李興艷，魯 晴，陳林興

（1．云南中醫(yī)學(xué)院2012級碩士研究生，云南 昆明650051；2．云南中醫(yī)學(xué)院，云南 昆明650051）

多囊卵巢綜合征研究進(jìn)展

李興艷1，魯 晴1，陳林興2

（1．云南中醫(yī)學(xué)院2012級碩士研究生，云南 昆明650051；2．云南中醫(yī)學(xué)院，云南 昆明650051）

多囊卵巢綜合征（簡稱PCOS）是青春期及育齡期女性最常見的內(nèi)分泌紊亂性疾病，在育齡婦女中的發(fā)病率為5%～10%，占無排卵性不孕的75%，占不孕患者的30%～40%，是無排卵性不孕癥最重要的原因之一，且有逐年增高的趨勢［1，2］。以月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)、不孕、肥胖、多毛、陰道不規(guī)則出血、雙側(cè)卵巢呈多囊樣增大為主要表現(xiàn)，或可出現(xiàn)禿發(fā)、聲音低沉、喉結(jié)增大，發(fā)生黑棘皮病。本病屬中醫(yī)“閉經(jīng)”、“月經(jīng)不調(diào)”、“不孕”、“癥瘕”等范疇［3］。

1 發(fā)病機(jī)理

1.1 中醫(yī)病因病機(jī)

肖承悰認(rèn)為腎虛痰瘀為PCOS的主要病機(jī)，腎虛為本，痰瘀為標(biāo)。腎陰不足，致肝失疏泄，肝郁氣滯，沖任瘀阻，胞宮蓄溢失常；腎陽不足，致脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生；腎氣不足，運(yùn)血無力，瘀滯沖任、胞脈、胞絡(luò)，痰瘀搏結(jié)，日久成癥，形成卵巢多囊樣改變［4］。魏紹斌認(rèn)為核心病機(jī)是腎虛痰濕夾瘀，腎虛為本，痰瘀為標(biāo)，因虛致實、因?qū)嵵绿?，腎虛、痰濕、血瘀互為因果，反復(fù)纏綿難愈［5］。褚玉霞認(rèn)為病因病機(jī)為脾腎陽虛為本，氣滯濕阻、痰瘀互結(jié)為標(biāo)［6］。劉瑞芬認(rèn)為痰瘀互結(jié)是發(fā)病關(guān)鍵，痰濕積聚影響脾的運(yùn)化功能，以致后天水谷不足，先天腎精無以資助，由實致虛，虛實夾雜，故痰瘀互結(jié)兼脾腎兩虛是本病的基本病機(jī)之一［7］。劉宇新認(rèn)為腎陽不足是關(guān)鍵，腎陽氣不足，不能蒸騰體內(nèi)多余的水液，聚濕生痰，而導(dǎo)致多囊卵巢綜合征的發(fā)生，此外還與沖任失調(diào)有密切的關(guān)系［8］。丁啟后認(rèn)為該病病因是腎脾虛虧，陰陽失調(diào)，氣血不和為本；痰濕壅滯，肝郁血瘀，痰瘀內(nèi)阻為標(biāo)［9］。周仲瑛認(rèn)為本病病位在胞宮，涉及腎、脾、肝臟，腎虛、脾虛為本，痰濕、瘀血、濕熱阻滯胞宮，肝郁為標(biāo)，其中，痰瘀互結(jié)是其重要病理環(huán)節(jié)［10］。蔡小蓀認(rèn)為，排卵功能障礙的基本原因是腎精不足導(dǎo)致卵子難以發(fā)育和成熟，又與痰濕血瘀阻礙沖任和胞脈密切相關(guān)［11］。湯昆華認(rèn)為主要涉及肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，并有痰濕、瘀血為患，使腎-天癸-沖任調(diào)節(jié)功能紊亂而致病，其中肝腎不足、氣血虧虛為本，氣滯血瘀、痰濕內(nèi)阻為標(biāo)［12］。

1.2 西醫(yī)發(fā)病因素

遺傳因素、環(huán)境心理因素、高雄激素血癥、內(nèi)分泌因素、高胰島素血癥、胰島素抵抗、肥胖、慢性炎癥、腎上腺皮質(zhì)機(jī)能異常和卵泡閉鎖調(diào)節(jié)機(jī)制異常等［13，14］。

2 中醫(yī)治療

辨證論治。王翠霞等［15］自擬補(bǔ)腎化痰方治療多囊卵巢綜合征腎虛痰瘀型58例，藥用菟絲子、淫羊藿、蒼術(shù)、當(dāng)歸、川芎、穿山甲、香附、枳殼等。每日1劑，水煎取汁200mL，每次100mL，分2次口服，經(jīng)期不停藥，3個月為一療程，治療1～2個療程。月經(jīng)來潮3天監(jiān)測血清性激素（每3個月復(fù)查1次）。結(jié)果顯示血清黃體生成素（LH）、睪酮（T）、LH/FSH均較治療前下降（P＜0.05）；卵巢體積較治療前變?。≒＜0.05），優(yōu)勢卵泡形成較治療前明顯增加（P＜0.05），月經(jīng)恢復(fù)者占86.2%，11例不孕癥患者中有5例在治療期間妊娠。陳宇等［16］自擬化瘀通絡(luò)方治療多囊卵巢綜合征血瘀阻絡(luò)型39例。藥用白芍25g、川芎15g、鹿角霜20g、柴胡15g、茯苓15g、蒲黃10g、五靈脂10g、乳香6g、沒藥6g、水蛭6g、三七10g（研末沖服）。水煎煮200mL，早晚各1次，連續(xù)服藥1個月為一療程，經(jīng)期停服，共觀察6個療程。治療后39例閉經(jīng)中有31例月經(jīng)來潮，總有效率79.48%。35例B超顯示“多濾泡樣改變”中有21例

顯示卵巢恢復(fù)正常大小，總有效率60.0%。27例體重指數(shù)（BMI）大于等于25中有12例轉(zhuǎn)為BMI小于25，總有效率44.4%。23例T升高者有12例轉(zhuǎn)為正常，總有效率52.2%。32例口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）異常者有18例轉(zhuǎn)為正常，總有效率56.3%。傅捷等［17］用加減蓯蓉菟絲子丸治療PCOS腎虛肝郁證56例，藥用菟絲子30g、覆盆子15g、肉蓯蓉15g、熟地20g、當(dāng)歸10g、枸杞子10g、桑寄生10g、焦艾葉6g、白芍10g、柴胡10g、郁金10g、牛膝15g。雌激素低者加黃精20g、紫河車15g、鹿角膠15g，兼血瘀者加丹參30g、劉寄奴15g，雄激素高或痤瘡多者加龍膽草15g、生石膏20g（先煎），溢乳、高催乳素（PRL）者加炒麥芽60g，肝郁化火者加丹皮10g、梔子10g，納差者加焦三仙30g、萊菔子15g。每日1劑，水煎服，每次150mL，日2次，連續(xù)服藥6個月，如服藥期間妊娠則停止服藥。結(jié)果32例月經(jīng)稀發(fā)者中23例恢復(fù)規(guī)律月經(jīng)周期，16例BBT雙相、8例妊娠。17例閉經(jīng)者中7例月經(jīng)來潮，3例BBT雙相、1例妊娠。4例不規(guī)則出血者均恢復(fù)規(guī)律月經(jīng)，BBT雙相，2例妊娠。不孕18例中，妊娠11例，妊娠率61.1%。

人工周期治療。倪曉容等［18］用中藥補(bǔ)腎活血調(diào)周法治療PCOS78例，基本方即補(bǔ)腎活血促排湯，藥用肉蓯蓉12g、紅花12g、山茱萸12g、菟絲子12g、柴胡9g、熟地黃10g、三棱9g、當(dāng)歸9g等。①經(jīng)后期補(bǔ)腎填精：基本方去肉蓯蓉、柴胡、紅花，加白芍10g、生地黃12g、墨旱蓮15g、枸杞子9g等；②排卵前溫陽補(bǔ)腎、理氣活血，用基本方；③排卵后補(bǔ)腎溫陽：基本方去柴胡、紅花，加紫河車3g、覆盆子12g、生地黃10g等；④經(jīng)前期活血通經(jīng)：基本方去菟絲子、肉蓯蓉、柴胡、山茱萸，加劉寄奴15g、川芎10g、赤芍10g等?？肆_米芬組口服克羅米芬，月經(jīng)第5天開始服，50mg，每日1次，連續(xù)5天。兩組均以3個月經(jīng)周期后復(fù)查。3個月后中藥組總有效率83.33%，克羅米芬組總有效率63.04%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。中藥組總排卵率60.25%，克羅米芬組總排卵率91.30%，中藥組低于克羅米芬組（P＜0.05）。王利紅［19］用補(bǔ)腎化痰調(diào)周法治療50例PCOS腎虛痰濕型患者，月經(jīng)后期治以滋腎填精、化痰利濕為主，藥用丹參、赤芍、山茱萸、懷牛膝、炙鱉甲、續(xù)斷等；排卵期以補(bǔ)腎活血、化痰利濕為主，藥用丹參、赤芍、山茱萸、茯苓、續(xù)斷、制蒼術(shù)等；月經(jīng)前期以溫腎助陽、健脾化痰為主，藥用丹參、赤芍、白芍、續(xù)斷、茯苓等；經(jīng)期以活血調(diào)經(jīng)、化痰祛濕為主，藥用蒼術(shù)、香附、赤芍、澤蘭、益母草等。治療后，周期行經(jīng)率63.6%，恢復(fù)排卵率50.0%，治療期間或停藥半年內(nèi)妊振率72.0%。

經(jīng)方驗方治療。趙彩霞［20］用溫腎散瘀湯治療PCOS33例，治療后LH、FSH、LH/FSH及T水平均較治療前有顯著降低（P＜0.05），總有效率93.94%，隨訪1年妊娠18例（54.55%）。宋倩等［21］用補(bǔ)腎化瘀逐痰法治療PCOS80例，3個月為一療程，每月復(fù)查超聲及生化指標(biāo)。結(jié)果生化激素水平檢測，服藥后最少1個月，最多6個月，激素水平恢復(fù)正常，服藥2～6個月，超聲圖像顯示陰性?？傆行?00%，治愈率90%。劉蘆屏［22］用蒼附導(dǎo)痰湯加減為主治療PCOS25例，3個月為一療程，結(jié)果15例月經(jīng)稀發(fā)患者中9例恢復(fù)正常月經(jīng)量、其中2例受孕成功，6例閉經(jīng)患者中4例月經(jīng)來潮，4例陰道不規(guī)則出血者全部恢復(fù)正常，治愈率為68%；治療后大多患者體重有所下降，且體重下降與月經(jīng)恢復(fù)成正比。

針灸、針?biāo)幗Y(jié)合治療。李晨等［23］治療多囊卵巢綜合征30例，主穴取關(guān)元、中極、大赫、陰陵泉、三陰交，痰濕阻滯型加曲池、中脘、豐隆，針用瀉法；脾腎氣虛型加脾俞、腎俞、太白、太溪，針用補(bǔ)法；肝郁氣滯型加內(nèi)關(guān)、期門、蠡溝，針用瀉法。未閉經(jīng)者于月經(jīng)周期第6天開始針刺，每日1次，15天為一療程，月經(jīng)周期第13～15天加用電針治療。閉經(jīng)者先口服安宮黃體酮10mg，每日1次，連服5天，于撤退性出血后第6天開始針灸治療。治療2個療程后顯效24例，總有效率93.3%。李彥俐等［24］將60例抵抗多囊卵巢綜合征患者隨機(jī)分為治療組和對照組各30例，兩組均用克羅米芬（CC）和注射人絨毛膜促性腺激素（HCG）、二至天癸方治療。治療組配合針刺治療，在B超提示卵泡直徑到14mm后取關(guān)元、中極、子宮、三陰交（雙側(cè)）針刺，卵泡直徑到18mm后每日1次，連續(xù)3天。結(jié)果治療組注射HCG當(dāng)日LH較對照組高，子宮內(nèi)膜厚度、排卵率均高于對照組。

3 西醫(yī)治療

趙薇［25］應(yīng)用達(dá)英-35治療78例PCOS不孕患者，結(jié)果顯示患者體內(nèi)循環(huán)血中游離FSH、LH、T濃度明顯降低（P＜0.05），雙側(cè)卵巢體積減?。≒＜0.05），卵泡數(shù)量減少（P＜0.05），糾正了PCOS患者的內(nèi)分泌紊亂，并為建立周期性卵泡發(fā)育及促排卵做好準(zhǔn)備。姜蘭［26］以二甲雙胍聯(lián)合達(dá)英-35治療PCOS患者55例，結(jié)果治療前后的空腹胰島素、穩(wěn)態(tài)模型的胰島素抵抗指數(shù)、黃體生成激素及睪酮比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。辛俊英等［27］用吡格列酮聯(lián)合克羅米芬治療PCOS，妊娠率24.52%，同時可阻礙PCOS患者雄激素向雌激素化，降低體內(nèi)雄激素水平，更有助于受孕。程亞輝等［28］采用吡格列酮聯(lián)合克羅米芬治療具有胰島素抵抗的PCOS患者80例，隨機(jī)分為對照組和治療組各40例，對照組患者采用吡格列酮單獨用藥治療，自月經(jīng)周期開始第1天開始服用，每天15mg，連續(xù)服用3個月；治療組患者采用吡格列酮聯(lián)合克羅米芬治療，月經(jīng)周期開始第1天口服吡格列酮，每天15mg，連續(xù)用藥3個月，并在月經(jīng)第5天開始加用克羅米芬，每天50mg，連服5天。治療3個月后，治療組總有效率（95%）明顯高于對照組總有效率（90%），兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后兩組FSH、LH、T、空腹胰島素（FINS）水平均較治療前明顯降低，差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；治療組治療后FSH、LH、T、FINS 水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

4 中西醫(yī)結(jié)合治療

胡華玲等［29］用中藥加克羅米芬（CC）治療PCOS所致不孕癥患者，其療效優(yōu)于單用CC的治療，且周期排卵率高達(dá)90.48%，總?cè)焉锫?5.71%。劉會芹等［30］用補(bǔ)腎益肝湯加針刺、CC、HCG治療PCOS所致的月經(jīng)不調(diào)48例，結(jié)果月經(jīng)恢復(fù)正常情況95.8%。楊萍［31］治療PCOS70例，從月經(jīng)周期第5天開始，服用克羅米芬膠囊每天50mg，連服5天，同時監(jiān)測基礎(chǔ)體溫及B超監(jiān)測卵泡發(fā)育，當(dāng)卵泡發(fā)育到直徑1.7～2.2cm時加HCG、5000U肌注，誘發(fā)排卵。配合中藥治療，月經(jīng)初期以溫腎化痰、健脾祛濕、調(diào)理沖任，用蒼術(shù)導(dǎo)痰丸加減；排卵期行氣活血，促排卵；排卵后以溫腎養(yǎng)肝、調(diào)補(bǔ)沖任、補(bǔ)陰益精，用毓麟珠加減；總有效率89.5%。白紅艷［32］用中西醫(yī)結(jié)合治療PCOS94例，予達(dá)英-35、二甲雙胍、黃連素等，并根據(jù)性激素水平?jīng)Q定是否用促排卵藥，促排卵予CC或來曲唑。中藥治療于月經(jīng)周期第5天服用補(bǔ)腎健脾藥。結(jié)果排卵率89.36%，妊娠率29.79%。匡麗君等［33］用克羅米芬聯(lián)合中藥人工周期治療PCOS不孕癥35例，用達(dá)英-35調(diào)經(jīng)治療3個月，孕前預(yù)處理，第4個月開始用克羅米芬行常規(guī)治療，月經(jīng)期第5天起用克羅米芬

50mg，每天1次，連服5天。加用中藥人工周期，自月經(jīng)周期第5天開始服促卵泡湯7劑、促排卵湯4劑、促黃體湯8劑。結(jié)果痊愈21例，顯效7例，有效5例，無效2例，總有效率94.29%，受孕25例、受孕率71.43%。朱太彩［34］用蒼附導(dǎo)痰湯加醋酸環(huán)丙孕酮片治療PCOS18例，治療后顯效11例，有效6例，無效1例，總有效率94.4%。李綏珍［35］單用二甲雙胍和二甲雙胍加中藥自擬補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)育子湯治療PCOS患者，結(jié)果不論在排卵率，還是妊娠率，聯(lián)合用藥都明顯優(yōu)于單獨用藥（P＜0.01）。

5 小 結(jié)

近年來，西醫(yī)主要用促排卵、降低血雄激素水平、降低LH水平、改善胰島素抵抗等改善癥狀，臨床應(yīng)用時要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥，但易產(chǎn)生藥物抵抗、卵巢過度刺激等不良反應(yīng)，且停藥后易復(fù)發(fā)。中醫(yī)治療能不同程度的改善癥狀、重建正常月經(jīng)周期、提高受孕率，但治療周期長。中西醫(yī)結(jié)合治療能調(diào)整下丘腦-垂體-性腺軸的功能，改善生殖內(nèi)分泌的失衡狀態(tài)，調(diào)整能量失衡和性腺功能，使癥狀得到改善，受孕率提高，還可減少不良反應(yīng)，縮短治療周期。

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R271.917.16

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1004-2814（2015）03-0265-03

2014-12-04

陳林興