葉苗青 何瑾瑜 楊躍青 指導(dǎo) 薛敬東 陜西中醫(yī)藥大學(xué)（咸陽712000）

慢性丙型肝炎是由感染丙型肝炎病毒（Hepatitis C virus，HCV）引起的肝臟慢性疾病。西醫(yī)治療主要是抗病毒，干擾素聯(lián)合利巴韋林為公認(rèn)的治療方案，可以抑制病毒復(fù)制甚至清除，減少傳染性，改善肝功，減少肝組織病變，提高生活質(zhì)量，減少或延緩肝硬化和肝癌的發(fā)生［1］。但并不是所有丙型肝炎患者都適合，如Ⅰ型感染，效果較Ⅱ、Ⅲ型差。且干擾素副作用多，如一過性外周血細(xì)胞減少，抑郁、妄想、重度焦慮等精神異常、自身免疫性疾病及腎臟損害等等［2］。近年來針對HCV生活周期的小分子抗病毒藥物迅速發(fā)展，給將來的治療帶來了新的希望，但目前國內(nèi)尚未上市，國外購買價格昂貴，難以接受［3］。本病屬祖國醫(yī)學(xué)“脅痛”、“黃疸”、“疫毒”、“虛勞”等病證的范疇［4］。不同醫(yī)家對慢性丙型肝炎認(rèn)識側(cè)重不同，分別以瘀毒、痰瘀、腎虛、濕熱等論治，均取得不同程度的療效［5］。對于改善慢性丙型肝炎患者的癥狀，延緩纖維化，改善干擾素抗病毒治療時的副作用都取得了臨床效果。本文主要對薛老師在慢性丙型肝炎的辨證施治方面的經(jīng)驗進(jìn)行總結(jié)，以加強(qiáng)肝病相關(guān)專業(yè)的醫(yī)家的經(jīng)驗交流及學(xué)習(xí)，更好的應(yīng)用于臨床，使患者受益。

1 慢性丙型肝炎的認(rèn)識 丙型肝炎是通過血液、皮膚黏膜破損、母嬰及性傳播引起的肝臟疾病?；颊咴缙跓o明顯的癥狀，黃疸少見，不易發(fā)現(xiàn)，就診時往往成為慢性。對于病因病機(jī)認(rèn)識，總結(jié)各家不外乎“外邪侵襲和正氣虧虛”兩點。其中外邪侵襲包括：濕熱、瘀毒、痰瘀等；正氣虧虛包括：脾虛、肝陰虛、腎虛等。薛老師則多將其歸屬于“虛損”、“疫毒”范疇，認(rèn)為基本病機(jī)為：正虛邪戀。所謂“邪之所湊，其氣必虛”，得病的根本原因是正氣虛弱。正虛是內(nèi)因，為病變核心，也是疾病纏綿的關(guān)鍵之所在。一方面正氣虛弱，機(jī)體防御能力下降，無力阻擋丙型肝炎病毒即疫毒外邪的侵襲，而在病邪侵入人體后，又難以與之作斗爭，無力祛邪外出，致病情纏綿難愈。所謂“正氣內(nèi)存，則邪不可干也”，而當(dāng)機(jī)體正氣虛弱時，正氣不能勝邪，導(dǎo)致疾病的發(fā)生。另一方面丙型肝炎病毒即疫毒外邪入侵，直中血分，潛伏較深，正氣與之斗爭，病勢纏綿，正氣受損，出現(xiàn)肝、脾、腎等臟器正氣虛弱的表現(xiàn)。故在治療方面，薛老師以扶正祛邪為基本原則展開辨證施治，同時可以減少干擾素的副作用。

2 辨證論治 2.1 肝郁脾虛型 精神抑郁或煩躁，脅肋不適，面色萎黃，納食減少，口淡乏味，脘痞腹脹，大便溏薄，舌淡苔白，脈沉弦。治以疏肝健脾郁，祛邪解毒，方用柴芍六君子湯加味。肝郁脾虛者用柴芍六君子湯加味：柴胡12g，茯苓、白芍、白術(shù)各15g，甘草5g，重樓、白花蛇舌草各10g。兼濕熱者，加黃芩12g，梔子9g，蒼術(shù)15g。兼血虛者，加當(dāng)歸15g，益母草20g。右脅疼痛不適、情志抑郁不暢明顯者，加香附、郁金各12g以增強(qiáng)疏肝理氣止痛之效。胃腕部不適，納食減少明顯者，加生山楂20g，雞內(nèi)金12g，萊菔子20g以增健脾消食和胃之效。

2.2 肝腎陰虛型 頭暈耳鳴，兩目干澀，口燥咽干，失眠多夢，五心煩熱，腰膝酸軟，女子月經(jīng)減少或閉經(jīng)，舌體瘦，舌質(zhì)紅，苔少無津，或有裂紋，脈細(xì)數(shù)無力。治以養(yǎng)血柔肝，滋陰補(bǔ)腎，方用補(bǔ)肝湯加味。肝腎陰虛者用補(bǔ)肝湯加味：熟地黃20g，川芎9g，白芍10g，木瓜、當(dāng)歸各12g，酸棗仁20g，山藥、山萸肉各15g，丹皮9g，重樓、白花蛇舌草各10g。兼肝氣橫逆者，加川楝子5g，柴胡10g。手足心熱、耳鳴甚者，加杜仲12g，牛膝9g，黃精15g以增滋養(yǎng)肝腎之效。雙目干澀甚者，加女貞子10g，野菊花12g，枸杞10g以增清柔肝明目之效。

2.3 肝脾血瘀型 面色晦暗，或見赤絲血縷，肝脾腫大，質(zhì)地堅硬，朱砂掌，女子行經(jīng)腹痛，經(jīng)水色暗有塊。舌質(zhì)暗或有瘀斑苔薄，脈沉細(xì)澀。治以活血化瘀，通絡(luò)散結(jié)為法，方用桃紅四物湯加味。肝脾血瘀者用桃紅四物湯：桃仁、當(dāng)歸、赤芍、白芍各9g，川芎、紅花各6g，熟地黃12g，丹參15g，重樓、白花蛇舌草各10g。兼血虛者重用當(dāng)歸、白芍20～30g，黃精30g。兼氣虛者，加黨參20g，黃芪30g。兼氣滯者，上方加柴胡、桔梗、枳殼各10g。女子行經(jīng)腹痛，經(jīng)水色暗有塊甚者，加益母草20g，莪術(shù)、三棱各9g以增活血通經(jīng)止痛之效。

3 典型病例 熊某，女，53歲，2012年5月7日初診，以“發(fā)現(xiàn)丙肝抗體陽性2年”為主訴。初診：2010年發(fā)現(xiàn)丙肝抗體陽性，“HCV－RNA：9.05×105copies”。轉(zhuǎn)氨酶升高，經(jīng)保肝、降酶、未行干擾素抗病毒治療，肝功反復(fù)損害?？滔掳Y：精神抑郁，右脅隱痛不適，身困乏力，活動后加重，納差，食后胃脘部脹滿不適，二便調(diào)，夜休可。體溫36.0℃，脈搏78次／min，呼吸18次／min，血壓120／80mmHg。肝病面容，肝功：ALT124U／L，AST93U／L 。HCV－RNA：7.03×104copies。腹部B超：肝光點增粗，膽囊炎性改變。舌淡苔白，脈沉弦。患者久病，精神抑郁不暢，伴右脅隱痛不適，面色萎黃，身困乏力，活動后加重，納差，食后胃脘部脹滿不適，證屬肝郁脾虛。患者情志抑郁不暢，肝失疏泄，氣機(jī)郁結(jié)，出現(xiàn)右脅隱痛不適，久病正氣虛損，見身困乏力，動則氣耗，故活動后加重，肝病及脾，致脾失健運(yùn)，則見納差，食后胃脘部脹滿不適。處方：柴芍六君子湯加味。柴胡12g，茯苓、白芍、白術(shù)各15g，甘草5g，重樓、白花蛇舌草各10g，黨參20g，黃芪30g。14劑，水煎服，1d1劑。西醫(yī)給予注射用重組干擾素a－1b，30ug，隔日1次，肌肉注射，利巴韋林300mg，1d3次，口服抗病毒治療。

二診：患者精神好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)脅肋部不適，乏力減輕，納食增加，面色較前紅潤光澤，查肝功：ALT66U／L，AST70U／L。舌淡紅苔薄白，脈沉弦。效不更方，繼守前法。柴胡12g，茯苓、白芍、白術(shù)各15g，甘草5g，重樓、白花蛇舌草各10g，黨參20g，黃芪30g。14劑，水煎服，1d1劑。

三診：患者諸癥消除，1個月后復(fù)查肝功正常，HCV－RNA＜1000copies。連續(xù)3年隨訪無明顯不適，HCV－RNA＜1000copies，肝功正常，腹部B超：肝膽胰脾聲像圖未見明顯異常。

按 患者慢性丙型肝炎背景，久病致肝氣郁結(jié)，脾失健運(yùn)。病毒復(fù)制，需抗病毒治療及改善臨床癥狀。薛老師運(yùn)用疏肝健脾之法選柴芍六君子湯，兼用扶正祛邪之品，使得患者諸癥消除。為干擾素的長期治療提供了保障，減少了其治療副作用的發(fā)生。

4 討 論 薛老師認(rèn)為，慢性丙型肝炎，病程長，病機(jī)復(fù)雜，但正虛邪戀貫穿始終，臨床應(yīng)及時根據(jù)患者的癥候、舌脈，給予正確的辨證施治?？偨Y(jié)出如下幾點注意：病邪直中血分深而不露，辨證要詳查；久病體自虛，氣血要注意；調(diào)理肝，脾、腎要當(dāng)先；扶正需祛邪，關(guān)系需得當(dāng)。對最后一點，筆者認(rèn)頗有體會：薛老師扶正與祛邪應(yīng)同時進(jìn)行，一方面機(jī)體正氣不足，外邪侵襲致病，再加上本病病程長，若扶正不及時，機(jī)體很難與之長久抗衡，出現(xiàn)邪氣盛，正氣進(jìn)一步虛，從而加重病情變化，此時再來扶正，恐怕為時已晚，正氣已難以勝邪，病邪已進(jìn)一步深入，病情已危重。另一方面若祛邪不利，正邪斗爭進(jìn)一步耗傷正氣，為邪氣進(jìn)一步深入機(jī)體，加重病情變化又進(jìn)一步，同時易造成邪氣留戀不去的局面，致使病情纏綿難愈，并隨時可能向危重發(fā)展。因此，薛老師在施治過程中，根據(jù)證型表現(xiàn)給予一定量黨參、黃芪、當(dāng)歸、白術(shù)等扶正之藥同時，始終不忘祛邪。上述三證型的施治方藥中，都配伍重樓和白花蛇舌草。重樓歸肝經(jīng)，有清熱解毒，涼肝定驚之功。白花蛇舌草歸心、肝、脾經(jīng)，具有清熱解毒、消癰散結(jié)之功。薛老師擅用此二藥于上證諸方，意在取其歸肝經(jīng)，具有清熱解毒，涼肝消癰之功，以達(dá)到“扶正需祛邪”之祛邪之效。真正做到扶正祛邪應(yīng)同時進(jìn)行，并能正確處理扶正與祛邪的辨證關(guān)系，給予合理的辨證施治，從容應(yīng)變，隨證治之。

［1］ 薛敬東，李粉萍.名老中醫(yī)張瑞霞學(xué)術(shù)思想及臨床證經(jīng)驗薈萃［M］.西安：陜西科學(xué)技術(shù)出版社，2011：124.

［2］ 魏 來，李蘭娟，侯金林，等.2014年中國慢性乙型肝炎防治指南（科普版）［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：364.

［3］ 董志霞，謝 青.抗丙型肝炎病毒小分子化合物的研究進(jìn)展［J］.臨床肝膽病雜志，2011，01（4）：29.

［4］ 黃能培.丙型肝炎中醫(yī)藥臨床研究存在問題與對策［J］.中醫(yī)藥導(dǎo)報，2012，18（6）：83.

［5］ 李燚光，華 忠，薛博瑜.薛博瑜辨治慢性丙型肝炎經(jīng)驗舉隅［J］.中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2012，22（4）：237.