宮頸細(xì)胞學(xué)陰性HPV陽性婦女的HPV分型檢測

張珊，洪穎，馬莉，蘭明

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，南京210008)

摘要：目的探討宮頸細(xì)胞學(xué)陰性人乳頭瘤病毒(HPV)陽性婦女接受HPV分型檢測的臨床意義。方法宮頸細(xì)胞學(xué)陰性HPV陽性的婦女200例，對其進(jìn)行HPV分型檢測并轉(zhuǎn)診陰道鏡及組織病理學(xué)檢查，分析感染HPV型別與宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN) Ⅱ+的關(guān)系，并在受檢1 a后對病理檢查結(jié)果為CINⅠ及宮頸炎癥的患者進(jìn)行隨訪，隨訪方法為宮頸新柏氏液基細(xì)胞學(xué)檢查及HPV分型檢測。結(jié)果200例受檢者中檢出CIN Ⅱ+患者37例(18.6%)，HPV16型感染者發(fā)生CINⅡ+的風(fēng)險(xiǎn)是不伴HPV16型感染者的2.608倍(OR值為2.608，P<0.05)。151例完成隨訪的CIN Ⅰ及宮頸炎癥患者中，同型HPV感染者的宮頸上皮內(nèi)瘤變患病率顯著高于非同型感染者(P<0.01)，且同型感染者發(fā)生病理高級別進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)是非同型感染患者的14.89倍。結(jié)論 HPV分型檢測對宮頸細(xì)胞學(xué)陰性HPV陽性婦女有重要的臨床意義。宮頸細(xì)胞學(xué)陰性HPV16型感染者應(yīng)立即轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查。HPV分型檢測用于細(xì)胞學(xué)陰性HPV陽性婦女的隨訪，隨訪中發(fā)現(xiàn)同型HPV陽性的患者應(yīng)轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查，尤其HPV16型感染患者。

關(guān)鍵詞：人乳頭瘤病毒；宮頸細(xì)胞學(xué)檢查；第二代雜交捕獲技術(shù)人乳頭瘤病毒脫氧核糖核酸檢查；宮頸上皮內(nèi)瘤變；宮頸癌

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.43.002

中圖分類號：R737.33 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

基金項(xiàng)目：江蘇省科技廳科技支撐計(jì)劃-社會(huì)發(fā)展項(xiàng)目(BE2012606)。

作者簡介：第一張珊(1988-)，女，學(xué)士，在讀研究生，主要研究方向?yàn)閷m頸癌前病變的診治。E-mail: 83237854@qq.com

作者簡介：通信洪穎(1960-)，女，學(xué)士，主任醫(yī)師，主要研究方向?yàn)閷m頸癌前病變的診治。E-mail: hongyingwjm@sina.com

收稿日期：(2015-06-30)

HPV genotyping detection of HPV positive women with negative cervical cytology

ZHANGShan,HONGYing,MALi,LANMing

(NanjingDrumTowerHospital,theAffiliatedHospitalofNanjingUniversity

MedicalSchool,Nanjing21008,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the clinical significance of HPV genotyping detection in patients with negative cervical cytology and positive human papilloma virus (HPV). MethodsA total of 200 women with negative cervical cytology and positive HPV received the HPV genotyping detection and were referred to colposcopy and histopathological examination. The correlation between different HPV subtype infection and cervical intraepithelial neoplasia(CIN Ⅱ)+ was analyzed. The women whose pathological diagnosis were CIN Ⅰ and cervicitis were followed up for one year by the method of TCT and HPV genotyping detection. ResultsOf 200 women, 37 patients were CIN Ⅱ+ (18.6%). The risk of patients with HPV16 infection to develop CIN Ⅱ+ was 2.608 times higher than that of patients without HPV16 infection (OR=2.608， P<0.05). Of 151 patients with CIN Ⅰ and cervicitis who finished the follow-up, the prevalence of cervical intraepithelial neoplasia in patient with homotype HPV infection was higher than that in patients with heterotype HPV infection (P<0.01). And the risk of higher pathological progression in patients with homotype infection was 14.89 times higher than that in patients with heterotype HPV infection. ConclusionsHPV genotyping detection has important clinical significance for cervical cytology negative and HPV positive women. It is recommend that cervical cytology negative and HPV16 positive women should be referred to colposcopy immediately. HPV genotyping detection can be used for the follow-up of cervical cytology negative and HPV positive women, and patients with positive homotype HPV infection should be referred to colposcopy, especially those with HPV16 infection.

Key words: human papilloma virus; cervical cytology testing; second-generation hybrid capture human papilloma virus deoxyribonucleic acid examination; cervical intraepithelial neoplasia; cervical carcinoma

近幾十年來，關(guān)于宮頸癌的篩查指南在不斷完善和更新。2005年WHO推薦對30歲以上婦女行宮頸細(xì)胞學(xué)和人乳頭瘤病毒(HPV)聯(lián)合檢測的篩查方法，提高了宮頸癌前病變的診斷率，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)了大量的宮頸細(xì)胞學(xué)檢查陰性而第二代雜交捕獲技術(shù)人乳頭瘤病毒脫氧核糖核酸(HC2-HPV-DNA)陽性的婦女。宮頸新柏氏液基細(xì)胞學(xué)檢查(TCT)取代傳統(tǒng)的宮頸巴氏涂片檢查，提高了宮頸上皮內(nèi)瘤變的診斷率，但仍然有一定的假陰性率，而且HPV檢測的敏感度高而特異度相對比較低，這都成為了近些年關(guān)注的焦點(diǎn)。2006年美國陰道鏡及宮頸病理學(xué)會(huì)(ASCCP)指南推薦對宮頸細(xì)胞學(xué)正常、HC2-HPV-DNA 陽性婦女行HPV分型檢測，如為 HPV16、18型感染立即轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查，對其余高危型HPV感染者于12個(gè)月后隨訪。2012年ASCCP指南再次指出，對感染HPV16、18型的宮頸細(xì)胞學(xué)陰性患者，應(yīng)立即轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查，其余型別定期隨訪[1]。本研究就宮頸TCT聯(lián)合HC2-HPV-DNA檢查出現(xiàn)TCT陰性而HPV陽性婦女的HPV分型檢測的臨床意義進(jìn)行了探討。

1資料與方法

1.1臨床資料2013年1月～2014年12月在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院接受宮頸癌篩查并出現(xiàn)TCT陰性、高危型HPV陽性的婦女200例，年齡22～71歲。納入對象均有性生活史，無宮頸癌病史，無宮頸錐切手術(shù)史及全子宮切除史。

1.2方法納入對象接受TCT聯(lián)合HC2-HPV-DNA檢測，出現(xiàn)TCT陰性及HPV陽性者接受HPV分型檢測。HPV分型檢測陽性者接受陰道鏡檢查，對鏡下可疑病灶取病理活組織檢查，病理結(jié)果為宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變(CIN)Ⅱ+的患者接受宮頸錐切術(shù)治療，CINⅠ及宮頸炎癥患者在受檢1 a后召回隨訪。隨訪方法為TCT及HPV分型檢測，HPV分型結(jié)果有至少1個(gè)型別與初診檢測結(jié)果相同者定義為同型感染，無檢測結(jié)果與初診檢測結(jié)果相同者定義為非同型感染，HPV分型陰性的患者定義為感染清除，同型感染患者及非同型感染患者行陰道鏡下宮頸活檢組織病理檢查。

1.2.1宮頸細(xì)胞學(xué)檢查采用TCT，診斷標(biāo)準(zhǔn)為2001國際病理學(xué)會(huì)修訂的TBS系統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)，TCT陰性即未見CIN(NILM)，TCT異常包括宮頸非典型鱗狀上皮細(xì)胞(ASCUS)、宮頸低度上皮內(nèi)瘤變(LSIL)、宮頸高度上皮內(nèi)瘤變(HSIL)。

1.2.2HPV分型檢測采用HPV核酸擴(kuò)增快速分型檢測系統(tǒng)，檢測21種HPV，其中包括15種高危型(HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68)和6種低危型(HPV6、11、42、43、44及CP8304)。

1.2.3陰道鏡檢查及病理組織檢查于陰道鏡下先后以冰醋酸溶液和盧戈碘液涂抹宮頸，在可疑病灶處多點(diǎn)活檢，在陰道鏡下宮頸鱗柱交接不完全可見的情況下均行宮頸管搔刮術(shù)。所取標(biāo)本進(jìn)行組織病理學(xué)檢查，按病理級別由低到高依次診斷為宮頸炎癥、LSIL(CIN Ⅰ)、HSIL(CIN Ⅱ+，包括CIN Ⅱ～Ⅲ)。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析用Logistic回歸分析法(以O(shè)R值作為評價(jià)指標(biāo))。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 HPV分型及宮頸組織病理檢查結(jié)果 200例受檢者中，檢出HPV16型86例、HPV58型41例、HPV52型40例、HPV18型23例、HPV33型22例、HPV31型18例(多重感染重復(fù)計(jì)算)，其中各型HPV多重感染61例、單一型感染139例?；顧z病理結(jié)果為宮頸炎癥113例、CIN Ⅰ 50例、CINⅡ+37例，無宮頸癌病例檢出。37例CINⅡ+患者中，HPV16型感染23例、HPV58型感染7例、HPV52型感染5例、HPV33型感染4例、HPV31型感染3例，無HPV18型感染者，患者均接受宮頸錐切術(shù)治療。術(shù)后病理檢查結(jié)果為CINⅠ及宮頸炎癥患者151例接受隨訪。

2.2HPV感染型別與組織病理結(jié)果的相關(guān)性HPV16型感染共86例，其中CINⅡ+患者有23例(26.7%)、CINⅠ患者17例(19.8%)、宮頸炎癥患者46例(53.45%)，HPV16型感染與非HPV16型感染患者CINⅡ+的患病率相比，P<0.01。HPV16型別感染發(fā)生CINⅡ+的風(fēng)險(xiǎn)是非HPV16型別感染的2.608倍(OR值為2.608，P<0.05；矯正年齡后患病風(fēng)險(xiǎn)稍有降低，OR值為2.487，P<0.05)。HPV58、52、33、31型別感染不增加CINⅡ+的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)(OR值分別為0.885、0.571、0.976、0.871，矯正年齡后OR值分別為0.949、0.581、1.017、0.922，P均>0.05)。

2.3隨訪結(jié)果163例CINⅠ及宮頸炎癥患者中有151例完成隨訪，失訪12例(均為宮頸炎癥患者)，HPV感染清除者42例(27.8%，42/151)。HPV同型感染者87例(57.6%，87/151)，非同型感染者22例(14.6%，22/151)；同型感染與非同型感染者中檢出CIN Ⅱ+分別為11例、0例，兩者相比，P<0.01；同型感染與非同型感染者發(fā)生病理高級別進(jìn)展的分別為27例、2例，同型感染發(fā)生病理高級別進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)是非同型感染的14.89倍(OR值為14.89)。TCT異常者在同型感染患者中占21.3 %(21/87)，在非同型感染患者中占9.1%(2/22)；TCT異常者在同型感染和非同型感染患者中發(fā)生病理級別進(jìn)展者分別為21例、2例，兩者相比，P<0.05。各型HPV的持續(xù)感染率由高至低以此為HPV16型63.1%(36/57)、HPV33型52.9%(9/17)、HPV52型50.0%(15/30)、HPV58型41.9%(13/31)、HPV31型35.7%(5/14)；發(fā)生病理級別進(jìn)展者(多重感染重復(fù)計(jì)算)依次為HPV16型41.6%(15/36)、HPV58型30.7%(4/13)、HPV52型26.6%(4/15)、HPV33型11.1%(1/9)、HPV31型0(0/5)。

3討論

采用高危型HPV檢測聯(lián)合宮頸細(xì)胞學(xué)檢查的方法對30歲以上婦女進(jìn)行宮頸癌篩查，大大提高了宮頸高度上皮內(nèi)瘤變的診斷率。TCT的優(yōu)點(diǎn)是取樣無創(chuàng)、標(biāo)本滿意度高、易檢測出異常細(xì)胞，但由于宮頸炎癥、接觸性出血、病灶的特殊性及操作人員主觀性等仍有一定的假陰性率[2～4]。本研究中細(xì)胞學(xué)陰性婦女共檢測出CINⅡ+37例(18.6%)，說明TCT的確存在一定的漏診率。但是，由于人群中HPV一過性感染率高，TCT陰性高危型HPV陽性的婦女若直接轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查會(huì)造成大量的人力資源浪費(fèi)。所以對TCT陰性高危型HPV陽性的婦女進(jìn)行有效的臨床管理是必要的。

高危型HPV的持續(xù)性感染是宮頸癌發(fā)生發(fā)展的重要因素，但不同型別的高危型HPV的致癌性是不同的，HPV16、18型與90%以上的宮頸癌有關(guān)[5]。另外，HPV感染型別有著地區(qū)和種族的差異性，南京區(qū)主要為HPV 16、58、52型[6]。本研究結(jié)果顯示，主要的HPV感染型別為HPV16、58、52、18、33、31型，符合地區(qū)HPV流行特征。本研究中細(xì)胞學(xué)陰性HPV16型感染者中檢出CINⅡ+23例(26.7%)，與不伴HPV16型感染患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且HPV16型感染患宮頸高度上皮內(nèi)瘤變的風(fēng)險(xiǎn)是其他型別感染的2.608倍，這與文獻(xiàn)[7]報(bào)道結(jié)果相近。在本研究中，HPV58、52、33、31型感染者中檢出CIN Ⅱ+者分別為7、5、4、3例。有研究者[8]分析指出，細(xì)胞學(xué)結(jié)果正常而病理結(jié)果為高度上皮內(nèi)瘤變的患者大部分存在不同程度的臨床癥狀如接觸性出血、白帶量多、陰道不規(guī)則流血及宮頸中到重度糜爛等。所以，為了降低CIN Ⅱ+的漏診率，建議除了對HPV16感染者及時(shí)轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查外，也可對常見的HPV58、52、33、31型感染者轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查。

有研究[9]發(fā)現(xiàn)，同一型別的HPV反復(fù)感染發(fā)生CIN Ⅱ+的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于不同型別的高危型HPV反復(fù)感染。本研究發(fā)現(xiàn)，同型HPV感染者發(fā)生CINⅡ+的風(fēng)險(xiǎn)及病理高級別進(jìn)展率均顯著高于非同型HPV感染者，同型感染者病理高級別進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)是非同型感染者的14.98倍；HPV16型是發(fā)生持續(xù)感染率及病理級別進(jìn)展率最高的型別，其次為HPV58及52型。我們前期對CINⅠ的隨訪研究結(jié)果顯示，導(dǎo)致CINⅠ發(fā)生病理進(jìn)展的主要型別為HPV16、18型[10]。因此，HPV分型檢測用于細(xì)胞學(xué)陰性HPV陽性婦女的隨訪，可以判斷是同一型別的HPV持續(xù)性感染還是其他亞型的HPV新型感染，是致癌性較強(qiáng)的HPV16型等還是其余的高危型HPV感染；對HPV16型感染患者應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查，在對無CIN Ⅱ+患者隨訪過程中出現(xiàn)同一型別HPV持續(xù)感染時(shí)應(yīng)警惕CIN Ⅱ+的發(fā)生，尤其HPV16型感染者，建議及時(shí)轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查。

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