錢百靈

（江蘇省連云港市贛榆區(qū)中醫(yī)院，江蘇 連云港 222100）

靜脈化療是治療腫瘤的一種重要手段，但若在輸注過程中發(fā)生藥物滲漏且處理不當(dāng)，輕者可引起局部紅、腫、熱、痛和炎性反應(yīng)，重者可導(dǎo)致局部組織紫斑、潰瘍、壞死，甚至造成功能障礙[1]。2010年3月至2015年3月，我們對化療藥物外滲34例進(jìn)行護(hù)理干預(yù)取得滿意療效，現(xiàn)將發(fā)生原因及護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

34例，男15例，女19例；年齡26～71歲，平均（53.11±4.57）歲；肺癌9例，乳腺癌8例，肝癌6例，結(jié)直腸癌6例，子宮癌5例；植物堿類外滲15例，環(huán)磷酰胺外滲14例，絲裂霉素外滲3例，氮芥外滲2例；前臂20例，手背11例，足背3例；均有紅腫，水泡22例，潰瘍10例，靜脈炎4例，組織壞死1例；藥物毒性引起6例，血管因素引起4例，活動不當(dāng)引起18例，治療不配合引起1例，操作不當(dāng)引起5例。34例經(jīng)及時有效的護(hù)理干預(yù)，均按期愈合。

2 原因分析

藥物因素?；熕幬锿鉂B與其pH值、滲透壓、濃度及對細(xì)胞代謝功能的影響等因素有關(guān)。藥物短時間內(nèi)快速進(jìn)入血管，對血管的刺激引起管壁化學(xué)性炎癥，導(dǎo)致血管通透性增加，組織炎性滲出，造成受損靜脈皮膚周圍形成水腫，其高滲性刺激導(dǎo)致局部組織毒性，造成內(nèi)皮損傷。臨床常用的3類化療藥物外滲會造成內(nèi)皮不同程度的損傷[2]為①發(fā)泡性化療藥物。滲漏后短時間內(nèi)即可發(fā)生紅、腫、熱、痛，甚至皮膚及組織壞死，也可導(dǎo)致永久性潰爛。主要有蓖環(huán)類（阿霉素、表阿霉素等）、植物堿類（長春新堿、長春地辛等）、抗生素類（絲裂霉素、柔紅霉素等）、氮芥、美登素等。②刺激性化療藥物?？梢鹱苽蜉p度炎癥和疼痛，導(dǎo)致皮下及組織壞死。如氮烯咪胺、足葉乙甙、鏈脲霉素等。③非刺激性藥物。對皮膚及組織無明顯發(fā)泡或刺激。如吉西他濱、環(huán)磷酰胺、鉑類環(huán)等，但也應(yīng)引起注意。

患者因素。①血管條件。腫瘤患者經(jīng)常采集血標(biāo)本或長期靜脈注射、反復(fù)大劑量化療，均可使血管壁變薄、血管脆性增加或彈性下降。血管栓塞、腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后、腫瘤壓迫、上腔靜脈壓迫征等引起上游血管阻力增加。如果外周靜脈化療可能會出現(xiàn)外滲。老年患者由于生理性退化，靜脈脆弱；部分小兒患者血管壁薄，通透性大，都增加了外滲的可能[3]。②其他因素?；颊卟缓献鞫┢蒲堋⒒顒佣冗^大而針頭滑脫、患者存在溝通障礙、血小板過少、靜脈注射部位彎曲等均可造成藥液外滲。

操作因素。操作性血管損傷是導(dǎo)致血管內(nèi)藥物外滲的直接原因[4]，因護(hù)理操作引起藥物外滲的情況有以下幾種：①護(hù)理人員穿刺技術(shù)的不熟練。靜脈穿刺時針尖刺破對側(cè)血管壁或針頭斜面未能完全進(jìn)入血管腔，藥液經(jīng)破口和針尖斜面漏到皮下組織。②靜脈選擇不當(dāng)。無計劃使用靜脈，在同一部位反復(fù)穿刺，或選用局部血管有病變的肢體，由于血管收縮，導(dǎo)致血管內(nèi)壁壓力增加，而發(fā)生外滲。③止血帶結(jié)扎過緊或時間過長，可能造成對血管的損傷。④用力推注化療藥物，拔針后按壓時間太短，藥液沿針眼外滲。

3 護(hù)理措施

緊急處理。一旦發(fā)現(xiàn)化療藥物外滲，或輸注部位疼痛，即使沒有外滲的征象，也應(yīng)立即停止輸液，根據(jù)需要原位保留針頭。用注射器在原部位盡可能吸出局部外滲的殘液，并保持一定的負(fù)壓再拔針[5]；抬高患肢，避免外滲部位受壓；評估并記錄外滲的穿刺部位、面積、外滲藥液的量、皮膚的顏色、溫度、疼痛的性質(zhì)。

局部封閉。盡早進(jìn)行局部封閉，以減輕炎癥擴(kuò)散、止痛，并增強(qiáng)組織對藥物的抵抗作用[6]。采用地塞米松5mg或氟美松5mg加利多卡因100mg進(jìn)行局部環(huán)形封閉，封閉面積應(yīng)大于藥液外滲面積。

使用解毒劑。使用解毒劑的目的是對抗藥物的損傷效應(yīng)，滅活滲漏藥物，加速藥物的吸收和排泄，因此應(yīng)及時判斷并記錄外滲液量和藥物濃度，根據(jù)化療藥物的種類，注射相應(yīng)的解毒劑。輸注長春新堿、長春花堿、足葉乙甙的解毒方法為8.4%碳酸氫鈉5mL或透明質(zhì)酸酶1～6mL每隔數(shù)小時在外滲部位皮下多處注射。輸注阿霉素的解毒方法為50～200mg氫化可的松琥珀酸鈉局部靜注。輸注氮芥的解毒方法10%硫代硫酸鈉4mL與無菌注射水6mL混合，外滲部位多處皮下注射，數(shù)小時重復(fù)[7]。解毒劑經(jīng)靜脈滴注給藥時用量要適當(dāng)，避免局部區(qū)域壓力過大。皮下局部注射解毒劑時，應(yīng)先撥去針頭。一般滲透藥物量不多，作用時間短，局部損傷小，經(jīng)緊急處理和使用解毒劑后癥狀可緩解。本組34例患者中，有7例患者經(jīng)上述處理后癥狀明顯緩解，緩解率為20.59%。

熱敷或冷敷。局部熱敷能促進(jìn)血管擴(kuò)張，加速化療藥物的吸收?？捎跐B漏部位熱敷24h，熱敷溫度以50℃～60℃度為宜，每間隔15min熱敷15min。熱敷適合與植物堿類藥物的外滲，如長春新堿、依托泊苷等。冷敷可有效地緩解強(qiáng)刺激性藥物對血管的損傷。可用冰袋間斷冷敷外滲處皮膚24～48h，冷敷溫度以4℃～6℃為宜，每間隔15min冷敷15min，冷敷適用于蒽環(huán)類藥物，如紫杉醇、氮芥、阿霉素等所致的皮損。應(yīng)時刻注意觀察熱敷或冷敷部位皮膚有無燙傷或凍傷。

藥物外敷。局部紅腫疼痛者，冷敷后用50%硫酸鎂或清熱解毒、消腫止痛中藥（如消炎散、如意黃金散）濕敷，敷藥時間保持在24h以上。

心理護(hù)理及指導(dǎo)功能鍛煉。要關(guān)心體貼患者，做好解釋工作，爭取患者的理解合作。滲漏發(fā)生后引起的疼痛往往使患者不敢活動患肢，應(yīng)指導(dǎo)、鼓勵患者進(jìn)行合理的屈肘、握拳等動作，避免出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵直或肌肉萎縮等嚴(yán)重后果[8]。

4 小 結(jié)

化療藥物外滲發(fā)生的原因主要有藥物因素、患者因素（血管條件、活動度、年齡、是否配合等）及操作因素，臨床采取緊急綜合護(hù)理措施可減輕藥物外滲對局部組織的損傷，但仍然有部分患者出現(xiàn)潰瘍或壞死。因此，臨床應(yīng)針對引起化療藥物外滲的原因采取相應(yīng)的預(yù)防措施，以避免化療藥物外滲的發(fā)生。

[1] 孫燕.腫瘤內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：102.

[2] 張雪燕，周樂山.化療藥物靜脈外滲的護(hù)理[J].中國老年學(xué)雜志，2014，34（6）：3502-3504.

[3] 郝彩霞.小兒化療藥物外滲的原因分析及護(hù)理[J].疾病監(jiān)測與控制雜志，2011，11（5）：770-771.

[4] 葉劍霞.化療藥物外滲的原因及護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志，2009，26（4B）：56-57.

[5] 趙友風(fēng).化療藥物外滲的防護(hù)[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17（1）：124-125.

[6] 陳長英，孫巧枝.腫瘤科護(hù)士應(yīng)掌握化療藥物外滲的防治知識[J].中華護(hù)理雜志，2010，45（4）：353-354.

[7] 王華慶.惡性腫瘤化療方案規(guī)范[M].沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2002.

[8] 許美仙.預(yù)防性護(hù)理干預(yù)對化療藥物外滲致靜脈炎的影響[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2009，8（6）：33-35.