管理者評價為主，評價結(jié)果客觀、公正性不足 傳統(tǒng)護(hù)理質(zhì)量評價根據(jù)檢查項目，將全院護(hù)士長分為若干個質(zhì)量檢查小組，每月對全院護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行分組分項檢查，此種自上而下家長式自我評價方式，很難保證評價結(jié)果的客觀和公正，國內(nèi)大多數(shù)護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果不能客觀反映整體護(hù)理實(shí)際效果，患者不能真正受益［2］。

2 護(hù)理質(zhì)量評價體系改進(jìn)措施

2．1 加強(qiáng)評價組織建設(shè)，使評價人員由經(jīng)驗型向科學(xué)型轉(zhuǎn)變 該院對護(hù)理質(zhì)量評價小組成員進(jìn)行精減、優(yōu)化，進(jìn)一步明確組織及個人職責(zé)，并對護(hù)理管理人員定期開展護(hù)理管理知識培訓(xùn)，使護(hù)理管理人員具備了熟練運(yùn)用Donabedian質(zhì)量三維理論、根本原因分析、失效模式分析、常用統(tǒng)計工具等先進(jìn)方法和快速評價、分析護(hù)理質(zhì)量的能力，提高了醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評價效果。

2．2 修訂評價內(nèi)容，使評價重點(diǎn)由護(hù)士工作向患者感知延伸 為切實(shí)體現(xiàn)以患者為中心的質(zhì)量管理原則，筆者所在醫(yī)院將基礎(chǔ)護(hù)理、整體護(hù)理、特一級護(hù)理三項評價項目進(jìn)行整合，實(shí)施了個體化的責(zé)任制整體護(hù)理質(zhì)量評價：即護(hù)理質(zhì)量評價小組每月從每個臨床科室抽取3名病情相對較重、住院時間相對較長的患者，采取以查看患者、訪談患者或陪護(hù)為主，查看記錄、訪談護(hù)士為輔的形式，對每名患者所接受的基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、安全護(hù)理、健康教育等服務(wù)進(jìn)行綜合評價，全面了解各項護(hù)理措施的實(shí)施效果及對患者身心及結(jié)局的影響?？朔艘酝纸M分項質(zhì)控中所存在的質(zhì)控組各查各的，將環(huán)環(huán)相扣的護(hù)理工作進(jìn)行分割，不利于對科室質(zhì)量問題進(jìn)行系統(tǒng)分析、改進(jìn)的局面。同時也減少了短期內(nèi)不同質(zhì)量檢查組對科室“輪番轟炸”，避免了護(hù)士對檢查過的項目松口氣，對未檢查項目精心準(zhǔn)備的應(yīng)付檢查現(xiàn)象。切實(shí)引導(dǎo)護(hù)士以患者為中心、全過程、全時段滿足患者生理、心理需求，注重護(hù)理效果，推動了責(zé)任制整體護(hù)理工作深入開展。

2．3 完善評價標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)，使評價結(jié)構(gòu)由單維向多維發(fā)展

2．3．1 更新評價標(biāo)準(zhǔn) 標(biāo)準(zhǔn)建立并非永欠使用，它受價值、科技、政策、機(jī)構(gòu)改革的影響［3］，護(hù)理質(zhì)量評價內(nèi)容應(yīng)適應(yīng)社會發(fā)展趨勢，定位在是否滿足患者的健康需求上。筆者所在醫(yī)院以護(hù)理工作相關(guān)的規(guī)范、制度為依據(jù)，將護(hù)士工作標(biāo)準(zhǔn)與患者感受結(jié)合，及時修訂護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，確保其科學(xué)合理。如夏季佩戴腕帶會造成部分患者皮膚過敏或引發(fā)不適，此種情況下以患者是否佩戴腕帶作為護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)并不合適，又如部分管理者將“銳器盒開口過大”作為一項質(zhì)量缺陷，但翻閱相關(guān)規(guī)章制度并未查找到對銳器盒開口大小的具體要求，因此以此作為評價標(biāo)準(zhǔn)會導(dǎo)致護(hù)士刻意控制銳器盒開口大小，投放較大的銳器時存在有銳器傷的危險，該標(biāo)準(zhǔn)不宜使用予以刪除。

2．3．2 建立輔助護(hù)理單元評價標(biāo)準(zhǔn) 筆者所在醫(yī)院根據(jù)供應(yīng)室、介入室、門診部、急診科、血液透析室等特殊護(hù)理單元其自身護(hù)理工作特點(diǎn)，參考國家相關(guān)規(guī)章制度要求，制訂了各個特殊護(hù)理單元質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，并以此為依據(jù)每月對各個特殊護(hù)理單元開展質(zhì)量評價活動，將特殊護(hù)理單元納入院級護(hù)理質(zhì)量評價范圍，促進(jìn)了醫(yī)院護(hù)理工作質(zhì)量整體提升。

2．3．3 提高運(yùn)用指標(biāo)進(jìn)行質(zhì)量控制的意識與能力 護(hù)理質(zhì)量評價逐漸由標(biāo)準(zhǔn)過渡到使用指標(biāo)［4］，運(yùn)用護(hù)理敏感性質(zhì)量指標(biāo)對臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行管理控制，是新形勢下護(hù)理質(zhì)量評價發(fā)展趨勢。美國護(hù)士協(xié)會（ANA）將護(hù)理敏感性質(zhì)量指標(biāo)定義為：評估護(hù)理服務(wù)的過程和結(jié)局，定量評價和監(jiān)測影響患者結(jié)局的護(hù)理管理、護(hù)理實(shí)踐等各項功能的質(zhì)量，指導(dǎo)護(hù)士照顧患者感知及組織促進(jìn)的監(jiān)測評價標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理敏感性質(zhì)量指標(biāo)旨在對護(hù)理工作所能影響的最重要的患者結(jié)局進(jìn)行評價［5］。傳統(tǒng)的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)（如基礎(chǔ)護(hù)理合格率、護(hù)理文書書寫合格率、急救物品完好率等）不能反映患者最敏感的護(hù)理改善項目，不適應(yīng)護(hù)理發(fā)展和實(shí)踐需要。從大量煩瑣復(fù)雜的護(hù)理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)中篩選出最能體現(xiàn)護(hù)理工作本質(zhì)的內(nèi)容，形成護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)，已成為當(dāng)前護(hù)理質(zhì)量管理研究的熱點(diǎn)。受傳統(tǒng)跟從式管理思維及醫(yī)院實(shí)際情況影響，目前多數(shù)醫(yī)院仍在沿用傳統(tǒng)的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)。筆者所在醫(yī)院在延用傳統(tǒng)質(zhì)量指標(biāo)時不再強(qiáng)調(diào)合格率、達(dá)標(biāo)率概念，而是著重分析每階段比上階段發(fā)生率降低的百分比，不斷強(qiáng)化護(hù)士質(zhì)量零缺陷及質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)意識。同時通過不斷健全護(hù)理不良事件報告體系，初步具備了對涉及患者安全的敏感指標(biāo)（如壓瘡發(fā)生率、跌倒發(fā)生率、非計劃拔管率等）開展常態(tài)化監(jiān)測的條件，為下一步開展護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測打下了堅實(shí)的基礎(chǔ)。

2．4 評價方式 由護(hù)理管理者自我評價向患者評價擴(kuò)展。護(hù)理質(zhì)量管理的最終目的是滿足患者的需要，美國護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)中，患者滿意度占評分總分值的1／3，患者對護(hù)理質(zhì)量的評價才是最客觀、最公正的［6］。該院在開展護(hù)理質(zhì)量自我評價基礎(chǔ)上，高度重視患者對護(hù)理質(zhì)量的評價。以往護(hù)理部以發(fā)放調(diào)查問卷和面訪相結(jié)合的方式對住院患者開展?jié)M意度調(diào)查，由于絕大多數(shù)患者和家屬不會在住院期間對給自己提供服務(wù)的護(hù)理單元和護(hù)士表達(dá)不滿，因此調(diào)查結(jié)果顯示患者滿意度持續(xù)高達(dá)99%～100%，而同期醫(yī)院外聯(lián)辦對出院患者開展的電話訪問式調(diào)查中，患者反映的涉及護(hù)理工作的問題卻相對較多。對此護(hù)理部采取修訂調(diào)查問卷；加強(qiáng)與患者溝通，提高患者對調(diào)查人員信任度；被調(diào)查科室人員回避等措施提高住院患者滿意度調(diào)查的真實(shí)性，同時護(hù)理部與外聯(lián)辦建立協(xié)作機(jī)制，對出院患者所提意見與建議進(jìn)行及時整理、分析、改進(jìn)、反饋。在院患者滿意度調(diào)查與出院患者滿意度調(diào)查相結(jié)合，提高了滿意度調(diào)查結(jié)果的真實(shí)性，有效促進(jìn)了護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

［1］潘紹山，孫方敏，黃始振．現(xiàn)代護(hù)理管理學(xué)［M］．北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2004：213－225．

［2］劉 巖．整體護(hù)理質(zhì)量管理及評價標(biāo)準(zhǔn)存在的問題及改善措施［J］．護(hù)士進(jìn)修雜志，2001，16（3）：185－186．

［3］徐 麗．護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)存在問題及對策［J］．護(hù)理學(xué)雜志，2001，16（9）：556－557．

［4］于秀榮，葉文琴．臨床護(hù)理質(zhì)量評價體系的現(xiàn)狀與思考［J］．中華護(hù)理雜志，2005，40（9）：697－698．

［5］崔金銳，陳 英．護(hù)理敏感性質(zhì)量指標(biāo)研究進(jìn)展［J］．護(hù)理學(xué)雜志，2014，29（12）：88－90．

［6］陳念娟，李武平，孫 艷，等．注重護(hù)理人員服務(wù)質(zhì)量調(diào)查的導(dǎo)向作用［J］．中華護(hù)理雜志，2001，36（9）：691．

［2015－05－22 收稿，2015－06－20 修回］ ［本文編輯：張鴻瑫］