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青蒿鱉甲湯為主聯(lián)合窄譜強(qiáng)脈沖光治療面部激素依賴性皮炎的療效觀察

柏志芳，丁小杰

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院 江蘇省第二中醫(yī)院 皮膚科, 江蘇 南京, 210017)

關(guān)鍵詞:面部激素依賴性皮炎; 青蒿鱉甲湯; 窄譜強(qiáng)脈沖光

面部激素依賴性皮炎，又稱糖皮質(zhì)激素癮性皮炎或局部糖皮質(zhì)激素戒斷皮炎，是屬于長(zhǎng)期外用激素后發(fā)生的一種副作用[1], 臨床或是由于患者對(duì)激素應(yīng)用范圍和不良反應(yīng)缺乏了解而長(zhǎng)期濫用，或是因?yàn)椴糠只瘖y品、護(hù)膚品廠商為了追求短期效益，自行添加激素類制劑，患者在不知情的情況下長(zhǎng)期外用添加激素制劑的護(hù)膚品。近幾年尤以后者發(fā)病患者居多，導(dǎo)致面部皮膚出現(xiàn)各種炎性皮損，主要表現(xiàn)為表皮和真皮菲薄、表皮屏障功能受損和毛細(xì)血管擴(kuò)張、多毛等，嚴(yán)重影響患者的容貌及身心健康[2]。中醫(yī)藥在這方面治療有一定的獨(dú)到見(jiàn)解，而強(qiáng)脈沖光(IPL)廣泛應(yīng)用于激素依賴性皮炎的治療，二者聯(lián)合取得了較好的療效。作者2014年10月—2015年7月采用口服青蒿鱉甲湯為主聯(lián)合DPL治療陰虛內(nèi)熱型面部激素依賴性皮炎32例，取得較好療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

56例均為江蘇省第二中醫(yī)院皮膚科門(mén)診病人，皆為女性患者，隨機(jī)分為2組，其中治療組35例，年齡23～48歲，平均(33.16±8.21)歲，病程2月～2年：外用激素或可疑護(hù)膚品時(shí)間4周～1年，平均26周。對(duì)照組21例，年齡21～46歲，平均(33.25±6.25)歲，病程3月～1.5年，外用激素或可疑護(hù)膚品時(shí)間4周～2年，平均23周。2組患者資料無(wú)顯著差異(P>0.05), 具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn): ① 面部有明確皮質(zhì)類同醇激素軟膏或含皮質(zhì)類固醇激素的“特效嫩膚美白”等可疑化妝品使用史; ② 停用該藥或化妝品2～7 d后，陰虛內(nèi)熱型[3]患者面部皮膚潮紅干燥，伴毛細(xì)血管擴(kuò)張，表皮菲薄、發(fā)亮，自覺(jué)瘙癢、烘熱、緊繃感等不適；③ 再次使用皮質(zhì)類固醇激素軟膏或含有皮質(zhì)類固醇激素的化妝品上述癥狀迅速緩解; ④ 多伴心煩不安、口干欲飲，常見(jiàn)舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)等癥候。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合陰虛內(nèi)熱型激素依賴性皮炎癥狀表現(xiàn)者; ② 能積極完成臨床觀察者; ③ 排除伴有嚴(yán)重心、肝、腎疾病者及孕婦和哺乳期患者; ④ 剔除有光敏史或半年內(nèi)服用過(guò)維A酸類藥物患者。

1.2　方法

2組均要求患者首先停用皮質(zhì)類固醇激素軟膏或含有皮質(zhì)類同醇激素的可疑化妝品，給予患者一定的心理輔導(dǎo)[4]，耐心講解治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的輕度刺痛不適感。治療前應(yīng)向病人介紹本病的形成原因，使其了解本病的發(fā)病機(jī)制及疾病過(guò)程，與其耐心溝通，使其充分了解該病是可以治愈的疾病，以減少其恐懼，增強(qiáng)其治療的信心。同時(shí)還應(yīng)向患者講明依據(jù)使用皮質(zhì)激素或可疑護(hù)膚品時(shí)間的長(zhǎng)短、頻次及皮質(zhì)類固醇激素的性質(zhì)等估算的可能的痊愈時(shí)間，對(duì)患者耐心地進(jìn)行解釋，以便增強(qiáng)患者對(duì)治療的依從性，使其有長(zhǎng)期治療的思想準(zhǔn)備，以取得其信任和合作，配合醫(yī)生堅(jiān)持治療。在治療過(guò)程中注意嚴(yán)格避光，盡量避免物理刺激(尤其是避免熱刺激)、化學(xué)刺激及光刺激。禁止在面部使用各種化妝品。溫水洗臉，外用保濕護(hù)膚品。

治療組加用中藥治療。以養(yǎng)陰透熱降火為治則，方選青蒿鱉甲湯加味：青蒿10 g，鱉甲20 g，知母10 g，鮮生地10 g，丹皮10 g；毛細(xì)血管擴(kuò)張、面部色紅明顯加紫草、槐米；皮膚菲薄明顯加天冬、麥冬、石斛；灼熱明顯加黃芩、玄參、梔子；瘙癢明顯加蟬衣、蒺藜，干燥明顯加當(dāng)歸、白芍、甘草等。每日1劑。水煎取汁約400 mL，分2次飲服。4周為1個(gè)療程，持續(xù)治療2個(gè)療程。

強(qiáng)脈沖光DPL治療：采用輝煌360工作平臺(tái)(以色列飛頓激光公司生產(chǎn))DPL治療手具，波長(zhǎng)500～600 nm，光斑面積10 mm×30 mm, 脈沖寬度：10 ms、12 ms、15 ms，能量選擇7～14 J/cm2。① 術(shù)前詳細(xì)詢問(wèn)患者病史和以往治療情況[5]，與患者充分溝通，使其對(duì)療效持有現(xiàn)實(shí)的期望，并了解可能發(fā)生的不良反應(yīng)以減少糾紛的發(fā)生。簽署治療知情同意書(shū)、術(shù)后治療須知，治療前清潔面部皮膚并使用數(shù)碼相機(jī)留存皮損圖像。② 治療時(shí)面部均勻涂抹厚度為2～3 mm的冷凝膠，根據(jù)膚色、皮損、皮膚類型以及治療即刻反應(yīng)等設(shè)定相關(guān)參數(shù)。操作時(shí)醫(yī)患皆需佩戴防目鏡，以防強(qiáng)光對(duì)視網(wǎng)膜的損傷。③ 治療后清潔皮膚，外敷4 ℃左右創(chuàng)福康膠原貼，同時(shí)冰袋冷敷30 min，治療4周后觀察療效，總療程2次，治療間隔時(shí)間為4周并留取治療前照片，同時(shí)記錄不良反應(yīng)，囑患者術(shù)后嚴(yán)格防曬。

對(duì)照組治療采用口服咪唑斯叮緩釋片(商品名：皿治林，西安楊森制藥有限公司)10 mg，每日1粒，外用1%吡美莫司乳膏(商品名：愛(ài)寧達(dá)，德國(guó)Novartis Pharma GmbH 公司)，每日2次，4周為1個(gè)療程，持續(xù)治療2個(gè)療程。

1.3　療效判定

治療前和治療后分別計(jì)算患者臨床癥狀評(píng)分值，并按照公式計(jì)算療效指數(shù)[6]：療效指數(shù)=(治療前積分值-治療后積分值)/治療前積分值×100%。療效判定標(biāo)準(zhǔn)為: ① 治愈：療效指數(shù)≥90%; ② 顯效：療效指數(shù)70%～90%; ③ 好轉(zhuǎn)：療效指數(shù)30%～70%; ④ 無(wú)效：療效指數(shù)<30%。有效率為治愈與顯效例數(shù)總和占總例數(shù)的百分比。臨床癥狀評(píng)分參考文獻(xiàn)[7]進(jìn)行，包括主觀癥狀(瘙癢、烘熱、緊繃)和客觀癥狀(紅斑、毛細(xì)血管擴(kuò)張、皮膚菲薄)，按無(wú)、輕、中、重分別計(jì)為0-3分。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩組間有效率比較采用χ2檢驗(yàn)，兩組均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

治療組3例，對(duì)照組3例患者治療中途采用其他療法退出觀察或失訪，治療組28例、對(duì)照組9例觀察結(jié)果有效。治療組治愈16例，顯效12例，好轉(zhuǎn)4例，無(wú)效0例，有效率87.5%；對(duì)照組治愈3例，顯效6例，好轉(zhuǎn)6例，無(wú)效3例，有效率50.0%。2組有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.420，P<0.05)。

治療組和對(duì)照組治療前患者癥狀積分分別為(48.594±6.918)和(51.833±5.914)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后分別為(8.656±7.529)和(19.722±14.327)，均較同組治療前顯著下降，且治療組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。治療組與對(duì)照組積分差值分別為(39.938±7.717)和(32.111±13.775)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.584，P<0.05)。

治療組治療后6例自覺(jué)面部發(fā)熱紅斑、水腫，情緒略緊張，給予患者耐心解釋后，冰敷30 min，均在次日癥狀消退，繼續(xù)接受治療。2個(gè)療程結(jié)束后，2個(gè)月內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行隨訪，治療組有15例要求繼續(xù)光子治療來(lái)進(jìn)一步改善膚質(zhì)，患者面紅、色斑、多毛、膚色皆有明顯改善。對(duì)照組有12例轉(zhuǎn)入中藥加光子治療，效果顯著。

3討論

根據(jù)中醫(yī)辨證論治理論，激素依賴性皮炎應(yīng)歸屬于“中藥毒”范疇。中醫(yī)認(rèn)為激素為助陽(yáng)生熱之藥，又有生熱耗津、亢陽(yáng)傷陰之弊。分析其病因病機(jī)：長(zhǎng)期外用激素類藥膏或者化妝品，藥毒之邪日久滯留于面部，郁而入里化熱，耗傷陰血，致陰虛火旺，面部皮膚失養(yǎng)，故面部出現(xiàn)紅斑、毛細(xì)血管擴(kuò)張等皮損及灼熱、瘙癢、干燥等自覺(jué)癥狀，伴見(jiàn)舌紅少苔。作者所選病例均為臨床已辨證為陰虛內(nèi)熱證型，治宜養(yǎng)陰清熱，透邪外出。根據(jù)中醫(yī)辨證論治原則，選用吳鞠通《溫病條辨》的青蒿鱉甲湯為主治療，藥物組成：青蒿、鱉甲、知母、丹皮、生地。方中青蒿苦辛而寒，其氣芳香，清熱透絡(luò)，導(dǎo)邪外出；鱉甲咸寒，直入陰分，滋陰入絡(luò)搜邪退熱，兩藥相配，滋陰清熱，內(nèi)清外透，共為君藥；生地甘、寒，歸心、肝、腎經(jīng)，清熱涼血；知母苦寒質(zhì)潤(rùn)，滋陰降火，共助鱉甲以養(yǎng)陰退熱，為臣藥。丹皮苦辛微寒入心肝腎，清熱涼血、活血散瘀、瀉火除煩，為佐藥。不但能有效緩解潮紅瘙癢等癥狀，還能改善患者因病情反復(fù)纏綿煩躁不安的情緒，助生地清熱解毒涼血；諸藥合用，共奏養(yǎng)陰透熱之功。運(yùn)用時(shí)靈活加味組方：毛細(xì)血管擴(kuò)張、面部色紅明顯加紫草、槐米，涼血活血、清熱解毒；皮膚菲薄明顯加天冬、麥冬、石斛，養(yǎng)陰生津退熱；灼熱明顯加黃芩、玄參、梔子涼血瀉火解毒，導(dǎo)熱下行；瘙癢明顯加蟬衣、蒺藜，干燥明顯加當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血涼血；甘草調(diào)和諸藥，且有加強(qiáng)清熱解毒之功。諸藥相輔相成，共奏養(yǎng)陰清熱，透邪外出，涼血潤(rùn)膚之效。

本次臨床觀察除上述中醫(yī)辨證論治，另聯(lián)合現(xiàn)代科技治療手段：運(yùn)用窄譜強(qiáng)脈沖光DPL治療，選用的窄譜強(qiáng)脈沖光手具采用大光斑，能量分布均勻，以色列飛頓公司采用了特制DPL晶體[5]，僅允許100 nm波段通過(guò)，這種技術(shù)能濾過(guò)兩端無(wú)效的光譜，獲得最想要的治療光譜波段，該波段處于血紅蛋白吸收峰附近，對(duì)淺層血管擴(kuò)張針對(duì)性好。因此, DPL技術(shù)又稱精準(zhǔn)光技術(shù)。該技術(shù)還能將兩端的光譜能量轉(zhuǎn)換到有效治療光譜，使得目標(biāo)波段獲得最高的能力輸出。如此一來(lái)，窄譜光具備了類似激光的精準(zhǔn)性，使得其療效大大提高。同時(shí)，由于無(wú)效能量的降低，治療能量的集中，應(yīng)用DPL治療時(shí)，總能量就不再像傳統(tǒng)IPL那么高，使得安全性得以提高。波長(zhǎng)為500～600 nm, 根據(jù)選擇性光熱作用理論，氧合血紅蛋白的吸收峰值418 nm、542 nm和577 nm[6]。由此可見(jiàn)此波長(zhǎng)同時(shí)包含兩個(gè)血紅蛋白吸收峰，窄譜強(qiáng)光照射皮損后，氧合血紅蛋白特異性吸收光子能量，發(fā)生變性和凝固，紅細(xì)胞變性，產(chǎn)生正鐵血紅蛋白，紅細(xì)胞膜損傷，與內(nèi)皮細(xì)胞凝固，導(dǎo)致血管閉塞，充血性紅斑消退，同時(shí)可激活成纖維細(xì)胞，刺激膠原蛋白合成，使皮膚彈性增加[7], 有利于皮膚屏障功能的修復(fù)，大大增強(qiáng)了治療效果，而陰虛內(nèi)熱型激素依賴性皮炎的患者皮膚主要表現(xiàn)為潮紅、毛細(xì)血管擴(kuò)張等問(wèn)題即可迎刃而解。本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后不良反應(yīng)少，恢復(fù)時(shí)間短。該技術(shù)既有強(qiáng)脈沖光的綜合、安全性，又兼具激光的有效性，值得臨床推廣。

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通信作者:柏志芳, Email: baizhifang1970@126.com

收稿日期:2015-08-20

中圖分類號(hào):R 758.25

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)24-170-03

DOI:10.7619/jcmp.201524070