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負(fù)壓吸引治療糖尿病足潰瘍的效果觀察和護(hù)理

陳香, 李素香, 蔡雪

(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 護(hù)理部, 江蘇 南京, 210009)

關(guān)鍵詞:負(fù)壓引流; 糖尿病足潰瘍; 護(hù)理

糖尿病足潰瘍是糖尿病常見的并發(fā)癥，也是糖尿病患者致殘致死的重要原因。美國每年有6萬非外傷性截肢患者，其中50%是糖尿病所致[1]。負(fù)壓引流是治療糖尿病足潰瘍的有效方法之一[2-3]，目前已廣泛應(yīng)用于臨床。本研究對16例糖尿病足潰瘍患者在常規(guī)抗感染及控制血糖的基礎(chǔ)上，采用負(fù)壓吸引器治療足潰瘍，并進(jìn)行全面護(hù)理監(jiān)測，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取本科2012年10月—2014年12月收治的32例糖尿病性潰瘍患者，男20例，女12例；年齡46～78歲；潰瘍面積4～42 cm2，深度為真皮層至骨組織。32例足潰瘍患者按照隨機(jī)數(shù)字表法，隨機(jī)分為試驗(yàn)組(負(fù)壓吸引器治療+常規(guī)治療組)16例和對照組(常規(guī)治療組)16例。糖尿病的診斷依據(jù)1999年WHO的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，且所有患者均知情同意。

1.2　方法

1.2.1試驗(yàn)組：在常規(guī)換藥、抗感染、控制血糖及足病?？谱o(hù)理的基礎(chǔ)上，采用負(fù)壓吸引器治療足潰瘍。負(fù)壓吸引治療方法：① 徹底清除創(chuàng)面壞死組織及異物，開放所有死腔; ② 根據(jù)創(chuàng)面的大小和形態(tài)修剪泡沫敷料; ③ 填充和封閉創(chuàng)面，徹底消毒創(chuàng)面周圍皮膚后以生理鹽水清洗，再以無菌紗布擦干，先在創(chuàng)面周圍覆以第1層透明手術(shù)貼膜，確保貼膜與皮膚粘貼封閉，修剪覆在創(chuàng)面正上方的手術(shù)貼膜；將帶有引流管的泡沫敷料填入創(chuàng)面，確保敷料與創(chuàng)面充分接觸，不留死腔，避免直接接觸較大的血管和神經(jīng)，在負(fù)壓引流治療中，創(chuàng)面密封是治療的關(guān)鍵，尤其是引流管從創(chuàng)緣引出處，在引流管與創(chuàng)緣皮膚之間必須以無菌干紗布進(jìn)行有效襯墊，防止出現(xiàn)皮膚壓傷；最后覆以第2層手術(shù)貼膜粘貼封閉整個(gè)創(chuàng)面; ④ 連接負(fù)壓吸引器，將引流管與負(fù)壓吸引器接通，開啟并調(diào)節(jié)負(fù)壓，維持負(fù)壓在90～100 mmHg范圍內(nèi)，設(shè)置負(fù)壓吸引器24 h工作時(shí)間為每停3 min工作5 min，如分泌物較多需沖洗可加用三通接頭連接；負(fù)壓吸引器工作后液、氣體迅速引出，泡沫敷料隨之塌陷，透明薄膜下無液、氣積聚；若發(fā)現(xiàn)氣體持續(xù)引出或關(guān)閉負(fù)壓裝置短時(shí)間內(nèi)泡沫敷料復(fù)原，提示有封閉不密，應(yīng)重新封閉。負(fù)壓開始后，每班嚴(yán)密觀察負(fù)壓封閉引流裝置是否處于持續(xù)有效狀態(tài)。5～7 d 后，開啟創(chuàng)面，根據(jù)創(chuàng)面情況選擇適合敷料繼續(xù)換藥。足病?？谱o(hù)理措施：①心理護(hù)理。詳細(xì)了解病史，取得患者信任，由于糖尿病足部潰瘍不易愈合，患者情緒受到很大影響，對其愈后產(chǎn)生恐懼及擔(dān)憂[4]，因此應(yīng)詳細(xì)向患者講解負(fù)壓吸引器引流治療糖尿病足病的原理、方法以及對創(chuàng)面的優(yōu)點(diǎn)，減輕患者的緊張心理，安慰鼓勵患者，減輕思想上的壓力，使患者能夠積極配合治療; ②血糖的監(jiān)測與控制。根據(jù)病情需要，遵醫(yī)囑隨時(shí)監(jiān)測血糖，及時(shí)調(diào)整胰島素用量; ③飲食護(hù)理。指導(dǎo)患者按營養(yǎng)師為其單獨(dú)制定的糖尿病飲食原則進(jìn)食; ④封閉負(fù)壓引流的觀察與護(hù)理。嚴(yán)密觀察封閉負(fù)壓引流是否有效，引流管是否通暢，引流管有否壓迫創(chuàng)緣皮膚。若創(chuàng)面敷料隆起、創(chuàng)面潮濕且有液體聚集，提示引流管堵塞或連接管壓折，應(yīng)立即處理。如有小血塊堵塞管道，可用0.9%生理鹽水10～20 mL沖洗管道，防止管道扭曲，保持引流管通暢。負(fù)壓瓶的位置應(yīng)低于創(chuàng)面，以利于引流。嚴(yán)密觀察并記錄引流物的量、性質(zhì)，觀察創(chuàng)緣及引流管周圍皮膚有無異常; ⑤足部護(hù)理。Reiber等[5]研究發(fā)現(xiàn)，沒有接受過糖尿病教育的患者，其足潰瘍導(dǎo)致截肢的發(fā)生率是接受者的3倍。良好的足部護(hù)理可使80%的患者不發(fā)生足部潰瘍[6]。從患者剛?cè)朐浩鹁烷_始為患者制定足部護(hù)理計(jì)劃，首先指導(dǎo)并教會患者及家屬做好足部日常護(hù)理：每日用正確的方法洗腳，用淺色柔軟毛巾擦干腳；做好足部皮膚護(hù)理；細(xì)心修剪趾甲，避免剪破足部皮膚；選擇合適的鞋襪；教會患者及家屬學(xué)會日常足部檢查，告知發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)往?？凭驮\。此外，要求患者及家屬參加本科每周專為糖尿病患者開辦的健康教育學(xué)校，系統(tǒng)地接受糖尿病相關(guān)知識的教育。

1.2.2對照組：僅給予常規(guī)換藥、抗感染、控制血糖及足病專科護(hù)理等治療。

1.2.3統(tǒng)計(jì)方法：所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0 (PASW) 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用Fisher精確檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

試驗(yàn)組與對照組患者在年齡、性別、疾病嚴(yán)重程度、足潰瘍Wagner分級、創(chuàng)面大小方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)組16例患者中，有1例患者第2天因引流管滑脫停用；有1例在第3天堵管后停用；有3例創(chuàng)面封閉不嚴(yán)，經(jīng)處理后正常使用；有1例為截肢后創(chuàng)面不愈合，創(chuàng)面達(dá)42 cm外科建議患者再截肢，應(yīng)用負(fù)壓引流治療后經(jīng)過植皮術(shù)3個(gè)月后痊愈。對照組中，有3例因創(chuàng)面不愈合，且有進(jìn)展惡化趨勢，于入組3～4周后截肢。試驗(yàn)組截肢率較對照組截肢率低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

在所有非截肢患者中，在感染控制方面，以足潰瘍創(chuàng)面紅腫消散、白細(xì)胞計(jì)數(shù)在正常范圍內(nèi)為評判指標(biāo)，試驗(yàn)組(13例)的感染控制時(shí)間為(10.7±3.0) d, 對照組(13例)需(13.7±3.0) d, 兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 在創(chuàng)面愈合速度方面，以肉芽組織長出且覆蓋潰瘍表面100%為評判指標(biāo)，試驗(yàn)組需(32.8±5.1) d, 對照組需(43.8±10.7) d, 兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 亞組分析提示，在入組治療后的前30 d內(nèi)，試驗(yàn)組創(chuàng)面愈合人數(shù)(5人)較對照組多(0人)，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3討論

糖尿病在中國的患病率已由2007年的9.7%快速上升至2010年的11.6%[7-8]。隨著糖尿病人數(shù)越來越多，糖尿病足潰瘍的發(fā)病人數(shù)也隨之增多。糖尿病足潰瘍危害嚴(yán)重，不僅因其治療花費(fèi)巨大給患者造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更因其可導(dǎo)致不可控制的感染、低蛋白血癥，進(jìn)而造成患者截肢和死亡[9]。因此，如何積極治療、治愈糖尿病足潰瘍，則顯得尤為重要。

傳統(tǒng)的糖尿病足潰瘍的主要治療方法包括換藥、清創(chuàng)、控制血糖、營養(yǎng)神經(jīng)、對癥支持等治療，但傳統(tǒng)治療方法敷料更換頻繁、住院時(shí)間較長、醫(yī)療花費(fèi)較高[10]，且換藥及清創(chuàng)時(shí)患者異常痛苦，易損傷新生的肉芽組織。與傳統(tǒng)方法相比，使用負(fù)壓引流治療糖尿病足潰瘍，能快速清除創(chuàng)面滲出及壞死組織[11]，減輕創(chuàng)面水腫和感染，去除細(xì)菌，改善創(chuàng)面局部微環(huán)境，促進(jìn)肉芽組織生長[12]，維持創(chuàng)面濕潤，形成利于創(chuàng)面愈合的微環(huán)境，使創(chuàng)面愈合速度加快[13]。此外，手術(shù)貼膜是透明的薄膜，有利于對創(chuàng)面觀察，不需要每天換藥，可減輕患者的痛苦[14-15]，減少醫(yī)護(hù)的工作量，提高患者的生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，在常規(guī)換藥、抗感染、控制血糖及常規(guī)護(hù)理治療的基礎(chǔ)上，使用負(fù)壓吸引器治療足潰瘍，可顯著加快患者足潰瘍的感染控制速度。這一發(fā)現(xiàn)，可有助于解釋林少娜[16]的研究發(fā)現(xiàn)，即負(fù)壓引流與常規(guī)對照組相比，前者可較快速地顯著減少糖尿病患者潰瘍面積及潰瘍深度，促進(jìn)傷口愈合；因?yàn)檠装Y感染的控制，有利于促進(jìn)創(chuàng)面的新陳代謝、促進(jìn)肉芽組織的生長。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，負(fù)壓吸引干預(yù)，可顯著減少患者足潰瘍的愈合時(shí)間，這一結(jié)果，與李喜濤等[10]及羅曉嘉等[17]的研究發(fā)現(xiàn)基本一致。有意思的是，本研究還提示，在接受治療的前30 d內(nèi)，負(fù)壓吸引器治療組(試驗(yàn)組)中，約40%的患者足潰瘍愈合，而對照組卻無一人；另外，盡管本研究未能明確提示負(fù)壓吸引治療能顯著降低截肢率，但趨勢卻較明顯(可能由于樣本量較小的原因)。這些結(jié)果，更有利地說明了負(fù)壓吸引治療的優(yōu)越性；同時(shí)，這些結(jié)果還可在一定程度上給予糖尿病足潰瘍患者治愈糖尿病足潰瘍的信心，消除其恐懼、抑郁心理，繼而可降低其后期糖尿病足潰瘍的再發(fā)率[18]，也有利于其后期的臨床護(hù)理。然而，值得注意的是，在使用負(fù)壓吸引治療時(shí)，需注意密切觀察封閉負(fù)壓引流裝置，觀察有無堵管，引流管有無滑脫，創(chuàng)面封閉是否嚴(yán)實(shí)等，以免影響治療效果[19]。

新近研究[20-21]發(fā)現(xiàn)，積極的護(hù)理干預(yù)，如加強(qiáng)糖尿病足病教育，可顯著提高糖尿病足潰瘍的治愈率，降低糖尿病足潰瘍的發(fā)生率[22-23]。盡管本研究中同樣使用了類似的強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)(糖尿病足病?？谱o(hù)理)，但由于本研究未設(shè)立空白對照組，如一般性內(nèi)分泌科護(hù)理常規(guī)，因而無法評估強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)的上述有益效應(yīng)[24-26]。另外，在闡述該研究結(jié)果時(shí)，需要注意的是，盡管本研究采用了隨機(jī)對照的研究類型，且結(jié)果表明負(fù)壓吸引器治療有助于糖尿病足潰瘍愈合，然而該結(jié)果有可能得益于負(fù)壓吸引器治療與常規(guī)換藥、抗感染、控制血糖及足病?？谱o(hù)理等日常治療所產(chǎn)生的協(xié)同效應(yīng)，而非簡單的單一治療措施(如負(fù)壓吸引治療)所產(chǎn)生的益處。

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收稿日期:2015-08-20

中圖分類號:R 473.5

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)24-185-03

DOI:10.7619/jcmp.201524076