季敏莉, 楊力敏

(沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 泌尿外科, 遼寧 沈陽, 110840)

?

后腹腔鏡下切開取石后置入雙J輸尿管支架管的圍術(shù)期護(hù)理體會

季敏莉, 楊力敏

(沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 泌尿外科, 遼寧 沈陽, 110840)

摘要:目的總結(jié)后腹腔鏡輸尿管切開取石后置入雙J輸尿管支架管的圍術(shù)期護(hù)理體會。方法收集20例輸尿管上段結(jié)石患者的病例資料，總結(jié)心理護(hù)理、一般護(hù)理、感染護(hù)理以及圍術(shù)期的護(hù)理體會和患者的轉(zhuǎn)歸情況。結(jié)果所有患者隨訪6～12個(gè)月，平均(9.6±1.8)月。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)尿路感染2例，雙J管脫出1例。結(jié)論合理有效的綜合護(hù)理干預(yù)能夠明顯提高整體護(hù)理服務(wù)水平，其對治療效果、促進(jìn)患者康復(fù)均起到重要的作用。

關(guān)鍵詞:后腹腔鏡; 雙J管; 護(hù)理; 切開取石

后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)作為一種新的微創(chuàng)療式，增加了輸尿管上段結(jié)石治療的安全性[1]。取石后放置雙J輸尿管支架創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，療效較好，是最常見的引流和治療方式[2-3]，已被越來越多的人所接受。現(xiàn)就該手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理體會報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

收集本院泌尿外科2013年1月—2014年6月共20例輸尿管上段結(jié)石患者的病例資料。術(shù)前均經(jīng)泌尿系彩色多普勒超聲或CT證實(shí)有結(jié)石存在，伴同側(cè)輸尿管不同程度的擴(kuò)張及腎盂積水。其中男12例，女8例；年齡18～62歲，平均(40.4±10.6)歲；左側(cè)病變11例，右側(cè)病變9例；除1例腎功能輕度損害外，其余腎功能正常。所有病例均經(jīng)保守治療無效后行后腹腔鏡下切開取石，后置入雙“J”輸尿管支架管。

1.2　手術(shù)方法

采用全身麻醉。手術(shù)路徑均為后腹腔徑路，常規(guī)建立3個(gè)操作孔，用中彎血管鉗鈍性撐開肌肉至腹膜后隙，食指推開腹膜建立后腹腔，一手食指作導(dǎo)引將2個(gè) Trocar放入肋緣下(套管針)，1個(gè)Trocar最后放入髂嵴上緣處，快速進(jìn)氣后進(jìn)鏡。置入超聲刀及分離鉗，沿腰大肌尋找、游離出輸尿管，根據(jù)X片及術(shù)中所見確認(rèn)結(jié)石位置后，用抓鉗于結(jié)石近端控制輸尿管，電鉤縱向切開，取石。使用已連接好的套裝可調(diào)控輸尿管支架管(可調(diào)控雙J管)，經(jīng)Trocar將支架管遠(yuǎn)端置入后腹腔視野，此時(shí)支架管遠(yuǎn)端仍位于體外。在視野中，直視下將支架管遠(yuǎn)端經(jīng)輸尿管切口向輸尿管遠(yuǎn)端插入直至膀胱(導(dǎo)絲全長及連接推進(jìn)桿在體外)，然后再向下插入，直至支架管與推進(jìn)桿連接部在輸尿管切口處僅余1 cm，體外拔除內(nèi)置導(dǎo)絲并操作推進(jìn)桿，斷開與支架管的連接，以直角鉗順輸尿管管腔將支架管近端持續(xù)向輸尿管近端牽引直至置入腎盂。

2結(jié)果

所有患者均獲隨訪，隨訪6～12個(gè)月，平均(9.6±1.8)月。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)尿路感染2例，雙J管脫出1例，余無并發(fā)癥發(fā)生。

3護(hù)理

3.1　心理護(hù)理

術(shù)前向患者介紹疾病和后腹腔鏡手術(shù)的相關(guān)知識和其優(yōu)點(diǎn)，告知圍術(shù)期可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及護(hù)理措施，減輕患者焦慮，降低心理壓力，增強(qiáng)治療成功的自信。對于術(shù)前嚴(yán)重焦慮影響睡眠者，若心理疏導(dǎo)無效且無禁忌證，可給予口服地西泮5～10 mg。

3.2　一般護(hù)理

術(shù)后常規(guī)給予心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)低流量吸氧，記錄四大生命體征的變化。去枕平臥6 h, 頭偏向一側(cè)。鼓勵(lì)患者早期活動，深呼吸、深咳，鼓勵(lì)患者早期下地活動。對于術(shù)后疼痛患者，給予鎮(zhèn)痛治療。朱寅杰等[4]報(bào)道，采用帕瑞昔布鈉治療，以改善留置雙J管術(shù)后相關(guān)癥狀。

3.3　引流管護(hù)理

妥善固定腹膜后引流管及導(dǎo)尿管，并每日更換引流裝置。保持引流通暢，防止折疊、扭曲、受壓，觀察并準(zhǔn)確記錄引流液顏色、性狀及量，尤其是進(jìn)行性增加的血性引流液。留置導(dǎo)尿管期間給予會陰護(hù)理，導(dǎo)尿管在術(shù)后24h拔除，鼓勵(lì)患者多飲水，保證每日尿量2 000 mL以上，達(dá)到尿路沖洗預(yù)防感染的作用。拔管困難時(shí)，切勿盲目、暴力拖拽，應(yīng)努力查明原因，根據(jù)不同原因， 采取最有效的處理方案[5]。

3.4　出血的觀察及護(hù)理

出血是較常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，術(shù)后繼發(fā)性出血多為術(shù)后感染、引流不暢或劇烈活動引起。置管后早期出現(xiàn)肉眼血尿，一般考慮手術(shù)創(chuàng)傷所致，后期血尿多因雙J管活動摩擦引起。術(shù)后應(yīng)密切觀察記錄導(dǎo)尿管內(nèi)尿量、性質(zhì)。發(fā)生明顯出血時(shí)，常表現(xiàn)為血尿，尿中伴血凝塊，當(dāng)伴有血壓下降、心率增快、面色蒼白、口渴等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，積極輸液、輸血、應(yīng)用止血藥物，嚴(yán)格制動、鎮(zhèn)痛，保持引流管及導(dǎo)尿管通暢，加強(qiáng)抗感染。

3.5　感染的觀察及護(hù)理

感染是術(shù)后常見并發(fā)癥。尿液混濁或繼發(fā)血尿，實(shí)驗(yàn)室檢查每高倍視野白細(xì)胞陽性，均提示發(fā)生尿路感染。感染的原因可能與輸尿管置管、手術(shù)時(shí)間長、腎盂內(nèi)壓力過高、排尿不暢有關(guān)。醫(yī)生應(yīng)盡可能縮短手術(shù)暴露時(shí)間，此外，保持引流通暢是降低感染的有效辦法。術(shù)后保持導(dǎo)尿管、雙J管的引流通暢，能降低術(shù)后腎盂內(nèi)壓的壓力，可以有效降低感染的發(fā)生幾率。因此，術(shù)后要每30 min擠壓1次引流管，此工作由患者家屬完整，因而需向患者及家屬教授擠壓的方法，防止血凝塊、碎石堵塞管腔，以保證尿液的通暢引流和碎石的排出。若體溫持續(xù)高熱達(dá) 39 ℃以上，伴尿液混濁，即有泌尿系感染的可 能。應(yīng)告知醫(yī)生，復(fù)查尿常規(guī)及尿培養(yǎng)[5]。

3.6　輸尿管支架管綜合征的護(hù)理

3.6.1膀胱刺激征：內(nèi)置管后較為常見的癥狀，臨床表現(xiàn)為膀胱刺激征。研究[7]顯示，雙J管置入4周后80%的患者膀胱輸尿管抗反流機(jī)制消失，膀胱內(nèi)尿液可隨著膀胱壓力的升高而反流至腎盂，增加腎臟的逆行感染機(jī)會，從而出現(xiàn)上尿路感染、腰部酸痛、膀胱刺激等癥狀。由于型號選擇不當(dāng)致膀胱內(nèi)導(dǎo)管過長或雙J管過硬，刺激膀胱三角區(qū)或后尿道為主要原因。故預(yù)防時(shí)首先要選擇型號合適的雙J管，黃紹明等[8]報(bào)道輸尿管結(jié)石術(shù)中明顯有碎石情況下選用小號雙J管更有利于碎石排出；其次置管后加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，每天飲水2 000～3 000mL。發(fā)生后可口服解痙劑緩解癥狀，必要時(shí)可調(diào)整雙J管的位置。國內(nèi)[9]報(bào)道, α受體阻滯劑可以用于輸尿管支架管相關(guān)癥狀的治療和預(yù)防，對于留置輸尿管支架管的患者在手術(shù)后可以適當(dāng)服用預(yù)防尿路刺激癥狀。

3.6.2腰部酸痛：可能的原因?yàn)椋耗蚵犯腥尽?dǎo)管直接刺激、輸尿管反流。特別是輸尿管反流引起的，置管后常規(guī)留置導(dǎo)尿3～7 d, 降低膀胱內(nèi)壓，拔除導(dǎo)尿管后指導(dǎo)患者多飲水、勤排尿，勿用力排尿、排便，以免尿液反流。

3.6.3雙J管回縮移位：與置管時(shí)雙J管下段在膀胱內(nèi)過長或腎端長度不夠未能入腎盂、女性尿道短和置管期間劇烈活動有關(guān)。雙管上移一旦發(fā)生，應(yīng)在輸尿管鏡下拔出。雙J管脫出尿道口，切勿自行送回膀胱內(nèi)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，將脫出部分消毒后送入膀胱或拔管。

3.6.4雙J管鈣鹽沉積：不良后果主要是因堵塞易致感染。臨床常見主要是留置時(shí)間過長，因異物長時(shí)間刺激可誘發(fā)結(jié)石形成。提醒患者要按時(shí)拔管，在不影響療效的情況下，盡量縮短置管時(shí)間，以免拔管困難或誘發(fā)感染。分析雙J 管結(jié)石成分，發(fā)現(xiàn)主要為磷酸鹽結(jié)石及磷酸鎂胺結(jié)石為主。而磷酸鎂胺結(jié)石與泌尿系感染有關(guān)[10]。

3.7　出院指導(dǎo)

患者住院期間，由于疾病、醫(yī)務(wù)人員等因素，患者治療的依從性較高；出院后由于缺乏醫(yī)務(wù)人員的督促和技術(shù)指導(dǎo)，其治療依從性較低，自我護(hù)理能力降低[11]。出院前詳細(xì)向患者說明輸尿管內(nèi)放置雙J管的適應(yīng)證及必要性，以及該導(dǎo)管所需留置的時(shí)間，以取得患者的配合，告知患者在帶管期間可能發(fā)生的各種不適癥狀，如疼痛、血尿及尿路刺激癥狀等，待導(dǎo)管取出后上述癥狀可消失，消除患者的恐懼心理；同時(shí)囑患者平時(shí)注意多飲水，定時(shí)排空膀胱，注意休息，避免劇烈活動(如跑跳運(yùn)動)等。應(yīng)完善體內(nèi)雙J管登記制度，包括患者一般情況，特別是登記2個(gè)電話號碼，注明雙J管置入時(shí)間、位置、單側(cè)還是雙側(cè)，最后對超出時(shí)間仍未來院拔管患者，需做好跟蹤隨訪，問清楚體內(nèi)雙J管是否已拔除[12]。林媛珍等[13]報(bào)道，出院后電話回訪服務(wù)可明顯提高患者的依從性，有效預(yù)防因延遲拔除雙J管導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥。

4討論

輸尿管支架管有助于防止繼發(fā)黏膜水腫、出血或撕裂的輸尿管梗阻，尤其可防止排石過程中石階造成的感染或腎功能減退。同時(shí)輸尿管支架管有引流和支持輸尿管的作用，且小的結(jié)石可順著輸尿管支架管下滑。雙J管具有引流可靠、可降低感染率、利于患者盡快恢復(fù)和方便經(jīng)濟(jì)的優(yōu)越性[14]; 同時(shí)利于傷口愈合，減少術(shù)后狹窄的發(fā)生幾率。護(hù)理干預(yù)結(jié)合臨床治療能夠較為有效地幫助患者減輕痛苦，有效治愈，使其早日康復(fù)[15]。護(hù)士應(yīng)做好針對性的心理護(hù)理措施，并掌握相關(guān)的臨床和護(hù)理知識，有利于及時(shí)觀察到術(shù)后并發(fā)癥，并及時(shí)與醫(yī)生溝通，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生；同時(shí)做好術(shù)后患者的管道護(hù)理、健康教育和預(yù)防并發(fā)癥的措施。合理有效的綜合護(hù)理干預(yù)能夠明顯提高整體護(hù)理服務(wù)水平，其對治療效果、促進(jìn)患者康復(fù)均起到重要的作用。

參考文獻(xiàn)

[1]鐘辛. 雙J管置入在腹腔鏡上尿路切開取石術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床泌尿外科雜志, 2013, 28(12): 903.

[2]謝波, 沈梅, 舒彥, 等. 輸尿管鏡下碎石術(shù)后雙J管留置時(shí)間對相關(guān)臨床癥狀及生活質(zhì)量的影響[J]. 現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué), 2013, 25(4): 425.

[3]趙勇, 唐華.輸尿管支架管相關(guān)癥狀的防治[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志, 2012, 6(10): 2746.

[4]朱寅杰. 帕瑞昔布鈉緩解經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)后留置雙J管相關(guān)癥狀的療效評估[J]. 臨床外科雜志, 2015, 23(2): 151.

[5]劉曉彤, 陳廣瑜.雙J管拔除困難常見原因及處理[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥, 2013, 15(21): 17.

[6]范清秀. 腎盂輸尿管成形留置雙J管術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理[J]. 全科護(hù)理, 2015, 13(2): 162.

[7]周林昌.雙J管在泌尿外科應(yīng)用中并發(fā)癥的分析及處理[J]. 吉林醫(yī)學(xué), 2013, 34(34): 7233.

[8]黃紹明. 輸尿管結(jié)石手術(shù)中不同型號雙J管的應(yīng)用體會[J]. 江西醫(yī)藥, 2014, 49(9): 838.

[9]李強(qiáng). 輸尿管支架相關(guān)癥狀的防治[J]. 中國醫(yī)療前沿, 2012, 7(17): 36.

[10]那彥群, 李鳴. 泌尿外科學(xué)高級教程[M]. 2012: 314.

[11]黎向群. 探討護(hù)理延伸服務(wù)對留置雙J管出院患者的作用[J]. 吉林醫(yī)學(xué), 2013, 24(10): 1960.

[12]徐景鵬. 雙J管拔除困難的常見原因及處理[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2014, 20(32): 34.

[13]林媛珍. 電話回訪服務(wù)對留置雙J管患者的影響研究[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥, 2014, 21(27): 46.

[14]丁國慶, 芮雪芳, 張大宏, 等. 上尿路手術(shù)中腹腔鏡直視F雙J導(dǎo)管的放置方法[J]. 中華外科雜志, 2007, 45(4): 287.

[15]王大偉, 魯年, 文偉, 等. 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石[J].中華泌尿外科雜志, 2009, 30(6): 419.

Perioperative nursing experience of double “J” urethral stent placement in patients with ureterolithotomy by retroperitoneal laparoscopy

JI Minli, YANG Limin

(DepartmentofUrinarySurgery,GeneralHospitalofShenyangMilitaryCommand,Shenyang,Liaoning, 110840)

ABSTRACT:ObjectiveTo summarize the perioperative nursing experience of double “J” urethral stent placement in patients with ureterolithotomy by retroperitoneal laparoscopy. MethodsClinical materials of 20 patients with upper urethral calculi were collected. Nursing experience such as psychological nursing, general nursing, nursing for infection and perioperative nursing as well as the patient′s prognosis were summarized. ResultsAll patients were followed up for 6 to 12 months with an average level of (9.6 ±1.8) months. In the 3 months after operation, there were two cases of urinary tract infection and one case of double “J” urethral prolapse. ConclusionReasonable and effective comprehensive nursing intervention can significantly improve the overall level of nursing service. These nursing measures play an important role in promoting the effect of treatment and patients′ rehabilitations.

KEYWORDS:retroperitoneal laparoscopy; double “J” urethral stent; nursing; ureterolithotomy

收稿日期:2015-04-05

中圖分類號:R 473.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)16-076-03

DOI:10.7619/jcmp.201516024