范蓉，李海濤(航空總醫(yī)院，北京000;首都醫(yī)科大學(xué)燕京醫(yī)學(xué)院)

43例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠治療體會

范蓉1，李海濤2
(1航空總醫(yī)院，北京100012;2首都醫(yī)科大學(xué)燕京醫(yī)學(xué)院)

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(CSP)指妊娠囊或胚囊種植在剖宮產(chǎn)瘢痕部位，屬于少見的異位妊娠，近年來隨著剖宮產(chǎn)率上升，CSP患者逐年增多，CSP早期臨床癥狀隱蔽，常被誤診為正常妊娠，若處理方式不當(dāng)，可能造成難以控制的大出血，甚至子宮破裂，危及患者生命［1，2］。2008年1月1日～2013年12月31日，我們共收治43例CSP患者，治療效果滿意?，F(xiàn)回顧分析其治療方法與結(jié)局，總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)。

臨床資料: 43例CSP患者，均符合1997年Godin等［3］提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)。20例因停經(jīng)就診，15例因不同程度的陰道流血就診，6例因人流術(shù)或藥流后陰道流血復(fù)查盆腔彩超仍有病灶就診，2例院外刮宮后陰道大量出血就診。年齡22～44歲，孕次2 ～7次(含本次)，平均3.2次，有3次剖宮產(chǎn)史1例，2次剖宮產(chǎn)史10例，1次剖宮產(chǎn)史32例。本次妊娠距上次剖宮產(chǎn)(70.72±55.6)個月，停經(jīng)時間(62.38±22.78)天。入院時血β-HCG(21 125.4± 2 247.2) mIU/mL，B超檢測病灶平均直徑(4.01± 1.54) cm。按照Vial等［4］分型標(biāo)準(zhǔn)分為內(nèi)生型26例、外生型13例和不典型類型4例。

治療方法及結(jié)果: 19例先給予甲氨蝶呤及米非司酮治療，當(dāng)血清β-HCG低于1 000 mIU/mL時，在超聲引導(dǎo)下給予清宮術(shù)，出血量(204±26) mL，手術(shù)時間(56.5±16.4) min; 14例先給予甲氣及米非司酮藥物治療，然后行宮腔鏡電切術(shù)，出血量(50±9) mL，手術(shù)時間(25.5±8.6) min; 3例先給予甲氣及米非司酮藥物治療，然后行腹腔鏡手術(shù)，出血量均為150mL，手術(shù)時間(60±5) min; 2例行子宮動脈栓塞止血+宮腔鏡電切，出血量均為8 mL，手術(shù)時間均為15 min; 3例行子宮動脈栓塞止血+腹腔鏡手術(shù)，出血量均為50 mL，手術(shù)時間均為40 min; 2例行經(jīng)腹子宮切除術(shù)，出血量均為300 mL，手術(shù)時間均為75 min。

討論: CSP發(fā)病機(jī)制并不十分清楚。目前普遍認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后的瘢痕處子宮壁薄、內(nèi)膜面呈深淺不等的凹陷，平滑肌組織減少、血管增生，再次妊娠的早期，無種植能力的孕卵落入凹陷部位，在血管豐富的瘢痕處著床生長［5］。目前CSP的治療尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)根據(jù)孕齡、子宮肌層缺損程度、有無保留生育功能意愿、患者臨床表現(xiàn)等多方面情況選擇個體化的治療方案，及時終止妊娠。

出血量少的CSP患者，通常應(yīng)用非侵入性的藥物保守治療，避免手術(shù)操作引起的子宮再次損傷，常用藥物有甲氨蝶呤、米非司酮等。甲氨蝶呤可按50 mg/m2或1 mg/kg全身用藥。妊娠組織血運(yùn)較差時，可直接用MTX(1 mg/kg)囊內(nèi)注射。米非司酮雖可誘導(dǎo)和促進(jìn)絨毛凋亡，促使妊娠絨毛組織及蛻膜變性，通常為術(shù)前給藥(米非司酮25 mg，2次/d，共3 d)［6］。與手術(shù)治療相比，藥物治療需要的時間較長，治療過程中有陰道出血增多，甚至大出血以及包塊內(nèi)出血導(dǎo)致子宮破裂。

內(nèi)生型CSP孕囊及滋養(yǎng)細(xì)胞組織位于宮腔外，刮匙不能直接觸及孕囊，而且刮宮很容易導(dǎo)致子宮破裂及大出血，CSP治療不得采用盲式刮宮術(shù)。超聲檢查不僅能早期診斷CSP，而且在清宮術(shù)中能準(zhǔn)確的顯示妊娠囊或包塊的位置、大小，瘢痕處肌層的厚度及其連續(xù)性，準(zhǔn)確引導(dǎo)手術(shù)器械在宮腔內(nèi)操作的深度及方向，指導(dǎo)術(shù)者迅速鉗夾或吸出妊娠囊，避免反復(fù)刮取損傷癒痕或造成子宮穿孔甚至累及周圍臟器等嚴(yán)重后果，及時發(fā)現(xiàn)、處理活動性出血或血腫。本研究19例患者，停經(jīng)時間≤7周，病灶距離子宮漿膜層＞3.5 mm，血HCG＜1 000 IU/L，超聲診斷為內(nèi)生型，瘢痕處血流信號減弱或消失后再清宮，結(jié)合藥物治療，在超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)，術(shù)中應(yīng)用縮宮素，據(jù)陰道出血量給予Foley尿管球囊壓迫宮腔止血，均順利成功清出多少不等的絨毛組織，術(shù)中術(shù)后陰道出血少，無子宮穿孔的發(fā)生。

對于陰道出血多，病情兇險(xiǎn)，病理為內(nèi)生型采用宮腔鏡手術(shù)，宮腔鏡手術(shù)能夠準(zhǔn)確地看到妊娠組織所在的部位，能更好地觀察瘢痕處妊娠囊形態(tài)及血供情況，在直視狀態(tài)下確切清除妊娠物，電凝創(chuàng)面有效止血，減少了盲目刮宮引起的大出血，避免了對宮腔其他部位和內(nèi)膜的損傷，減少了宮腔粘連的可能，保留了生育功能。腔鏡手術(shù)處理存在局部子宮熱損傷的風(fēng)險(xiǎn)，但隨著等離子雙極宮腔鏡的普及以及常規(guī)采用超聲監(jiān)測，可有效地防止此類風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，宮腔鏡手術(shù)患者術(shù)中出血明顯少于清宮術(shù)患者，住院時間亦顯著縮短。

Fylsta等［7］認(rèn)為腹腔鏡可用于終止妊娠、切除局部病灶修補(bǔ)瘢痕缺陷。當(dāng)確診為外生型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，腹腔鏡切除修補(bǔ)術(shù)，移除病灶、切除瘢痕處微小腔隙，修復(fù)子宮瘢痕，減少再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，同時血HCG下降較快。本研究共有16例CSP患者行腹腔鏡手術(shù)，其中一例腹腔鏡檢查見子宮呈葫蘆狀，前壁下段凸起直徑約4 cm包塊，與膀胱關(guān)系非常密切，腹腔鏡下膀胱修補(bǔ)，留置尿管7 d，順利出院。

采用藥物治療或保守性手術(shù)治療CSP均有因發(fā)生子宮破裂、難以控制的大出血等意外情況而轉(zhuǎn)為子宮切除術(shù)的報(bào)道。目前針對CSP有多種保留生育功能的治療措施，但都不能完全避免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的可能。因此，采用何種保留子宮的治療方案均應(yīng)做好子宮切除的準(zhǔn)備。對于沒有生育要求、局部病灶切除困難、藥物治療無效、難以控制陰道出血的患者，可考慮行子宮切除。

隨著介入治療的發(fā)展，子宮動脈栓塞術(shù)在本病的治療中發(fā)揮著越來越重要的作用，其優(yōu)勢在于迅速阻斷血流，加速滋養(yǎng)葉細(xì)胞活性喪失，減少大出血的發(fā)生，避免子宮切除。尤其對于陰道大出血的CSP患者，經(jīng)子宮動脈栓塞后，再根據(jù)超聲病理分型采取清宮、宮腔鏡或腹腔鏡治療，可達(dá)到滿意的治療效果。子宮動脈栓塞術(shù)的主要并發(fā)癥有子宮缺血壞死、術(shù)后發(fā)熱、腹痛、異位栓塞癥狀等。但有研究［8］發(fā)現(xiàn)UAE后引起的宮腔粘連子宮動脈栓塞術(shù)后預(yù)后差，妊娠困難。所以應(yīng)謹(jǐn)慎使用UAE，雖然子宮內(nèi)膜的損傷導(dǎo)致的子宮性閉經(jīng)對人體的損害相對較小，但對有生育要求的年輕患者來說嚴(yán)重影響生殖預(yù)后。本研究僅建議對陰道大出血患者行子宮動脈栓塞術(shù)，24～48 h后超聲引導(dǎo)備腹腔鏡情況下行清宮術(shù)或?qū)m腔鏡電切術(shù)。

總之，CSP屬罕見的異位妊娠類型，可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，近期并發(fā)癥有子宮破裂、陰道大出血，經(jīng)保守治療后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥是將來的生育問題和CSP的再發(fā)。本研究認(rèn)為CSP的治療需根據(jù)血HCG水平、超聲病理分型等，制定適合患者個體化的綜合選擇治療方案，采取經(jīng)濟(jì)有效、簡便安全的治療方法，以避免發(fā)生大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，并盡可能保留生育功能，保證患者生命健康。

參考文獻(xiàn):

［1］Larsen JV，Solomon MH.Pregnancy in a uterine scar sacculus: an unusual cause of postabortal hemorrhage［J］.S Afr Med J，1978，53(4) : 142-143.

［2］Fylstra DL.Ectopic pregnancy within a cesarean scar: a review ［J］.Obstet Gynecol Surv，2002，57(3) : 537-543.

［3］Godin PA，Bassil S，Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous caesarian section scar［J］.Fertil Steril，1997，67 (2) : 398-400.

［4］Vial Y，Petignat P，Hohlfeld P.Pregnancy in a cesarean scar［J］.Ultra Obstetrics Gynecol，2000，16(6) : 592-593.

［5］馮令達(dá)，顧靜珍，陸慧娟，等.剖宮產(chǎn)子宮疤痕病理與臨床的關(guān)系［J］.中國生育健康雜志，2007，18(2) : 144-146.

［6］Donne J，Godin PA，Basil S.Successful methotrexate of a viable pregnancy within a thin uterine scar Br［J］.J Obstet Gynaecol，1997，104(10) : 1216-1217.

［7］Fylstra DL，Pound-Chang T，Miller MG，et al.Ectopic pregnancy within a cesarean delivery scar: a case report［J］.Am J Obstet Gynecol，2002，187(2) : 302-324.

［8］宋冬梅，劉玉環(huán)，夏恩蘭.子宮動脈栓塞術(shù)后宮腔粘連的臨床分析［J］.山東醫(yī)藥，2012，52(12) : 26-28.

(收稿日期:2015-03-21)

通信作者:李海濤

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.22.043