王忠志

（重慶市江津區(qū)中醫(yī)院老年病科，重慶402260）

周天寒從虛、郁論治老年脾胃病經(jīng)驗(yàn)

王忠志

（重慶市江津區(qū)中醫(yī)院老年病科，重慶402260）

周天寒為重慶醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校主任中醫(yī)師，全國(guó)第四批、第五批老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，全國(guó)名中醫(yī)傳承工作室專(zhuān)家。

周天寒主任中醫(yī)師長(zhǎng)期從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作，有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤其治療老年脾胃病，從虛、郁論治效果明顯。

脾胃疾病以脘腹疼痛、痞滿(mǎn)、腹脹、嘔吐、反酸、噯氣、呃逆、腹瀉、便秘、反胃、早飽、食納下降、嘈雜等為主要癥狀，病理特點(diǎn)以胃氣上逆、脾胃氣機(jī)郁滯不暢、傳化物功能障礙為主［1］。診治脾胃病有從升降理論論治［2，3］、辨證論治結(jié)合和法論治［4］、調(diào)和陰陽(yáng)論治、辨虛實(shí)等論治者。

周老師認(rèn)為，老年患者臟腑功能及氣血精津液等逐步衰退，尤其以脾胃功能的衰退更為突出。其患病可使五臟六腑失養(yǎng)，臟腑功能減退，加速衰老的進(jìn)程，導(dǎo)致多種疾?。?］。因此，調(diào)理脾胃對(duì)預(yù)防老年病和延年益壽，有重要意義。老年人臟腑功能衰退，病理特點(diǎn)以虛證為主，或本虛標(biāo)實(shí)之侯，治療以補(bǔ)虛為主。另外，老年人臟器虧損，不順心、不如意之事尤多，易為郁證，而以憂(yōu)、思、怒郁常見(jiàn)，脾胃為升降樞紐，對(duì)全身氣機(jī)具有調(diào)節(jié)、平衡作用，治療脾胃病時(shí)通過(guò)采用升降、燥潤(rùn)、通補(bǔ)、寒熱辨證，合理用藥，達(dá)到暢通氣機(jī)的目的。因此老師總結(jié)出老年脾胃病的特點(diǎn)為虛、郁，治療原則為補(bǔ)虛去郁、調(diào)平氣機(jī)。

1 辨證施治

健脾益氣法。適用于脾氣虛弱證。脘腹脹滿(mǎn)疼痛，食納減退，伴少氣懶言、四肢倦怠、面色萎黃，或肌肉消瘦，大便稀溏，舌淡苔白，脈弱等。方用四君子湯為基礎(chǔ)方加減。常用黃芪、黨參、白術(shù)、山藥、雞內(nèi)金、谷麥芽、甘草等。若兼痰濕，治宜健脾燥濕化痰，可用六君子湯加減。若中氣下陷，治宜補(bǔ)氣生提，方用補(bǔ)中益氣湯。

溫運(yùn)脾陽(yáng)法。適用于脾陽(yáng)虛證。氣短懶言，脘腹脹滿(mǎn)，納差，脘腹疼痛，伴喜熱喜按，四肢不溫，口淡不渴，大便溏薄，舌淡胖，脈弱等。方用理中湯加減。常用太子參、干姜、高良姜、香附、甘草等。脾陽(yáng)虛常損及腎陽(yáng)，可視其虛寒程度及兼證，選用附子理中湯等。

甘平育陰法。適用于脾胃陰虛證。納少，便難，或食后腹脹，口渴心煩，或口干不欲飲，倦怠乏力，肌肉消瘦，手足煩熱，舌紅少苔，脈細(xì)弱等。方用資生丸、沙參麥冬湯等。常用北沙參、石斛、天花粉、麥冬、烏梅、木瓜、甘草等。

燥濕運(yùn)脾法。適用于濕困脾胃證。脘腹脹滿(mǎn)，納呆，短氣乏力，或嘔或?yàn)a，苔白膩，脈緩滑等。方用加減正氣散等。常用藿香、厚樸、陳皮、茯苓、半夏、白術(shù)等。

解郁和脾胃法。適用于肝郁橫克脾胃證。脘腹胸脅脹滿(mǎn)疼痛、噯氣，呃逆，大便不暢，舌質(zhì)黯淡苔膩，脈弦細(xì)滑等。方用四逆散，柴胡疏肝散，越鞠丸，逍遙散等。常用柴胡、蘇梗、陳皮、佛手、白芍、白術(shù)、甘草、百合、烏藥、玫瑰花等。若肝郁化火，可灼傷胃陰，導(dǎo)致胃脘灼痛，饑餓時(shí)尤甚，口干欲飲，吞酸嘈雜，脈弦細(xì)數(shù)，宜疏肝養(yǎng)陰和胃，可選用芍甘湯、一貫煎、左金丸、化肝煎等。常用玄參、生地、沙參、麥冬、石斛、川楝子、木瓜、郁金等，火盛者可加黃連、蒲公英、龍膽草、連翹等。

升降相合暢氣機(jī)法。適用于脾胃升降失調(diào)證。脘悶腹脹，呃逆，噯氣，自覺(jué)體內(nèi)氣往上沖，體倦乏力，頭昏，便秘或腹瀉，墜脹，苔白厚膩，脈滑按之濡細(xì)。方用升降散、枳術(shù)湯、三合湯等。常用補(bǔ)中益氣湯為主補(bǔ)氣升陽(yáng)，旋覆代赭石湯加減以降逆下氣，半夏瀉心湯以辛開(kāi)苦降等。

通補(bǔ)兼施法。適用于脾胃虛損，痰瘀內(nèi)阻，虛實(shí)夾雜證。胃脘疼痛，反酸，口苦，氣短乏力，胸悶，大便稀溏或便秘，舌淡紅或暗淡，苔白膩或黃膩，脈澀滯。方用參苓白術(shù)散合丹參飲等。補(bǔ)脾運(yùn)脾的同時(shí)注意六腑以通為用，以通為補(bǔ)，治以益氣活血、養(yǎng)血活血、溫陽(yáng)活血、益氣利濕、益氣化痰等，加用雞內(nèi)金、谷麥芽、枳實(shí)、隔山撬等消導(dǎo)之藥。

2 驗(yàn)案舉例

趙某，女，62歲，2013年11月4日初診。反復(fù)胃脘疼痛3年余，復(fù)發(fā)10余天。3年前無(wú)明顯誘因現(xiàn)上腹胃脘

疼痛，胃鏡查診斷為慢性非萎縮性胃竇炎，口服西藥緩解（具體用藥不詳），此后反復(fù)發(fā)作，長(zhǎng)期在門(mén)診診治。10天前再次胃脘疼痛，在外服藥無(wú)效。胃痛，口干，便秘納差，頭昏，近期體重下降約20kg。舌紅苔薄黃，脈細(xì)數(shù)?；加泄谛牟?年。胃鏡提示慢性非萎縮性胃竇炎，心電圖正常。中醫(yī)診斷為胃痛，辨證為陰虛胃熱、肝胃不和。治以甘平養(yǎng)陰，和胃清熱。方用沙參麥冬湯合三合湯。藥用北沙參15g，麥冬15g，扁豆15g，桑葉12g，玉竹12g，天花粉12g，淮山藥18g，甘草6g，蒲公英18g，茯苓15g，炒麥芽30g，炒谷芽30g，砂仁6g（后下）。日1劑，水煎溫服，每劑服4次。2013年11月21日二診，服5劑后胃痛有所減輕，進(jìn)食改善，可進(jìn)食稍辣食物，但口臭，口干微苦，頭昏減輕，但胃脘偶有悶痛，稍脹滿(mǎn)，噯氣，膝軟疼痛。舌紅有散在瘀斑苔黃，脈弦細(xì)數(shù)。予以養(yǎng)陰疏肝和胃，化瘀解郁。藥用丹參15g，檀香10g（后下），砂仁10g（后下），高良姜10g，香附15g，百合20g，烏藥12g，炒麥芽30g，炒谷芽30g，柴胡12g，白芍18g，甘草6g，金錢(qián)草24g。日1劑。煎服法同前，2013年11月25日三診，服3劑后胃脘疼痛減輕，口干口苦減輕，后服藥2劑諸癥基本緩解，繼續(xù)服藥?kù)柟?，胃脘疼痛緩解，隨訪3個(gè)月未再發(fā)作。

按：胃痛雖病位在胃，有寒熱虛實(shí)之病因，但急性發(fā)作期多伴有熱毒、氣滯、食滯等，胃以和降為順，喜潤(rùn)惡燥，故老師先以沙參麥冬湯益其胃陰，以蒲公英清其熱毒，以二芽消其食滯，以茯苓、砂仁除脾濕助脾運(yùn)。一診使胃陰得以恢復(fù)。二診換用三合湯以解心之血郁，行胃之氣郁，其疏肝瀉肝、解克伐之氣，百合潤(rùn)肺安神。治胃之病，涉及肺、肝膽、脾、心等臟腑，但其中心仍緊抓脾胃病虛、郁并存，治療中予以補(bǔ)虛去郁，暢通氣機(jī)，脾胃升降相宜，故胃痛緩解。

余某，女，65歲，2013年6月3日初診。便秘伴多夢(mèng)1年余。長(zhǎng)期便秘，數(shù)日一行，大便干結(jié)難解，夜間眠差，多夢(mèng)，睡眠不安寧，易生氣，腰膝酸軟，陣發(fā)潮熱，口干，胸脅脹滿(mǎn)，頭昏，小便可。舌質(zhì)紅苔白，脈弦細(xì)。既往有咽喉炎、心肌炎病史。中醫(yī)診斷為便秘，辨證為氣秘。治以解郁和脾胃法。方用逍遙散加減。藥用當(dāng)歸15g，柴胡12g，白術(shù)30g，茯苓15g，薄荷12g，白芍18g，丹皮12g，梔子12g，合歡花10g，續(xù)斷18g，川牛膝18g，薏苡仁20g，甘草3g，石斛15g。日1劑，水煎服。服5劑后大便暢通，睡眠改善，腰膝酸軟、潮熱等皆明顯改善。后每次便秘服上方皆有效。

按：老年多腸燥津枯，當(dāng)歸有補(bǔ)血，潤(rùn)腸通便功效。逍遙散疏肝解郁，燥濕運(yùn)脾，補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，清郁熱，養(yǎng)血調(diào)肝。大劑量生白術(shù)通便作用突出?！秱s病論》中第174條曰：“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之?！卑仔g(shù)健脾通便并未得到眾多醫(yī)家的重視，而脾運(yùn)則樞機(jī)利，清升濁降，故大便得行。方以解郁和脾胃為法，治療暗含升降、通補(bǔ)，從虛、郁論治，脾胃功能恢復(fù)，便秘得解。

［1］ 周仲瑛．中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］．北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2004：416．

［2］ 耿燕楠，劉子丹．徐景藩運(yùn)用升降理論診治脾胃病經(jīng)驗(yàn)［J］．中醫(yī)雜志，2014，55（1）：12-14．

［3］ 唐旭東，卞立群．脾胃“通降理論”及其應(yīng)用［J］．中醫(yī)雜志，2012，53（14）：1171-1173，1181．

［4］ 張永生，朱飛葉．徐珊治療慢性胃炎伴腸上皮化生經(jīng)驗(yàn)［J］．中醫(yī)雜志，2014，55（1）：15-18．

［5］ 張安富，鄧福忠，王志宏．周天寒醫(yī)論集［M］．北京：學(xué)苑出版社，2010：109-112．

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