醉酒相關性膀胱自發(fā)性破裂4例診治體會

醉酒相關性膀胱自發(fā)性破裂4例診治體會

潘漣春, 王庭鎮(zhèn), 李迎東, 陳祥鵬, 袁樹森

(廣東省潮州市中心醫(yī)院 泌尿外科, 廣東 潮州, 521011)

關鍵詞:膀胱; 自發(fā)性破裂; 醉酒; 急性腹膜炎體征; 腹水征

膀胱自發(fā)性破裂是指在沒有創(chuàng)傷及已知膀胱壁疾患的情況下發(fā)生的膀胱破裂。是泌尿外科罕見的臨床急癥之一。在誘發(fā)膀胱自發(fā)性破裂的危險因素中，醉酒被認為是最常見的因素。由于膀胱自發(fā)性破裂早期癥狀體征不典型，極易引起誤診，一旦出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，病死率很高。作者回顧性分析本院2002年5月—2012年5月收治的4例醉酒相關性膀胱自發(fā)性破裂患者的臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組病例共4例，均為男性。年齡30～37歲，平均年齡33.3歲。發(fā)病前均有大量飲酒史。飲酒后均出現(xiàn)沉醉，持續(xù)2～4 h。醉酒期間未遭受撞擊或其他意外受傷。臨床癥狀出現(xiàn)時間3 ～24 h，中位時間12 h。臨床表現(xiàn)為下腹疼痛4例、腹脹2例、排尿困難2例、血尿2例。伴惡心嘔吐3例；到診時低血壓休克2例(<90/60 mmHg)。查體示腹脹3例；腹肌緊張、下腹部壓痛反跳痛4例；移動性濁音陽性3例；入院后行右下腹腹穿3例：抽出血性腹水2例，淺黃色腹液1例。

1.2主要輔助檢查

急查血常規(guī)：白細胞升高4例：(21.1～27.5)×109/L; Gran比例升高4例: 82.6%～91.1%。尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)血尿4例: BLD +～3+。入院當天或次日生化指標：氮質(zhì)血癥(Cr: 134.8～284 μmol/L) 4例，且均呈一過性升高。低鈉血癥(132.5～134.8 mmol/L)4例，低氯血癥(94～95 mmol/L) 2例；酸中毒3例(15.3～18.7 mmol/L)。其中2例行腹平片檢查，1例提示腸脹氣，多個液氣平面，擬腸梗阻；另1例未見異常。4例患者中2例行心電圖(EKG)檢查均發(fā)現(xiàn)異常：Ⅱ、Ⅲ、avR、avF導聯(lián)T波倒置；V4～6導聯(lián)ST段低平。所有患者手術(shù)探查前均行腹部CT檢查，3例行全腹CT檢查，發(fā)現(xiàn)肝周、脾周及雙側(cè)結(jié)腸旁溝液性密度影，CT值26～33 HU; 膀胱內(nèi)充滿高密度影，CT值53～70 HU; 膀胱直腸窩內(nèi)高密度影，提示膀胱破裂積血可能。另1例僅行上腹CT檢查，結(jié)果提示少量腹水，未排慢性胰腺炎。此患者予膀胱造影，透視下見碘對比劑經(jīng)膀胱裂口沿右結(jié)腸旁溝向肝下緣聚集，“膀胱破裂”診斷由此確立。

2治療

所有患者均行急診剖腹探查，膀胱破裂修補術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膀胱壁已破裂，裂口長度2～5 cm，平均3.5 cm。膀胱壁變薄，創(chuàng)緣不規(guī)整。4例裂口均位于膀胱頂壁，為腹膜內(nèi)型。腹腔內(nèi)積聚大量血液血塊及尿性液體100～3 000 mL。

處理：清除腹腔內(nèi)積血及尿液；潛行分離膀胱裂口處腹膜；2-0愛惜康線連續(xù)全層縫合修補裂口(1例間斷全層縫合裂口)，1號絲線間斷褥式縫合加固；2例行膀胱造瘺；2例僅留置尿管。均常規(guī)留置盆腔引流管。2例膀胱裂口邊緣組織的病理結(jié)果提示：少許平滑肌及疏松結(jié)締組織，其中可見大量混合性炎細胞及紅細胞浸潤；黏膜慢性炎性并出血。其他2例未送檢病理。術(shù)后1例患者出現(xiàn)切口感染，余3例未發(fā)生明顯并發(fā)癥。4例患者住院時間8～21 d，平均12 d，均痊愈出院。

所有患者均門診隨訪8～12月，平均11月，結(jié)果顯示術(shù)后排尿順暢，無下腹疼痛、尿頻、尿急、尿痛等不適。

3討論

膀胱自發(fā)性破裂是膀胱破裂中的一種特殊類型，是非常罕見的泌尿外科急診之一。據(jù)國外文獻[1]報道，膀胱自發(fā)性破裂的發(fā)生率在住院患者中約為12.6萬分之一，在急診患者中約為4.9萬分之一。膀胱自發(fā)性破裂的定義是在沒有創(chuàng)傷情況下發(fā)生的膀胱破裂。Bastable[2]于1959年曾將“膀胱自發(fā)性破裂”描述為所有非外傷情況下膀胱向腹腔或盆腔蜂窩組織的突然破裂，但需排除膀胱陰道瘺、膀胱直腸瘺、經(jīng)恥骨上疤痕瘺；膀胱鏡檢、膀胱內(nèi)熱療、膀胱碎石術(shù)等探查手術(shù)之后的破裂；導入異物之后或?qū)胧≈蟮钠屏?；分娩過程中陰道子宮撕裂傷。1991年Marshall[3]提出，醉酒相關性膀胱自發(fā)性破裂其實是一組具有獨特臨床特征的疾病，建議將其與膀胱自發(fā)性破裂其他病因區(qū)別開來。薈萃既往研究[4-5]40例個案報道發(fā)現(xiàn)，在既無外傷史又無膀胱器質(zhì)性病變的21例患者中，存在醉酒狀態(tài)者有3例。

作者推測酒精誘發(fā)膀胱破裂可能與以下機制有關: ① 過度酒精攝入造成患者意識深度抑制，膀胱充盈感遲鈍，排尿反射消失; ② 不斷增加的尿液潴留，引起膀胱過度膨脹，直至超過膀胱所能承受的極限; ③ 通過腎臟過濾的酒精本身也有具有利尿作用，進一步加重膀胱的負擔; ④ 酒精本身或直接傷害膀胱壁黏膜上皮，損害其完整性，削弱其屏障作用。

以破裂部位與腹膜關系區(qū)分膀胱自發(fā)性破裂，可分腹膜內(nèi)型、腹膜外型及混合型。文獻報道膀胱自發(fā)性破裂多為腹膜內(nèi)型。較之腹膜外型，腹膜內(nèi)型相對并發(fā)癥更多，死亡率更高。1959年，Bastable[3]總結(jié)過去25年72例膀胱自發(fā)性破裂的患者后發(fā)現(xiàn)，66例為腹膜內(nèi)型，7例腹膜外型，1例混合型。在本組4例臨床病例均為腹膜內(nèi)型。

膀胱破裂位置具有一定的傾向性[4-7], 即醉酒者發(fā)生破裂的位置多于膀胱頂壁；產(chǎn)后婦女膀胱破裂發(fā)生位置多位于前壁；接受盆腔腫瘤放療后的患者，膀胱破裂多發(fā)生于后壁。本組4例醉酒相關性膀胱破裂的患者，破裂部位均發(fā)生于頂壁，符合其發(fā)生部位的特點及規(guī)律。膀胱破裂好發(fā)于頂壁的原因，作者推測在膀胱容量增大早期，整個膀胱呈球形擴張，此時雖然膀胱壁變薄，但由于膀胱各壁所承受的壓力分散均勻，膀胱并不容易破裂；隨著尿量的持續(xù)增加，固定的小骨盆和堅韌的盆底組織所形成的有限空間已無法容納過度充盈的膀胱，膀胱唯有向頂壁即突破，此時頂壁須承受來自上下左右及底部等方向靜水壓而壓力倍增；一旦超越其承受極限，頂壁的破裂則在所難免。

膀胱自發(fā)性破裂早期癥狀缺乏特異性，很容易誤診為其他外科急腹癥。醉酒相關性膀胱自發(fā)性破裂除常見臨床表現(xiàn)外，?？砂l(fā)現(xiàn)其他特殊臨床表現(xiàn): ① 假性腎功能不全與反向腹膜自我透析。到診時患者出現(xiàn)合并急性腎功能不全、氮質(zhì)血癥，經(jīng)過及時有效引流尿液后，腎功能迅速回復正常。這一現(xiàn)象的原因，與其說是低血壓休克引起，不如說是因為腹膜的反向自我透析。具體說來，當膀胱破裂后，尿性腹水積聚于腹腔，由于腹膜具有透析作用，尿液中的含氮代謝產(chǎn)物可以通過腹膜經(jīng)腹腔重新吸收入血，從而引起尿素氮、肌酐升高，低鈉血癥、高鉀血癥等改變。由于這種氮質(zhì)血癥是暫時而非真正意義上的腎功能出現(xiàn)異常，故謂之為“假性腎功能不全”; ② EKG中心肌缺血的假象。許多學者[5]也常可發(fā)現(xiàn)膀胱自發(fā)性破裂患者有另一種現(xiàn)象，即心電圖的EKG波形常呈現(xiàn)寬QRS波及ST段升高改變。臨床上常診斷為心肌缺血。在本組患者行術(shù)前EKG檢查，發(fā)現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ、avR、 avF導聯(lián)T波倒置; V4～6導聯(lián)ST段低平。Hilarg推測心電圖的EKG波形及ST段改變，可能與膀胱破裂后腹膜內(nèi)出現(xiàn)高血鉀負荷有關。

為提高對醉酒后膀胱自發(fā)性破裂診斷水平，除了對所有不典型的外科急腹癥始終保持高度警惕外，作者還認為應該注意: ① 重視腹腔穿刺術(shù)在膀胱自發(fā)性破裂中的診斷價值。對于急性腹膜炎體征患者，應常規(guī)診斷性穿刺。若腹穿抽出血性或尿性腹液，即有手術(shù)探查指征。穿刺液還可行腹水肌酐測定，如果腹水肌酐/血漿肌酐超過1.0，則高度提示腹腔內(nèi)型的膀胱破裂可能[6]; ② 血尿作為膀胱自發(fā)破裂早期診斷的指標是否可靠。在膀胱破裂早期，血尿并不是敏感的指標。Sezhian N[7]認為，尿中查出RBC可能需在膀胱破裂24 h之后，而此時癥狀已經(jīng)相當嚴重，病死率顯著升高。而本組4例患者3～24 h臨床癥狀出現(xiàn)，尿常規(guī)均提示不同程度血尿BLD +～3+，陽性率100%; 故尿常規(guī)檢查尿液中有無RBC仍為早期診斷的重要參考之一; ③ 逆行膀胱造影、腹部CT均可作為確診的依據(jù)。本組有1例通過腹部CT無法確診，最后通過膀胱逆行造影明確診斷，但膀胱逆行造影對于證實膀胱存在破裂漏口具有更直接的診斷價值。在診斷膀胱破裂方面，CT膀胱造影與逆行膀胱造影具有相同的診斷價值[8], 但作者仍更傾向于首先選擇腹部CT檢查，因其快速、無創(chuàng)；且通過測定CT值，更易發(fā)現(xiàn)尿液血液的漏出。

關于保守及外科手術(shù)方案的選擇取舍，關鍵在于判斷膀胱破裂的類型。Parker認為如果膀胱自發(fā)性破裂屬腹膜外型，則保守治療成功率較高，而如果屬于腹膜內(nèi)型，則更傾向于急診外科手術(shù)治療。一旦確立腹膜內(nèi)型診斷，應盡早實施膀胱破裂修補術(shù)。對于保守治療，須嚴格掌握指征，僅限于腹膜外型且膀胱破裂裂口比較小的患者。保守治療需盡早使用廣譜抗生素預防腹腔感染，同時留置導尿管并確保膀胱低壓，必要時膀胱造瘺。

參考文獻

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收稿日期:2014-11-08

中圖分類號:R 694

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)03-140-03

DOI:10.7619/jcmp.201503048